低温氨甲环酸在全髋关节置换术中局部应用的疗效研究

黄 秋，王永才，刘 凯，王红川（乐山市人民医院骨一科，四川614000）

全髋关节置换术（THA）已成为多种髋关节疾病终末期的重要治疗方法，但是围手术期失血一直是困扰关节外科医生的难题。手术应激和创伤所致的纤溶亢进是THA围手术期出血的主要原因之一[1-2]。氨甲环酸（TXA）可以竞争性抑制纤溶酶和纤溶酶原活性，减少纤维蛋白的降解，从而有效地减少纤溶亢进所致的出血[3]。静脉滴注TXA已被证实可以减少THA围手术期失血，但局部应用TXA及其与静脉滴注的联合使用能否增强TXA的抗出血作用目前仍存在争议。目前TXA局部应用的方法不统一，局部使用策略仍需优化。本文将低温TXA用于THA，探讨在TXA静脉滴注的基础上联合低温TXA局部给药能否增强其减少THA后失血的疗效及其安全性，为临床优化TXA使用策略，安全、有效地减少THA术后失血提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 将2015年1月至2017年1月符合纳入标准，并拟于本院行THA的120例患者纳入研究。所有患者按随机数字表法分为单纯静脉组与联合应用组，每组60例。术前均签署临床试验知情同意书，患者及数据收集人员不被告知具体分组情况。

1.1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）诊断为髋关节骨关节炎、股骨头坏死具备行THA指征，且拟首次行单侧THA者；（2）术前血常规及凝血功能正常者；（3）双下肢静脉彩色多普勒超声检查未见异常者。

排除标准：（1）目前正在接受抗凝治疗者；（2）凝血功能紊乱者；（3）既往或术前有血栓病史者；（4）肝肾功能不全者；（5）髋关节或股骨近端存在明显畸形需截骨矫形者；（6）因各种原因不能配合完成围手术期管理者。

表1 两组患者基线资料比较（±s）

表1 两组患者基线资料比较（±s）

注：Hb为血红蛋白，HCT为血细胞比容，Plt为血小板计数，APTT为活化部分凝血活酶时间，PT为血浆凝血酶原时间，D-D为D二聚体，FDP为纤维蛋白降解物

FDP（g/L）3.61±1.79 3.54±1.68组别单纯静脉组联合应用组n 60 58 Hb（g/L）127.64±13.71 125.23±15.48 HCT 0.38±0.06 0.39±0.05 Plt（×109L-1）217.35±62.47 208.36±59.83 APTT（s）35.03±4.89 34.49±4.21 PT（s）12.52±1.57 11.73±1.72 D-D（μg/L）0.61±0.32 0.66±0.47

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 手术前由同一组麻醉医师和手术医师实施神经阻滞+静脉复合麻醉和手术，术后留置神经阻滞镇痛，手术入路和手术方式一致，假体均采用英国施乐辉公司生物型假体。所有患者于切皮前10 min以10 mg/kg的标准静脉输入TXA（倍特，氨甲环酸氯化钠注射液）。联合应用组术中完成髋臼磨锉后使用低温TXA（0.03 g/mL）纱布填塞浸泡，此时进行股骨髓腔的准备，扩髓完成后用低温TXA（0.03 g/mL）纱布填塞髓腔浸泡，随后安装髋臼假体，继之股骨柄假体。单纯静脉组则用低温生理盐水纱布进行填塞。所有患者缝合前安置引流管，缝合完毕后经引流管向关节腔灌注50 mL低温TXA后连接高真空负压引流瓶，单纯静脉组则注入等量低温生理盐水。术后延迟4 h开放负压引流管。所有患者术后48 h拔出血浆引流管。

1.2.2 观察指标 术后8、24、48 h由专人记录引流量并复查血常规，通过公式计算术后8、24、48 h时失血量[4]；记录两组患者输血率及深静脉血栓栓塞症发生情况；术后第5天复查双下肢静脉彩色多普勒超声。两组患者术前及术后均按照《中国预防骨科大手术深静脉血栓形成指南》进行深静脉血栓预防。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 单纯静脉组患者全部顺利完成本研究，联合应用组2例患者因提前出院而退出本研究。单纯静脉组60例，男32例，女28例；年龄 52～74 岁，平均（62.12±10.81）岁；其中骨性关节炎19例，股骨头坏死41例。联合应用组58例，男34例，女 24例；年龄 53～76岁，平均（63.41±11.32）岁；其中骨性关节炎20例，股骨头坏死38例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术前血常规及凝血功能检查结果等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。

