重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的危险因素及对此病进行诊断的方法

简万均，舒艾娅，唐中建

（重庆市涪陵中心医院重症医学科，重庆 408000）

侵袭性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是指真菌侵入人体的肺泡组织和血液中，并在肺泡组织和血液中大量的生长繁殖，最终导致机体出现组织损害、器官功能衰竭或严重炎症反应的一种病理生理过程[1]。该病可分为原发性侵袭性肺部真菌感染和继发性侵袭性肺部真菌感染两种类型。临床研究表明，重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的几率相对较高。有统计数据显示，近年来，随着我国人口老龄化进程的加快，重症监护室的老年患者日益增多，从而导致侵袭性肺部真菌感染的发病率逐年升高[2]。诱发侵袭性肺部真菌感染的真菌主要有白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌、接合菌（主要指毛霉）和肺孢子菌等。其中，白色念珠菌和曲霉菌是诱发该病的主要菌种[3]。侵袭性肺部真菌感染患者的临床表现缺乏特异性。目前，临床上诊断该病的最有效方法是进行肺穿刺活检。但由于重症监护室患者的体质较弱、身体机能较差，故对其进行肺穿刺活检的难度较大[4-7]。在本文中，笔者主要研究重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的危险因素及对此病进行诊断的方法。

1 重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的危险因素

1.1 总结重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染危险因素的临床意义

重症监护室的患者一旦发生侵袭性肺部真菌感染，就会加重其病情，延长其入住重症监护室的时间，严重时甚至可致其死亡。相关的统计数据显示，侵袭性肺部真菌感染已成为导致重症监护室患者死亡的第二大疾病[8]。总结重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的危险因素，能提高临床工作者对该病的认识水平，并能最大限度地降低此类患者发生侵袭性肺部真菌感染的几率。

1.2 重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的危险因素

导致重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的危险因素主要有以下几个：年龄偏大、病情危重、血清白蛋白的水平偏低、存在多器官功能不全、合并有糖尿病、接受气管切开术、合并有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、长时间进行机械通气、合并有Ⅱ型呼吸衰竭、留置导尿管、长期应用广谱抗生素及留置中心静脉导管等[7]。对上述危险因素进行Logistic回归分析的结果显示，合并有糖尿病、血清白蛋白的水平偏低、长期应用广谱抗生素、合并有Ⅱ型呼吸衰竭及长时间进行机械通气是导致重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的独立危险因素[8-11]。另外，有研究表明，重症监护室的儿童使用抗生素和激素的时间过长也容易导致其发生侵袭性肺部真菌感染。

2 诊断侵袭性肺部真菌感染的方法

目前，临床上诊断侵袭性肺部真菌感染的方法主要有进行影像学检查、实验室检查、分子生物学检查及组织病理学检查等。

2.1 进行影像学检查

对侵袭性肺部真菌感染患者进行X线检查或CT检查，可见其肺部存在以下改变：1）肺炎样改变。可见患者的支气管两侧分布着片状阴影或纹理增粗的阴影，这些阴影主要分布在其肺下叶内。2）肺脓疡或炎性肿块样表现。可见患者的肺叶内有空洞样阴影或球形阴影。3）胸膜炎样表现。可见患者的肺叶内出现胸膜增厚征或胸腔积液征。4）球形阴影样改变。可见患者的肺门处出现球形阴影。另外，对曲霉菌感染所致侵袭性肺部真菌感染患者进行X线检查或CT检查，还可见其近胸膜处存在较多的高密度结节，且这些结节的直径通常大于1 cm，并伴有晕征、肺大叶实变征等。临床研究表明，用X线检查或CT检查诊断侵袭性肺部真菌感染的准确率、敏感性及特异性均较低[12]。

2.2 进行实验室检查

2.2.1 涂片染色镜检 进行涂片染色镜检是目前国内外诊断真菌感染的有效方法之一。临床研究表明，对侵袭性肺部真菌感染患者进行涂片染色镜检，可明确其感染的真菌类型（如粗球孢子菌、卡式肺孢子菌、曲霉菌、隐球菌及接合菌等）。但临床上在对该病患者进行真菌涂片染色镜检时，标本污染的发生率较高，因此误诊率相对较高。另外，即使对侵袭性肺部真菌感染患者进行真菌涂片染色镜检的结果呈阴性，也无法排除其标本中有真菌存在，故诊断的敏感性较低。

2.2.2 真菌培养检查 对侵袭性肺部真菌感染患者进行真菌培养检查，既能直接地观察到其体内病原菌的生长状态，明确其感染的真菌类型，还能对其所感染的真菌进行药敏实验，指导临床合理用药。对该病患者进行真菌培养的标本主要来自其胸水、痰液、血液、支气管肺泡灌洗液及胸腔积液等。通常情况下，若在患者的血液标本中培养分离出念珠菌、新型隐球菌、组织胞浆菌及镰刀霉菌，即可作为诊断其患有侵袭性肺部真菌感染的有效指标之一。若在其支气管肺泡灌洗液和胸腔积液标本中培养分离出上述真菌，也可作为诊断其患有侵袭性肺部真菌感染的有效指标之一。目前，临床上对侵袭性肺部真菌感染患者进行真菌培养检查仍存在不少缺点，如检查的耗时较长（进行真菌培养的时间为2～4周）、诊断的敏感性较低等。2008年，美国感染学会（IDSA）编制的念珠菌病诊治指南[14]中明确规定，进行真菌培养检查具有培养费时、诊断的敏感性低等缺点，不能作为早期诊断侵袭性肺部真菌感染的主要手段。另外，Patterson等[15]也认为进行真菌培养检查不能作为诊断侵袭性肺部真菌感染的主要方法。

