对1例被误诊患有癫痫的线粒体脑肌病患儿进行诊治的报告

戴 津

（广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院神经科，广东 广州 510120 ）

线粒体脑肌病是一组因患儿遗传基因异常引起线粒体功能障碍，导致其脑及骨骼肌受累的多系统疾病。该病具有高度的变异性和异质性。该病患儿的临床表现具有多样性，容易导致其病情被误诊。广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院神经科曾对1例被误诊患有癫痫的线粒体脑肌病患儿进行诊治，现将相关的情况报告如下。

1 临床资料

患儿赖某，男，14岁。 在2013年9月该患儿因发生无热抽搐3次，就诊于广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院神经科，其病情被诊断为癫痫（全面强直-阵挛发作）。在2013年9月至2016年4月，该患儿使用丙戊酸进行治疗，其临床症状完全消失。在2016年4月该患儿出现发热并呈现出癫痫持续状态，进而发生肢体右侧偏瘫被送至广州市妇女儿童医疗中心广州市儿童医院进行治疗。该患儿在入院时进行体格检查的结果显示其神情淡漠，与其进行交谈时其可进行简单地对答，其右侧肢体肌张力较高，肌力为Ⅲ级，其左侧肢体的肌张力正常，肌力为Ⅴ级，其右巴氏征（+），左巴氏征（-），双膝反射（+++），双跟腱反射（+++），其皮肤未见异常色素斑，其毛发分布均匀。该患儿进行实验室检查、神经电生理检查及影像学检查的结果如下：1）在2013年9月至2016年4月，为其进行4次实验室检查的结果显示：其乳酸脱氢酶值及肌酸肌酶值均在正常范围内。2）在2013年对其进行头颅MRI检查的结果未见异常。3）在2016年4月，对其进行头颅MRI检查时发现其左侧颞枕出现异常信号，对其进行头颅MRS检查时发现其病灶区的乳酸峰明显增高。4）在2016年6月对其进行脑电图检查发现其病情发作。5）在2016年6月为其进行血液基因检测结果显示：其基因的mtDNA3242点发生突变，因此诊断其患有线粒体脑肌病。对该患儿进行家族史的调查，调查结果为：其妹妹的年龄为5岁，在2岁半时被诊断患有癫痫，曾服用丙戊酸进行治疗，目前长期使用左乙拉西坦代替丙戊酸进行抗癫痫治疗。其表妹（患儿舅舅的女儿）的年龄为5岁半，在1岁半时曾出现发热及惊厥，在3岁时其被诊断患者癫痫，此后一直服用左乙拉西坦和硝基安定进行治疗，至今其病情无再次发病。这两名女童目前智力均正常，此后，进行实验室检查结果显示她们乳酸脱氢酶值及肌酶值均正常，进行头颅MRI检查的结果无异常。两名女童均存在基因mtDNA3242点发生突变的情况。该患儿的外婆在50岁时发生中风，并导致其死亡。在该患儿的家族中无人患有其他精神疾病。结合其相关检查结果及家族病史确诊该患儿患有线粒体脑肌病。让其停用丙戊酸，改用左乙拉西坦进行抗癫痫治疗后，其病情痊愈后出院，在出院后的9个月内其未再发生癫痫。在出院9个月后对该患儿进行复查的结果显示，该患儿的右侧肢体偏瘫好转，肌力为Ⅳ级，IQ测试的评分为72分，经头颅MRI检查结果显示其左侧颞枕出现异常信号的范围缩小。

2 讨论

本文中的线粒体脑肌病患儿被误诊患有癫痫的原因主要有以下几点∶1）该病患儿发病初期的临床表现不具有特异性。有临床研究资料显示，线粒体脑肌病患儿的基因A3243G点发生突变的相关临床表现复杂多样，且可发生MELAS叠加LS综合征（线粒体脑肌病伴乳酸血症和卒中的发作）[1]。该病患儿发病初期的表现多为癫痫发作，不具有卒中、智力损伤、外表矮小等临床表现。儿童癫痫是儿童神经内科中最常见的疾病之一。因此，该病患儿的病情易被误诊为癫痫。2）在该病患儿的发病初期，对其进行头颅影像学检查、血生化检查及乳酸检查的结果均正常。基因检查不是常规的检查方法。因此，临床医师很少会对该病患儿进行基因检查。3）该病患儿的临床表现与癫痫类似。通过分析对本例被误诊患有癫痫的线粒体脑肌病患儿进行诊治的情况，总结的经验教训为：1）线粒体脑肌病引发癫痫的患儿其病情多变，而大多数癫痫患儿的临床表现仅为癫痫发作。线粒体脑肌病患儿在癫痫发作同时可伴有卒中的表现，而癫痫患儿无卒中的临床表现。虽然这两种疾病都有家族遗传性，但线粒体脑肌病多为母系遗传。2）血乳酸检查的方法简单易行，可作为对癫痫发作患儿进行实验室检查的常规项目。但血乳酸检查的结果受很多因素的影响，应对这些影响因素进行正确地分析。本例患儿在接受检查期间一直使用抗癫痫的药物进行治疗，其检查结果可能受到药物因素的影响。有临床研究资料显示,血乳酸及脑脊液中乳酸水平不会同时升高，进行脑脊液中乳酸水平的检测更具有价值[2]。应用氢质子磁共振波谱可直接显示患儿的脑内病灶及侧脑室内脑脊液的乳酸的水平、乳酸和肌酸的比值、NAA（天门冬氨酸）和肌酸的比值。该检查为无创检查，患儿及其家属较易接受此项检查。因此，对线粒体脑肌病患儿进行头颅MRS检查比对其进行血乳酸检查更具有临床意义，尤其应对头颅MRI检查结果出现异常的患儿进行头颅MRS检查，以免出现漏诊。3）进行基因分析是诊断该病的重要手段。该病患儿的mtDNA突变组织具有特异性，组织和细胞对线粒体的耐受阈值不同，因此其临床表现出现复杂多样的特点[3]。在该例患儿的家族中有三名患者该病儿童时期都出现过癫痫的临床表现，但其临床表现却又不完全相同，这充分体现了该病具有异质性的特点。在临床工作中我们应充分考虑到该病的异质性，对有家族遗传史的癫痫发作患儿，应对其进行基因检测。4）目前，临床上在治疗线粒体脑肌病方面并无规范化的方案，主要应用抗癫痫药物治疗该病。有临床研究资料显示，该病患儿应避免使用丙戊酸治疗癫痫，这是因为该药可显著降低人体血清肉碱的水平，诱导脂质沉积，损害其线粒体的微结构，使患儿的癫痫变得发作不可控制[4]。本研究中患儿的病情被确诊后，在其及其家属均知情同意后使用左乙拉西坦对其进行治疗的效果很好。

参考文献

[1]王朝霞 ，赵丹华，戚晓昆，等.线粒体基因G13513A突变导致的线粒体脑肌病六例临床表型分析[J]中华神经科杂志,2011,44（5）：322-326.

[2]Kaufinann P,Slungu DC,Sano MC, et al. Cerebral lactic acidosis correlates with neurological impairment in MEL AS. Neurology.2004（62）:1297-1302.

[3]Kaufmann P,Engelstad K,Wei Y, et al. Protein phenotypie features of the A3243G mitoeondrial DNA mutation.Areh Neurol.2009（66）:85-91.

[4]Krahenbuhl S,Brandner S,Kleinle S, et al. Mitochondrial disease represent a risk factor for valproate-induced fulminate liver failure(J).Liver.2000,20(4):346-348