2.2 两组术后引流量比较 联合应用组术后引流量在术后8 h[（276.31±107.94）mL]、24 h[（491.77±162.86）mL]及48 h[（635.98±217.55）mL]均低于单纯静脉组[（438.99±137.86）、（657.15±203.67）、（763.67 ±246.54）mL]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见图 1。

图1 两组术后引流量比较

2.3 两组术后失血量比较 联合应用组术后失血量在术后8 h[（471.89±102.25）mL]、24 h[（776.21±241.27）mL]、48 h[（893.44±301.37）mL]均低于单纯静脉组[（734.27±191.54）、（1 075.23±352.53）、（1 157.64±382.83）mL]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图 2。

图2 两组术后失血量比较

2.4 两组围手术期输血率比较 联合应用组围手术期输血率[12.07%（7/58）]明显低于单纯静脉组[28.33%（17/60）]，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 两组不良反应发生情况比较 两组患者术后均未出现深静脉血栓、肺栓塞等严重并发症。联合应用组发生无症状性小腿肌间静脉血栓3例（5.17%），单纯静脉组2例（3.33%），均未予特殊治疗，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

作为抗纤溶药物，TXA被认为可有效减少THA术中及术后出血，且不增加静脉血栓的风险。目前，TXA使用方法的报道主要集中在静脉使用，局部应用是否安全有效尚存争议。DIBLASI等[5]在关闭切口前采用TXA对术区进行浸泡、关闭切口后经引流管灌注TXA并留滞30 min，发现局部使用TXA较静脉使用可更有效地减小THA术后血红蛋白降低的幅度。ZHANG等[6]在关闭切口后经引流管灌注TXA并留滞3 h，发现术前静脉使用TXA和术后局部注射TXA均可明显降低术后失血量和输血率，且局部注射TXA具有更好的疗效。NORTH等[7]在关闭切口前采用TXA浸泡5 min，发现静脉使用与局部应用均可有效减少THA术后失血量，但因静脉使用所需药物量小，且更为便捷，故支持TXA经静脉使用。理论上局部应用TXA可增加药物局部分布浓度，靶向性更强，同时减少全身药物使用剂量，减少全身不良反应，在静脉使用TXA的基础上联合局部给药对控制THA术后失血较单纯静脉使用更为有效。

回顾文献可发现，局部应用疗效不一也伴随着各研究间局部应用具体方法上的差异。选择合适的局部应用方法，可能是增强TXA局部应用疗效的关键[5-7]。有文献报道，THA术后出血高峰期为术后前4 h，且术后延迟4 h开放引流可减少关节腔引流量及输血率，且对髋关节功能锻炼及切口愈合没有负面影响[8-10]。同时THA主要出血部位包括磨挫后的髋臼和股骨髓腔及关节周围软组织[11]。足够浓度的TXA在出血的高峰期充分作用于出血部位可能是减少术后出血的关键。TXA在-20～50℃的温度内可长时间保持性质稳定[12]。马涛等[13]采用兔全膝关节置换模型发现，术后关节腔内灌注冷冻TXA（0℃）较常温TXA能更有效地减少术后引流量和术后Hb的下降幅度。冷疗是THA术后临床管理的重要环节，可减轻局部软组织肿胀、疼痛，也可刺激皮肤、软组织冷感受器，收缩局部血管，减少THA术后关节周围微小血管的出血。本研究在术中采用低温TXA（0.03 g/mL）对髋臼、髓腔进行浸泡，术后经引流管给药并留滞4 h后开放引流。使出血的高峰期有足够浓度的TXA作用于出血部位，并将低温冷疗巧妙地融入到TXA局部应用中，在发挥TXA药理作用的同时使其低温直接作用于关节周围深部组织，冷疗效果明确，同时又避免了外用冰袋在融化过程中冷凝水污染敷料的问题。从本研究结果来看，联合应用组术后的失血量、引流量及输血率均明显低于单纯静脉组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示在静脉使用TXA的基础上联合局部应用低温TXA可进一步减少患者术后丢血量及输血率，且不增加血栓栓塞症的风险。

综上所述，低温TXA局部应用是一种安全、有效地减少THA术后失血的方法，与静脉使用TXA联合应用效果优于单纯静脉使用，且不增加患者经济负担，具有较好的临床价值。

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