全腹腔镜与开放肠粘连松解术对比性研究

陈　晋，刘　俊，殷　杰，郑　宇，朱日祥

（南通大学附属海安医院普外科，江苏226600）

粘连性肠梗阻是一种常见于腹部手术的并发症，患者主要表现为手术瘢痕附近深层疼痛、存在条形状物或硬结，腹部胀满，偶尔闻及气过水声。若不及时诊治，则可进展为绞窄性肠梗阻，从而危及患者生命。腹腔镜下肠粘连松解术因具有疗效确切、创伤小、不易复发、并发症少等优点而广泛应用于该病治疗中[1]。本研究选择2010年7月—2015年6月我院接治的40例粘连性肠梗阻患者，比较全腹腔镜下肠粘连松解术及开放性手术的治疗效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料粘连性肠梗阻患者40例均经CT、X线以及其他辅助检查确诊，均有开腹手术史。随机分为观察组（腹腔镜辅助手术）20例和对照组（开放手术组）20例。观察组中男性13例，女性7例；年龄18～75岁，平均（48.18±7.63）岁。对照组中男性 15例，女性 5例；年龄 28～72 岁，平均（49.04±6.71）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。排除绞窄性肠梗阻、精神异常、腹部恶性肿瘤、电解质紊乱、肝肾功能损害、严重心脑血管疾病者。

1.2治疗方法两组患者均经气管插管麻醉后取仰卧位。观察组：行全腹腔镜下肠粘连松解术。距原切口超过6cm处（通常在脐左或右腋前线位置）做一切口作为观察孔，采用开放法置入10mm套管后建立 CO2气腹，维持气腹压约 2.0kPa（12～14mmHg）。根据腹腔镜探查情况设置操作孔和辅助操作孔，通常为2～3个。进入腹腔后顺着正常肠管抵达肠腔扩张部位，查找梗阻原因，制定处理措施。通常将引发梗阻的粘连分开即可，不需要广泛分离。首先复位，向粘连带环孔中套入或扭曲或扭转出现的肠襻。若为粘连束带所导致，可用带电剪刀或超声刀分离，将纤维束带切断。如果肠管的一段片状粘连原手术腹壁切口处、肝脏或原腹腔引流管口等处，则应远离肠管用带电剪刀解离粘连。疏松的肠管间粘连可用分离钳及分离剪分离。肠管浆肌层损伤用4/0带针可吸收线缝合修补。对照组：行开腹手术。患者常规消毒后于正中线做一切口，找到肠粘连梗阻的部位，将粘连逐步分离，并修复破损的肠管及肌层。对肠管扩张明显者均行肠内容减压。两组术后用生理盐水冲洗腹腔，可放置防粘连药物。若患者渗出液多、剥离创面大，则放置腹腔引流管。术后均给予胃肠减压、禁食水、抗感染等措施。中位随访时间3年9个月。

1.3观察指标 （1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、肛门排气时间、术后身体恢复时间、住院时间；（2）术后并发症；（3）患者满意度：应用调查问卷方法评估患者对治疗的满意度，满意度分为十分满意、满意、不满意，总满意率=（十分满意例数+满意例数）/总例数×100%。

1.4统计学处理采用SPSS17.0统计学软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间差异性比较采用t检验，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组手术指标比较与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间、术后身体恢复时间、住院时间均明显较短，差异均有统计学意义（P＜0.05），术中出血量显著较少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组手术指标比较

2.2两组术后并发症比较观察组出现术后并发症1例（5.0%），为切口感染；对照组出现术后并发症7例（35.0%），其中再发梗阻4例，肺部感染2例，切口感染1例。治疗组患者的术后并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.0，P＜0.05）。

2.3两组患者满意度比较观察组20例中十分满意18例，满意1例，不满意1例，总满意率为95.0%；对照组20例中十分满意15例，满意1例，不满意4例，总满意率80.0%；观察组总满意率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.0606，P＜0.05）。

