骨质疏松椎体骨折患者椎体成形术后疼痛不缓解的原因及对策

梁立，韦竑宇

（中日友好医院脊柱外科，北京 100029）

老年人骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）是脊柱外科临床常见疾病之一。经皮球囊扩张后凸成形术（PKP），因其通过骨水泥凝固过程中热效应及粘固原理恢复脊柱稳定性[1]，迅速缓解疼痛，恢复脊柱功能，避免长期卧床已经成为治疗此类疾病的首选方法。其操作简单，安全，有效已获得广泛公认。但由于各种原因，部分患者术后疼痛缓解不明显。选取OVCF患者323例采用PkP治疗，术后多数患者疼痛症状迅速缓解，无明显缓解的55例，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究为2012年1月～2016年12月中日医院收治的OVCF患者初次行经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)患者323例，407个椎体。其中男85例，女238例。年龄65～95岁，平均76.1岁。单椎体骨折256例，多椎体骨折67例。骨折手术椎体，T41例、T53例、T63例、T75例、T821例、T931例、T1047例、T1166例、T1278例、L184例、L246例、L317例、L44例、L51例。病史：无明显外伤史89例，有轻微外伤史193例，有明显外伤史41例。临床表现：胸腰背部严重疼痛，翻身和起卧活动明显受限，咳嗽时疼痛加剧。无神经损伤情况。CT或MRI检查椎体后壁完整，无椎管内占位。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，在C型臂X线机透视下进行交叉克氏针定位，选择椎弓根投影外上方，即左侧椎弓根十点钟、右侧椎弓根二点钟投影位置确定穿刺的部位，局部麻醉下穿刺进针，针尖到达患者椎体后缘前方，置入导针，沿导针插入工作套筒到达椎体后缘前方5 mm处，经过套筒钻出球囊通道，插入球囊，注入造影剂逐渐扩张球囊至300 psi，抽出造影剂并拔除球囊。调配骨水泥至中等粘稠后，以推杆将骨水泥注入椎体内，注入量在4～9 ml之间，等到骨水泥干固之后，拔除工作套筒，进行包扎。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法（VAS）评分观察统计患者术后腰背疼痛。拟定以患者术后自觉腰背部疼痛缓解不足50%或VAS评分＞5分为腰背疼痛不缓解。

2 结果

本研究323例患者中术后疼痛缓解不明显55例，占17%。分析原因及相应治疗如下：骨水泥分布不良或注入不足26例，其中9例于对侧再行经皮椎体成形术，其余经适当保守治疗，卧床休息症状缓解；遗漏椎体2例，术后再骨折3例，定位错误1例，均再次PKP治疗后疼痛缓解；术后发现为椎体肿瘤7例，行肿瘤专科治疗；腰背部软组织损伤，腰肌筋膜炎6例，经理疗，外用药物，局部封闭治疗后缓解；骨水泥渗漏引发疼痛1例，合并椎体附件骨折4例及不明原因5例，卧床休息并腰背支具制动后疼痛缓解。

3 讨论

随着社会老龄化进程的加快，OVCF已经成为老年人的高发疾病，越来越引起了人们的广泛关注。OVCF目前的常用的治疗方式有开放手术治疗、非手术治疗、微创外科治疗。经皮穿刺球囊扩张式后凸成形术（PKP）目前被公认为是缓解骨质疏松性椎体压缩骨折引起腰背疼痛的最有效而安全的微手术治疗方法，具有创伤小，操作简便，即刻缓解腰背疼痛，迅速恢复脊柱支撑和稳定，价格低廉等诸多优点，成为治疗OVCF的一种基本方法。但临床中确有部分患者行PKP治疗后疼痛症状缓解不明显。本组323例患者中有55例患者术后疼痛无缓解，占17%。分析原因为及相应对策如下。

（1）椎体定位有误：部分患者骨质疏松严重，术中X线透视对比度低。且脊柱严重退变畸形，或因长期骨质疏松有多个椎体陈旧楔变，容易出现定位错误。术中定位时应根据X线平片及MRI影像仔细核对骨折椎体及相邻椎体形态特征，确认骨折椎体。术后复查X线片发现有误后再次行PKP后症状可缓解。

