ABCLOVE嗓音训练法改善功能性嗓音障碍49例回顾

唐燕 杨海霞 欧阳来祥

【摘 要】目的：观察应用ABCLOVE改善嗓音训练法治疗嗓音误用、滥用患者功能性发音障碍的临床效果。方法：回顾2007年-2009年美国南加州大学Keck医学中心语言治疗部门确诊为功能性发音障碍的患者49例。所有患者均采用ABCLOVE嗓音训练法进行嗓音康复训练，训练次数（9±5）次。治疗前均使用电子纤维喉镜排除器质性障碍。治疗前后应用嗓音障碍指数量表（VHI，voice handicap index） 进行主观嗓音障碍程度评估。使用KAYPENTAX计算机采集分析系统，获得以下指标客观评判嗓音障碍治疗效果：嗓音嘶哑指数（RAP%）、最长发声时间（MPT）、音域范围（Hz）等。患者均自愿参加并能自主配合治疗，且依从性好。结果：应用ABCLOVE嗓音训练法进行嗓音康复训练后，所有患者的嗓音障碍、嗓音嘶哑指数、最长发声时间及音域范围均有改善。①治疗后， VHI评分从35.67±20.11下降到18.84±19.58，较治疗前显著降低（P<0.01）；②嗓音分析结果提示，嗓音嘶哑指数（RAP%）从1.16±0.6%下降到0.64±0.3%，较治疗前显著下降（P<0.01），最长发声时间（MPT） 从13.19±6.22s延长至16.22±7.2s，较治疗前显著延长（P<0.05），音域范围（Hz） 从227.37±134.81增加至310±179.31Hz，较治疗前显著增加（p<0.01）。结论：ABCLOVE嗓音训练法作为一种简单、高效，经正确指导后，患者可独立在家完成锻炼的有针对性的治疗方法，可针对因嗓音误用、滥用造成的功能性发音障碍进行有效的个体化治疗，无论是从嗓音质量，还是嗓音功能，亦或发音时长，音域范围等各方面，都能显著从而改善患者功能发音、提高生活质量。

【关键词】嗓音误用；嗓音滥用；ABCLOVE嗓音训练法；言语治疗

【中图分类号】R767 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-0031-02

嗓音障碍主要表现为轻度至完全性声音嘶哑[1]。“功能性”嗓音障碍是指解剖或生理学结构完整的发音装置出现误用或滥用[2]，是长期不正确的发声方法或/和不良发声习惯导致的发声障碍（嗓音疾病）[3]。嗓音滥用、误用造成声带失去润滑、发声时喉肌功能过高、声带冲撞，可产生一系列病理变化致声带小结、声带息肉、声带息肉样变等 [4]。声音是人类信息交流的主要表现形式，音质的改变不仅对正常的交流产生了影响，还会产生一些消极的心理问题如焦虑、抑郁等[5]。ABCLOVE嗓音训练法是美国南加州大学Keck医学中心语言治疗部门欧阳来祥主任独创的综合治疗方法，在声带息肉等炎性病变和头颈部肿瘤伴发嗓音障碍患者的治疗中取得良好效果[6-7]。该训练法在常见的功能性嗓音障碍方面亦有良好疗效，但未有报道，故做此回顾性病例报告。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾2007年-2009年确诊为功能性发音障碍的患者49例，其中男19例，女30例；为评价患者治疗后嗓音功能优效于治疗前，根据统计学要求，取单侧α=0.05，β=0.20，及治疗前RAP%平均值为1.2%和治疗后平均值为1%，非劣效性界值δ=0.50，估算出每组例数应为41例。按照最大脱落率为20%估算，需再增加20%样本量，则入选病例数为49例。随机数字表由N Solution软件模拟产生。平均年龄（49±17）岁；治疗次数（9±5）次。使用电子纤维喉镜排除器质性障碍，且排除其他呼吸系统疾病、认知障碍、听力障碍及神经系统疾病。所有患者均采用ABCLOVE嗓音训练法进行嗓音康复训练，由欧阳来祥教授亲自指导，患者均自愿参加并能自主配合治疗，且依从性好。（见表1）

1.2 方法

1.2.1 主观评估

嗓音障碍指数（Voice Handicap Index，VHI）量表由Jacobson于1997年提出，主要由功能（functional，F）、生理（physical，P）和情感（emotional，E）3个部分组成，总体评价称为total（T）。某一方面分值越高，说明嗓音障碍对患者这一方面影响越大。总分越高说明患者对自己发音障碍主观评估越严重。是目前国际上应用最广的嗓音相关生活质量评估量表[8-9]。