3　讨　论

腹部外科手术后常会因肠间粘连或肠管与腹壁原创口粘连而导致肠粘连、肠梗阻等并发症，该病一直是临床治疗的难题。手术治疗与非手术治疗是临床治疗粘连性肠梗阻通常采用的方法，而手术治疗又包括开腹手术、腹腔镜手术等[2]。非手术治疗虽能暂时缓解症状和解除梗阻，然而存在反复发作、加重等问题[3]。开腹肠粘连松解术的有效率不足50%，术后易出现腹腔内再粘连和肠梗阻症状复发情况，并在解除原粘连梗阻时会引起或引进其他粘连因素，如手术时手套上的外界异物或滑石粉进入腹腔，肠管长时间暴露在空气中可造成肠管浆膜面粗糙，或腹壁缺乏光滑的创面，有分离创面出现在肠管上，这些因素均可导致肠管间或肠管与腹壁再次粘连[4-5]。随着腹腔镜技术的飞速发展，腹腔镜肠粘连松解术因具有诊断准确度高、探查范围广、微创等优点而广泛应用于粘连性肠梗的治疗[6]。

本研究探讨全腹腔镜下肠粘连松解术的临床疗效，结果显示，与对照组相比，观察组手术时间、肛门排气时间、术后身体恢复时间、住院时间均明显较短（P＜0.05），平均出血量显著较少（P＜0.05），术后并发症发生率显著降低（P＜0.05），总满意率高于对照组（P＜0.05）。全腹腔镜下肠粘连松解术具有如下优点：（1）创口小。腹壁无明显的手术疤痕遗留，术中腹内脏器不暴露于空气，不与手套接触，有效避免导致再粘连的因素；（2）再发粘连少。在选择穿刺孔位置时，先将腹腔镜置入腹腔对粘连情况进行全方位、多角度探查，直视下于非粘连区行Trocar穿刺，可最大程度避开原粘连部位，降低再粘连的发生风险[9]；（3）操作更精细。该术式远离原创面对粘连全面探查，保留之前的解剖结构，利于制定粘连松解方案和精细操作；（4）患者康复快，并发症少。该术式损伤轻微，患者易恢复，术后并发症少，可早期下床活动，肠功能恢复快、进食早，有利于防止再粘连的发生[10]。

目前该术式主要适用于：（1）有过少于2次单纯肠梗阻手术史，伴或不伴腹胀者；（2）经非手术治疗后开始排便但仍未完全消除腹痛、腹胀等梗阻症状者；（3）腹部某一部位存在局限性包块者；（4）梗阻虽不严重，但存在因粘连引起的牵拉症状；（5）术后梗阻症状较重，发作频率低，进展速度快，症状严重者[7-8]。当然，手术方式的选择应因根据患者的具体病情而定，对于腹胀明显、多次腹部手术史等患者，行腹腔镜下肠粘连松解难度及手术风险较大，可考虑行开放手术。

综上所述，腹腔镜辅助下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻临床疗效显著，值得临床推广应用。

[参考文献]

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[2]王藏慧.腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻46例［J］.现代中西医结合杂志，2013，22（9）：943-944.

[3]Okamoto H，Wakana H，Kawashima K，et al.Single-port laparoscopic adhesiolysis for torsion ileus［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22（4）：e217-e219.

[4]肖怀文.开腹与腹腔镜下肠粘连松解术的效果比较［J］.蚌埠医学院学报，2013，38（7）：834-835.

[5]孙隆昌.腹腔镜下肠粘连松解术64例临床分析［J］.河南外科学杂志，2013（4）：91-92.

[6]Saklani A P，Naguib N，Shah P R，et al.Adhesive intestinal obstruction in laparoscopicvsopen colorectal resection［J］.Colorectal Disease，2012，15（1）：80-84.

[7]徐国志，彭艺，李冬生.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的临床效果观察［J］.当代医学，2014，20（1）：124.

[8]谢小勇.腹腔镜下肠粘连松解术40例治疗总结［J］.临床合理用药杂志，2014，7（34）：110.

[9]Li MZ，Lian L，Xiao LB，et al.Laparoscopic versus open adhesiolysis in patients with adhesive small bowel obstruction：a systematic review and meta-analysis［J］.Am J Surg，2012，204（5）：779-786.

[10]关凯林.腹腔镜下行肠粘连松解术的临床疗效观察［J］.临床医学，2015，35（2）：11-12.