如何改进完善医保基金监管机制

文| 马光晓

（作者单位：胶州市人力资源和社会保障局）

医疗事业是一项关系国计民生的大事，近年来我国一直在不遗余力的深化医疗体制改革，旨在能够建立一套成熟、完善的全民医疗保障体系。随着当前全民医保的实现，医疗体制改革已经完成了第一步需要实现的目标。全民医保实现以来，医疗保险基金的监管成为了医疗体制改革下一步要重点去关注的一个问题，目前我国尚无成熟、完善的医保基金监管体系，所以在当前的医保基金监管过程中存在许多的乱象与问题，并且医疗体制改革的继续深入推进也为医保基金的监管带来了一些潜在风险，这些都需要进一步去改进与完善当前的医保基金监管机制。

医保基金监管工作中存在的问题

过度医疗行为频发

众所周知，医疗保险所承保的疾病类型是有一个范围的，针对不同类型的疾病具体报销的比例也是不同的，这就给医院在支出医保基金的过程中留下了许多操作的空间，这样的潜在风险在当前已经导致过度医疗行为频发的乱象出现。从当前医院的医疗行为来看，过度医疗行为主要表现为以下两种形式，第一，诱导参保人员以治病加疗养的方式去住院治疗，对于本来病情并不严重不需要住院治疗的参保病人，以减轻个人负担、住院疗养为借口，诱导参保病人住院治疗；第二，在诊疗过程中，故意夸大病人病情，诱使其增加检查项目，并过度使用药物。

零售药店的违规套现行为

零售药店的违规套现行为在我们的身边随处可见，如何去规范医保定点零售药店的行为一直以来都是一个棘手的问题，这个问题直接造成了医保基金的大量流失，参保人员的长期利益受到了巨大的损失。零售药店违规套现的行为具有形式多样化与行为隐蔽性的显著特点，具体来看经常出现的方式主要有虚开处方与串换药品两种，这些违规行为的成功实施不仅仅只是零售药店的问题，还与门诊的违规医疗行为脱不了关系。还有一些定点零售药店以生活用品代替处方药品出售，还有通过违规的医保卡套现去赚取一定比例的手续费，上述行为都具有很强的隐蔽性，在近几年的严厉打击下有所收敛，但并没有真正被禁绝。

人工监管有一定局限性

当前我国的医保基金监管机制中存在“人管”与“技管”两种形式，其中相对比较核心的工作基本还是要通过“人管”的方式去实现，伴随着当前医保规模范围的扩大，监管人员的数量与质量都是明显跟不上的。医保基金监管本质上是针对医疗机构进行监督管理的一种行为，所以二者之间必然会存在相互博弈的情况，监管人员的数量与质量不够，便很难在博弈中抢占上风。此外，医疗行为是一种专业性极强的行为，监管人员很多时候都没有办法对诊病治疗的行为是否违规去进行有效界定，即使进行一对一的现场监管，监管人员也往往没有办法对于医生的诊病行为进行过多的介入，在这样的情况下许多医疗机构就会有恃无恐，完全不把医保基金监管当回事，为了自身利益而去进行各种形式的违规操作。

改进与完善医保基金监管机制的策略

加强监管队伍的建设

医保基金监管任务非常艰巨，而监管队伍力量却非常薄弱，无论是从数量上还是质量上都无法满足监管任务的需要，所以要想解决当前医保基金监管工作中存在的各种问题，监管任务艰巨与监督队伍力量薄弱的矛盾一定要首先去解决。加强监管队伍建设要从数量与质量两个方面去同时努力，首先在数量上，相关的医保基金监管管理机构应当通过政策调整，去吸引更多具备医疗素养的人才加入到监管队伍之中，有计划地去扩充医保基金监管队伍的规模；其次是在质量上，由于医疗行为的专业性非常强，所以必须要有具备专业医疗素养的监管人员去对其进行监督稽查，监管机构应当通过定期总结经验、开展强化培训活动以及招聘专业人才等方式，去全面提升监管的队伍的质量。

完善医保基金监管的信息化建设

医保基金的监管工作是非常复杂繁重的，单靠人的力量去完成起来是非常困难的，所以在加强监管队伍建设的同时，还需要进一步去完善医保基金监管的信息化建设。所谓的信息化建设是指借助当前的网络信息技术，通过医保基金监管软件去对医保基金实施全面、动态监控的过程，目前的医保基金监管工作中，信息化体系的建设还有不少改进与完善的空间，需要监管机构去认真分析总结。完善信息化体系建设要从两个方面去做起，首先：认真分析医疗机构存在的各种违规行为形式，有针对性地对医保基金监管软件进行优化升级，增强监管的软件的监管范围与信息反馈能力；其次：监管人员要加强对于监管信息数据的分析研判能力，对于监管软件所反馈出来的重点、疑点信息及时关注。医保基金信息化体系的建设，需要监管人员与信息化监管技术有机结合在一起，建立一支具备专业信息化技术处理能力的队伍也是监管机构需要去完善的一个方向。

结语

医保基金的安全、健康运行，对于国家的发展来讲有十分重要的意义，直接关系到每一个人的在医疗资源上的长远利益，所以完善医保基金机制对于国家和个人而言都有十分深远的影响。要想彻底解决医保基金监管的问题，也不能仅仅去依靠监管机构，每一个人都应该充分认识到医保基金的重要意义，从自身做起，坚决对各种违规行为说不。