1.2.2 客观评估

使用KAYPENTAX计算机采集分析系统，获得以下指标评判治疗效果。对患者治疗前后的嗓音情况进行比较：① 嗓音嘶哑指数（RAP%）：可反应嗓音嘶哑的程度，通过患者发“啊”音至少持续6s来进行分析。正常值应小于1.0%；② 最长发声时间（MPT）：通过让患者发“啊”音至力竭测得。发音时间越长，值越高说明发声时声门平均气流率越高，气流控制能力越好。③ 音域范围（PR）：发声所能达到的最低音至最高音的范围。音越低，使用的声带越厚、越宽、越长，声带张力越小；音越高，使用的声带越薄、越窄、越短，声带张力越大。

1.3 统计学处理

应用SPSS 22.0軟件进行统计学分析，计数资料采用相对数进行统计描述，采用x2检验进行分析；计量资料服从正态分布者以（ ）进行统计学描述。不符合正态分布的计量资料采用秩和检验。采用配对T检验来比较治疗前后的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

1.4 治疗方法

ABCLOVE嗓音训练法是以下七个环节的英文首字母缩写，包括：暖声运动（Activating）、呼吸运动（Breathing）、咨询与教育（Counseling）、喉部操作手法（Laryngeal manipulation）、口腔共鸣训练（Oral resonance）、声带功能训练（Vocal function exercises）、减少嗓音不利行为（Elimination of bad habits）。嗓音训练采用一对一面授形式进行，1次/周， 0.5 h/次，每天要求患者在家自行训练0.5h，治疗次数因患者保险涵盖或功能改善为参考。具体方法为：① 向患者介绍嗓音障碍的原理及影响因素，告知其训练的目的、好处及重要性，以增加其恢复的信心及在家锻炼的依从性；② 了解患者嗓音不良习惯，指导其避免或改善；③ 嘱患者开始训练前进行5min室内快走，以小幅度升高全身温度（若患者步行至治疗室，可以视作已做暖身运动），达到声带及喉部暖声效果；④ 腹式呼吸：鼻子吸气，同时鼓起腹部，用力快速收腹，同时高声有力地数“1”，重复动作，自1数到10；⑤ 喉部操作手法：用一手拇指及四指分别扶于甲状软骨两侧，左右高频率小幅度使其震动，同时发“啊”音；⑥ 以双手分别置于于嘴鼻被口罩覆盖区域，做口罩状，同时发“妈-妈”音，感觉声音在口腔前部震动；⑦ 发“吴”音，音调由低至高，再发“布”音，音调由高至低，10次/组。

2 结果

2.1 主观评估

VHI治疗后从35.67±20.11下降到18.84±19.58，p<0.01，有显著统计学差异。（见表2）

2.2 客观评估

治疗后，RAP%从1.16±0.6下降到0.64±0.3，p<0.01，有显著统计学差异。MPT从13.19±6.22s延长至16.22±7.2s，p<0.01，有显著统计学差异。PR从227.37±134.81增加至310±179.31Hz，p<0.01，有显著统计学差异。（见表3）

3 讨论

嗓音是一种复杂的多维现象，嗓音的评估必须是多参数的。[10、11] 本文使用客观评价指标RAP%、MPT、PR结合患者主观评价量表VHI可以分别从嗓音质量、功能、延展性及患者心理等多方面有效评估嗓音。

嗓音滥用、误用造成的声带间的冲撞，主要是硬起音引起的，声带冲撞主要损伤杓状软骨声带突，声带突在冲撞后易产生水肿，常表现在声带后1/3有两个圆形突起，表面色白，与声带息肉相似。声带间的冲撞也可造成声带游离缘的水肿，水肿的黏膜下常形成出血陛息肉。[4] ABCLOVE嗓音训练法要求患者在每次锻炼前完成声带暖声动作，可以比较好地避免此类硬起音所造成的声带间的冲撞对嗓音障碍造成的影响。

嗓音障碍疾病可以来自呼吸方法、发声位置及共鸣腔应用等方面的不正确，其发生和形成与患者的职业、性格及生物因素等有着密切的关系。[12] 欧阳教授的嗓音训练法要求患者调整、掌握呼吸的正确方式，可有效增加发声时声门平均气流率，加强气流控制能力。帮助寻找正确共鸣位置，使之从喉腔的后下方前移、上移至口腔与鼻腔，从而减少患者用力，并能使嗓音音质更清澈、优美。

