浅析某医院病案首页存在的缺陷及防范对策

黄雪影

（广西百色市田东县人民医院病案室，广西 百色 531500）

病案首页是记录患者基本信息和诊疗信息的重要单据，它浓缩了整个病案中最重要的内容。病案首页的内容包括患者的基本信息、诊断信息、手术信息、费用信息及其它信息等。病案首页上的信息是医院进行医疗管理和医学研究的重要原始信息[1]。因此，医生必须客观、真实、规范、完整地填写病案首页。但在实际的临床工作中，不少医院的病案首页都存在一定的缺陷。在本文中，笔者主要研究某医院病案首页存在的缺陷及防范对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文的研究对象是2017年1月至2017年12月期间某医院的1780份病案首页。这1780份病案首页均为有效的病案首页。

1.2 方法

根据《病历书写基本规范》和《住院病历书写质量评估标准》中的相关要求对这1780份病案首页进行分析，找出其中存在缺陷的病案首页，并对存在的缺陷进行分析和总结，然后提出防范对策。

2 结果

2.1 这1780份病案首页存在的缺陷及缺陷的发生率

在这1780份病案首页中，有493份病案首页存在缺陷，缺陷的发生率为27.30%（493/1780）。在493份存在缺陷的病案首页中，患者的基本信息存在缺陷的有312份（占63.29%），患者的诊断信息存在缺陷的有91份（占63.29%），患者的手术信息存在缺陷的有70份（占14.20%），患者的出院信息存在缺陷的有20份（占4.06%）。

2.2 患者基本信息存在缺陷的312份病案首页的具体情况

在这312份患者基本信息存在缺陷的病案首页中，患者的身份证号码填写错误的有138份（占44.23%），患者的婚姻状况填写错误的有45份（占14.42%），患者的年龄填写错误的有40份（占12.82%），患者的性别填写错误的有31份（占9.94%），患者的其他基本信息（如姓名、联系方式、民族、职业等）填写错误的有58份（占18.59%）。

2.3 患者诊断信息存在缺陷的91份病案首页的具体情况

在这91份患者诊断信息存在缺陷的病案首页中，患者的诊断结果填写错误的有38份（占41.76%），患者的病理诊断结果漏填的有30份（占32.97%），患者发生损伤或中毒的原因漏填或填写错误的有23份（占25.27%）。

2.4 患者手术信息存在缺陷的70份病案首页的具体情况

在这70份患者手术信息存在缺陷的病案首页中，患者的手术名称或手术操作方法填写错误的有41份（占58.57%），患者切口愈合的等级漏填或填写不规范的有29份（占41.43%）。

2.5 患者出院信息存在缺陷的20份病案首页的具体情况

在这20份患者出院信息存在缺陷的病案首页中，患者的出院方式填写错误的有16份（占80.00%），患者转院后接收医院的名称漏填或填写错误的有4份（占20.00%）。

3 讨论

3.1 对病案首页存在缺陷的分析

3.1.1 患者的基本信息存在缺陷 导致病案首页中患者的基本信息出现缺陷的原因主要是：1）患者在就诊时未带身份证，仅凭着记忆填写身份证号码，从而导致身份证号码填写错误。2）患者的朋友或同事为患者办理住院手续，对患者的情况不够了解，从而导致其身份证号码与联系方式等信息填写错误。2）住院部的工作繁忙，致使工作人员在为患者填写基本信息时不够认真、仔细。

3.1.2 患者的诊断信息存在缺陷 导致病案首页中患者的诊断信息出现缺陷的原因主要是：1）患者的诊断结果填写错误。如患者的诊断结果是脑出血，但在病案首页中填写的诊断结果是脑血管意外。2）诊断结果的主次填写不清。如患者同时患有冠心病、高血压和肺炎，本次因肺炎而入院，但在其病案首页中填写的断结果是冠心病、高血压和肺炎，而非肺炎、冠心病和高血压（应将主要的诊断结果放在第一位）。

3.1.3 患者的手术信息存在缺陷 导致病案首页中患者的诊断信息出现缺陷的原因主要是：1）漏填了重要的手术步骤。2）部分医生对患者手术切口愈合的等级评估不准确，从而造成手术信息填写错误。

3.1.4 患者的出院信息存在缺陷 导致病案首页中患者的出院信息出现缺陷的原因主要是：1）未在病案首页中正确填写患者出院的原因（如是患者自己要求出院、转院还是遵医嘱出院、转院）。2）对于转院的患者，未在其病案首页中填写接收医院的名称。

3.2 预防病案首页出现缺陷的对策

1）增强医护人员的法律意识和责任心，要求其准确地填写患者的信息。另外，要求患者在办理入院手续时携带身份证[2]。2）对医护人员进行培训，重点向其讲解患者基本信息、诊断信息和手术信息的填写方法，使其能够准确、完整、规范地填写病案首页。3）对新入职的医护人员进行带教，指导其规范地填写病案首页。4）医院要对病案首页进行四级质量监控。各科室的主治医生和护士长对病案首页进行检查为一级监控。医务科对病案首页进行定期和不定期的抽查为二级监控。医院的病案管理人员对病案首页进行抽查为三级监控。医院的病案质量管理委员会对病案首页进行定期抽查为四级监控[3]。其中，一级监控是病案首页质量控制中最根本、最重要的环节[4-6]。5）医院定期将进行病案首页抽查时发现的问题进行汇总，并将汇总的结果及时反馈给科室及具体的医护人员，督促其及时改正。对于出现问题较多的科室或个人，医院应给予其相应的惩处。

本研究的结果证实，某医院的病案首页存在较多的缺陷。医院可从增强医护人员的法律意识和责任心、对新入职的医护人员进行带教及对病案首页进行四级质量监控等方面着手，提高病案首页的质量，从而提高病案书写的质量。