（2）遗漏骨折椎体：老年人的OVCF，常常无明显外伤，普通平片骨折椎体压缩变形亦常不明显，不易发现。老年患者对疼痛部位特点表述不清。且由于多发于胸腰段椎体，X线片及MRI的分段检查，影像范围有限而容易导致漏诊。应仔细地临床体检和全面大范围的影像学检查，防止漏诊。

（3）合并附件骨折：椎体损伤可能合并有横突，关节突的骨折，PKP对此不能有效地治疗。亦有报道单侧穿刺操作中穿刺点过分靠外而造成横突根部的骨折，术后仍然留有疼痛症状。应根据不同的附件骨折情况，适当卧床休息，支具制动即可。

（4）骨水泥分布不良或注入量不足：椎体内骨水泥填充量过小，未起到有效地粘合与支撑效果；或者使用球囊扩张，将囊壁外层的松质骨过度挤压致密，造成骨水泥弥散不良，界面没有有效粘合[2]；或有可能单侧穿刺骨水泥局限支撑在椎体一侧，而对侧骨折出现张裂，导致椎体稳定性下降，从而引起疼痛缓解不明显。本组有26例属此原因。

（5）椎体肿瘤：某些椎体肿瘤早期在影像学上不易鉴别，易误诊为骨质疏松性骨折，本组7例术后疼痛不缓解患者术后病理证实为椎体原发或转移肿瘤，分别进行肿瘤放疗化疗后疼痛缓解。虽然疼痛性椎体原发或转移肿瘤也是椎体成形手术适应症[3]，但术前的诊断，相关治疗的准备和预后是必要的。对病史及影像学检查可疑的患者，应常规行术中穿刺病理检查。

（6）骨水泥渗漏：文献报道骨水泥的渗漏率为20%～25%左右，而有症状者较少，仅为1%～2%[4]。骨水泥经上下终板裂隙渗漏至椎间盘可能可会引起腰背疼痛并增加邻近节段骨折发生概率[5-6]，而少量渗漏于椎体侧方或前方的骨水泥一般不产生明显症状。有作者认为相对较高的骨密度是骨水泥渗漏的高危因素，因为这样的椎体往往骨小梁比较细密，容纳空间相对较小，因而注人骨水泥所需压力较大[7]。上下终板的破裂，导致骨水泥漏入椎间隙或椎管，一般无明显神经根压迫症状，但有可能导致腰背部疼痛。建议对此类骨折的椎体，要很好把握骨水泥的注入时机和注入方法，避免在骨水泥流动性高时快速或加压注入。

（7）术后再发骨折：由于严重骨质疏松，术后可能无明显外伤再次骨折，再次出现腰背疼痛症状，导致症状不缓解。有作者认为这可能与注入骨水泥后椎体弹性模量的改变及骨折后脊柱曲度变化有关。亦有作者报道同一椎体发生再骨折[8]，本组未出现。骨折后胸腰段后凸增加，腰椎前凸相应增加，重心及椎体应力改变，容易引发再骨折。应根据病史，影像学检查及骨密度测定，了解患者骨质情况，术后根据不同情况，适当辅助腰背支具保护，并坚持长期系统地抗骨质疏松症治疗，防止跌倒，避免再发骨折。

（8）有些骨折合并腰背部软组织损伤，肌筋膜炎，会引起术后疼痛不缓解，部分可在MRI检查中观察到。一般经理疗、局部封闭等治疗后可缓解。

（9）骨折椎体感染：可早期引发疼痛，发生率低，本组未出现。可能与患者抵抗力低及无菌操作不严格有关。Abdelrahman等[9]于2013年报道过一组椎体成形术后感染的病例，发生率为0.46%（9/1 307），行前后路联合手术清除感染病灶并重建脊柱稳定，围手术期3例死亡。

（10）不明原因：部分患者无法从影像学资料等方面寻找出术后疼痛不缓解的客观原因[10]。可能相关的机制有：骨质疏松症本身造成骨骼的疼痛；椎体骨折楔形变后产生的后凸畸形，改变了脊柱矢状位平衡造成下腰部疼痛；老年患者造成下腰痛腰椎退变行疾病本身，如腰椎滑脱、椎管狭窄等在损伤后的加重。

综上所述，PKP治疗OVCF改善功能明显，缓解疼痛迅速，且并发症发生率低[11]。尽管术后有部分疼痛缓解不明显的患者，但只要做好充分准备，认真分析，查找原因，熟悉各种情况的应对处理措施，PkP手术仍然是OVCF有效的治疗手段[12]。

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