2.2.3 血清学检测

2.2.3.1 （1-3）-β-D-葡聚糖试验（BG试验） 美国FDA已经批准将进行BG试验作为诊断侵袭性肺部真菌感染的辅助手段之一[16-18]。临床研究表明，若患者体液中（1-3）-β-D-葡聚糖的水平异常升高，则表示其可能患有侵袭性肺部真菌感染。目前，临床上主要采用Fungitec G试剂和Glucatell试剂对侵袭性肺部真菌感染患者体液中（1-3）-β-D-葡聚糖的水平进行检测。用Fungitec G试剂对该病患者进行（1-3）-β-D-葡聚糖检测的结果若＞20 pg／mL，则表示其检测的结果呈阳性。用Glucatell试剂对该病患者进行（1-3）-β-D-葡聚糖检测的结果若＞60 pg／mL，则表示其检测的结果呈阳性。临床研究表明，对由白色念珠菌、曲霉菌感染所致的侵袭性肺部真菌感染患者进行（1-3）-β-D-葡聚糖检测的阳性率高于对由隐球菌感染所致的侵袭性肺部真菌感染患者进行（1-3）-β-D-葡聚糖检测的阳性率。另外，有学者指出，连续监测侵袭性肺部真菌感染患者体内（1-3）-β-D-葡聚糖的水平，可实时了解对其进行抗真菌治疗的效果[19]。

2.2.3.2 半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）试验（GM试验） 进行GM试验主要用于诊断由曲霉菌感染所致的侵袭性肺部真菌感染。临床研究表明，对由曲霉菌感染所致的侵袭性肺部真菌感染患者进行GM试验的结果表明，用此试验对该病进行诊断的敏感性为67%～100%，特异性为81%～98%[20]。目前，我国主要采用酶联免疫吸附实验法（ELISA法）对此类患者血液中半乳甘露聚糖的水平进行检测。用ELISA法对此类患者进行半乳甘露聚糖检测的结果若＞0.5 ng／mL，则表示其检测的结果呈阳性。还有学者指出，用乳胶凝集法对此类患者血液中半乳甘露聚糖的水平进行检测的敏感性也较高。另外，除了在此类患者的血液中能检测到半乳甘露聚糖外，还可在其支气管肺泡灌洗液中检测到半乳甘露聚糖。有学者[21-22]指出，对曲霉菌感染所致侵袭性肺部真菌感染患者支气管肺泡灌洗液中半乳甘露聚糖的水平进行检测的敏感性高于对其血液中半乳甘露聚糖的水平进行检测的敏感性。

2.2.3.3 隐球菌乳胶凝集试验 进行隐球菌乳胶凝集试验主要用于诊断由隐球菌感染所致的侵袭性肺部真菌感染。临床研究表明，进行隐球菌乳胶凝集试验诊断隐球菌感染所致侵袭性肺部真菌感染的敏感性约为80%[23-24]。

2.3 进行分子生物学检查

2.3.1 聚合酶链式反应（PCR）试验 PCR试验是一种用于放大和扩增特定DNA片段的分子生物学技术。Cuenca 等[25]指出，对侵袭性肺部真菌感染患者进行PCR试验，既能较为准确地诊断其病情，明确其感染的真菌类型，还能对其所感染的真菌进行药敏实验，指导临床合理用药。

2.3.2 分子探针技术、随机扩增DNA多态性（RAPD）技术、DNA指纹图谱技术、限制性片段长度多态性（RFLP）分析技术 探针技术、RAPD技术、DNA指纹图谱技术及RFLP分析技术等生物学检测技术是近年来临床上用于诊断侵袭性肺部真菌感染的新兴技术。临床研究表明，用以上技术诊断侵袭性肺部真菌感染，具有操作简便及耗时短等优点，但诊断的准确率一般[25-26]。

2.4 进行组织病理学检查

进行组织病理学检查是目前临床上诊断侵袭性肺部真菌感染的最有效方法。但对该病患者进行组织病理学检查需对其实施肺穿刺活检，而重症监护室的侵袭性肺部真菌感患者的体质较弱，且普遍存在器官功能障碍或凝血功能障碍等情况，因此多数患者对肺穿刺活检均难以耐受[27-28]。

3 讨论

侵袭性肺部真菌感染是重症监护室患者的常见病。合并有糖尿病、血清白蛋白的水平偏低、长期应用广谱抗生素、合并有Ⅱ型呼吸衰竭及长时间进行机械通气是导致重症监护室的患者发生侵袭性肺部真菌感染的独立危险因素。目前，临床上诊断侵袭性肺部真菌感染的方法主要有进行影像学检查、实验室检查、分子生物学检查及组织病理学检查等。

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