医保基金总额预付制的政策性思考

文| 葛 燕

（作者单位：胶州市人力资源和社会保障局）

近年来，我国在医疗改革方面取得了巨大成就，尤其是医保付费机制的建立与完善，为国民提供了更多便利。目前我国医疗改革进入关键期，国家不断出台政策来保证医保基金使用的高效和安全性，这过程中出现的问题和挑战，更应引起深思[1]。

我国医保付费制的现状解读

政府加大投入力度，使相应体制机制和配套措施不断跟进，就医选择途径增加，进一步实现个人医疗报销比例不断提升，是我国医改过程中突出的体现，个人医疗报销比例上升，是最为贴近人民生活的改革亮点。据数据统计，我国有96%以上的人口能够直接享受到医保的优惠政策，又因为医保惠民政策的递进，使广大患者的就医需求逐渐增多，与此同时医保报销比例逐渐攀升，势必影响医保基金原有结余的储备状况，并且在支付方式上也要面对更大的压力和管理风险。因此，推进医改支付方式的变革成为了医改政策急需解决的问题。

在我国医改初期，医保支付方式为按项付费，而初期的报销比例不高，医保基金有一定的结余存储。随着医保范围的逐步扩大，人民对医疗的消费需求越来越强，医院谋求不断增加医疗设施，而医保部门不断控制医疗消耗，双方一直处于博弈之中。在新医改政策实施过程中，无法避免出现不合理用药现象，如大处方开具等，致使医保基金支付暴增。而费用消耗后续的拨付周期较长，同时拨付金额不定，对基层医疗机构来说，在内部资金周转方面会带来压力。基于此，医保总额预付制应运而生，将后付制变革为预付制，在一定程度上使医院与医保机构变成一个利益共同体。医保预付制是医保付费制度的不断深化和改善，需要在改革的背后不断探索合理的付费制度，使医务工作者的科学管理意识不断加强，力争探索多方实现利益的共赢。

医保总额预付所带来的机遇和挑战

总额预付制指的是根据一定区域内的参保人数、平均接诊总人次、平均每次接诊费用水平，测算出该医院以年为单位的补偿控制总额。医保经办机构将金额定期拨给医院，实现总额控制、超支由医院自己承担的支付方式。

总额预付制在一定程度上遏制了医院诊疗过度以及动辄开大处方等行为，实现节约医保费用，在加强环节管制和指标控制方面起到了重要作用。但在实行过程中任然存在一些问题：一为医保预付制指标限额的局限性。原因在于医保预付指标限额计算的科学性有待考究，医保部门给医院下达的预付额度往往无法满足患者医疗消耗的额度。下达的指标测算根据是按照医院过去一年或者二、三年前产生的实际医疗消耗费用来下拨，但客观事实是以前费用消耗少，那么当下拨款就少。有些医保中心不根据医院实际发生的医疗消耗费用进行合理的核算，不细化到基础数据测算、测算的时间阶段，不结合医院在实际运行中的资金消耗以及患者对医院医疗费用的消耗情况等，无法做到细节上的把握，数据不能体现出公开化和透明化。另一方面，预付制政策带来的矛盾直指医院的医生以及患者。医保部门将限额的指标分配给医院，医院要承担医疗费用控制消耗的压力，这种压力经过层层传递，最终则传递到医院的医生。在行医过程中，医务人员需要花费大量的时间和精力应对限额指标的压力，在一定程度上激化了医院和患者的关系，使医患关系日趋紧张。医院作为关乎人民生命安危的服务行业，在医保限额制的压力下，在接收患者时，不得已做出相应选择，来缓解医保险额所带来的压力。如医院不得已采取优先接待外地患者，对本地患者排斥或者引导本地患者接受自费药物和相关自费检查等，如果应对是重症患者采取此对策，将与医改政策中减轻患者自付费用的初衷背道而驰。

另外，对于医院来说，同行业中医疗技术水平卓越、在人民心中口碑较高的医院，更会造成由于患者意愿不断前来就医而对医院本身造成的费用超支。现在政府的政策性引导不断加大，加之网络的发达，使人民选择医院就医的意识逐渐增强，同时这种意愿又无法独当，又加剧了医保机构、医院、患者之间的矛盾。

医保总额预付制的思考

1.总额预付制追求支付方式的平衡。预付制支付模式应综合运用各种手段，为政府、医院和患者找到权益的平衡点。将费用总额控制作为前提，谋求预付制的多元支付方式，利用信息化技术进行全面把控，在医院发生费用超支，联合医保部门做出实时提醒，落实相应对策，实现医保预付制的合理性和科学性[2]。

2.总额预付制应重点把控诊疗总费用。在医疗服务价格的控制方面，必须以引进的同一临床路径和操作规范作为医疗服务方面质量和费用核算的基础，不断提高医疗服务的质量，建立控制成本或者降低费用的相关奖励机制，有效控制诊疗总费用，确保患者实现就诊后自身利益最大化。

3.总额预付制与医保政策的衔接。在医改新时期，应全面推行基本药物制度、抗生素使用管理规范等，促进药监、医疗费用价格更加合理，保证医保指标控制的合理性与可行性。另一方面实行与公立医院收费价格调整政策相衔接，建立收费价格监管制度，并发挥重要作用。

综上所述，医保付费方式改革是医改过程中的难点，总额付费制虽能控制医疗费用过快增长，但仍需要多元化付费方式的支持，在医保总额控制指标的规定下，调整实际供需关系，达到医疗保险与医疗服务的有机融合，促进医疗事业的更好发展，保障医院的医保基金平稳安全运行。