Eberhard等认为喉部肌肉张力的增加（例如，声带滥用）对嗓音障碍有重要的影响作用。[13] ABCLOVE嗓音训练法中对喉部的操作手法正是针对此原因进行处理。通过小幅度高速震动喉部，可以有效改善喉部紧张，改善患者发声。

Mohseni等的研究表明当甲杓肌的肌层松弛时，声带的覆盖层和过渡层变硬。[14] 通过对声带操训练可以帮助甲杓肌等正确收缩，加强其收缩力度，改善其延展弹性，调节起运动效率，增加患者发声时的音域范围，纠正声带滥用、误用现象。

在Richard、Clark、Evelyne等學者的报道中均提到了不良行为习惯易造成患者嗓音滥用、误用。如：患者所处环境过于嘈杂，需要提高说话音量使他人听清；说话过程中过多清嗓；职业因素导致需要整天说话等。[15、16、17] 欧阳教授意识到改变不良发声习惯对改善患者嗓音障碍的重要性，结合多位专家经验及自身30余年临床工作经验，通过询证对的方法得出以下建议：①避免再嘈杂环境中大声说话；②减少说话过程中清嗓频率；③减少饮用奶制品、酒精类、咖啡因等刺激性饮料，多饮温水以增加声带湿润度；④避免烟草、药物的滥用对声带造成刺激；⑤减少寒冷对喉部的刺激；⑥避免连续说话时间过长；⑦保证充足睡眠等。

4 结论

ABCLOVE嗓音训练法是一套系统性、针对性、个体化的训练方法，可针对因嗓音误用、滥用造成的功能性发音障碍进行有效的个体化治疗，从而改善发音、提高生活质量。

参考文献

[1]Ramig L O， Verdolini K， et al. Treatment efficacy： voice disorders. Speech Lang Hear Res， 1998，41： S101-S116.

[2]Koufman J A， Blalock P D， et al. Classification and approach to patients with functional voice disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol， 1982， 91： 372-7.

[3]Vilkman E. Voice problems et work：a challenge for occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatr Lgop， 2000， 52：120.

[4]杜建群，杨宝琦，刘吉祥. 声带息肉和声带小结的诱因分析. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2007，15（3）：214-215.

[5]Dacosta V， Prada E， RobertS A， et al. Voice disorders in primary school teachers and barriers to care. J Voice， 2012， 26（1）：69-76.

[6]赵大庆，崔鹏程，王璐，等. ABCLOVE嗓音训练法治疗声带息肉的临床观察.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2017，23（5）：409-412，417.

[7]Ouyoung L M， Swanson M S， Villegas B C， et a1. ABCLOVE：Voice therapy outcomes for patients with head and neck cancer [J]. Head Neck， 2016， 38（Suppl l）：1810-1813.

[8]Jacobson B H， Johnson A， Grywalski C， et al. The voice handicap index （VHI）：development and validation. Am J Speech Lang Pathol，1997，6（8）：66-70.

[9]Deary I J， Wilson J A， Carding P N， et al. VoiSS： a patient-derived Voice Symptom Scale. J Psychosom Res， 2003， 54（5）：483-489.

[10]杨和钧，徐文. 嗓音医学进展，2004： 11（1）：40-42.

[11] Katsuhide I， Aliaa A K， Charles N F， et al. Correlation between vocal functions and glottal measurements in patients with unilateral vocal fold paralysis. Laryngoscope， 1997， 107（6）：782-791.

[12] Vilkman E. Voice problems at work：A challenge for occupational safety and health arrangement. Folia Phoniatr Lgop， 2000， 52（1/3）： 120.

[13]Seifert E， Kollbrunner J. An update in thinking about nonorganic voice disorders. Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132（10）：1128-1132.

[14]Mohseni R， Sandoughdar N. Survey of voice acoustic parameters in Iranian female teachers. J Voice， 2015， 30（4）：507.

[15]Saniga R D， Carlin M F. Selective attention in a vocal abuse population. J Commun Disord， 1985， 18（2）： 131-138.

[16] Rosen CA， Anderson D， MURRY T. Evaluating hoarseness： keeping your patient's voice healthy. Am Fam Physician，1998， 57（11）： 2775-2782.

[17]Van Houtte E， Van Lierde K， Claeys S. Pathophysiology and treatment of muscle tension dysphonia： a review of the current knowledge. J Voice， 2011， 25（2）： 202-207.

基金項目：

上海市卫生计生系统重要薄弱学科建设计划（2015ZB0404）；奉贤区临床诊疗中心建设计划（fxlczlzx-a-201706）