血浆NGAL，Cys C和尿NAG/Crea联合检测对早期糖尿病肾病诊断价值的研究*

苏　洋，梅秋雁　

(昆明医科大学第一附属医院检验科，昆明　650032)

糖尿病在全球的发病率与日剧增，严重影响患者的生活及生存质量。糖尿病肾病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最严重的微血管并发症之一，约有6.5%～42%的糖尿病患者可并发肾脏疾病，我国糖尿病患者约占总人口数的2.6%～9.7%，据世界卫生组织(WHO)的报告，亚洲地区的糖尿病患者具有早发和易并发糖尿病肾病的特点[1]。糖尿病肾病的危害程度极大，是导致糖尿病患者发生心脑血管动脉粥样硬化甚至死亡的主要原因，因此早期诊断和及早治疗至关重要。近年来许多研究都指出血浆中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase- associated lipocalin，NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C，Cys C)和尿N- 乙酰- β- D- 氨基葡萄糖苷酶与尿肌酐的比值(NAG/Crea)均可作为早期肾损伤的敏感指标。本研究通过分析以上3个指标及3个指标之间的关系，评价它们在早期糖尿病肾病诊断中的价值，为临床诊断早期糖尿病肾病和干预早期糖尿病肾病进展提供更有力的依据。

1　材料和方法

1.1研究对象选取2016年12月～2017年2月在昆明医科大学第一附属医院住院，符合1999年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断和分型标准的2型糖尿病(T2DM)患者67例，根据糖尿病肾病Mogensen分期，将糖尿病组分为两组：糖尿病尿微量清蛋白正常组(UALB/Crea<30 mg/gCrea)35例和糖尿病早期肾病组(UALB/Crea 30～300 mg/gCrea)32例。正常对照组20例，均为同期昆明医科大学第一附属医院健康体检人群。所有研究对象均为汉族，并排除溶血、黄疸、脂血标本，一般资料见表1。

表1 各组研究对象一般资料指标比较

1.2试剂和仪器NGAL测定(粒子增强免疫比浊法)试剂由上海科华生物工程股份有限公司提供；肌酐测定(酶法)试剂由日本积水公司提供；UALB测定(免疫散射比浊法)试剂由芬兰Orion诊断公司提供；NAG测定(比色法)试剂由金斯尔北京九强生物技术有限公司提供；以上项目的测定仪器均为OLYMPUS AU5400全自动生化分析仪。Cys C测定(免疫比浊法)试剂由日本积水公司提供，其测定仪器为罗氏Cobas8000全自动生化分析仪。

1.3方法

1.3.1全部受试者前两天忌食油腻食品，前一天不喝茶及咖啡，20∶00后开始禁食，次日清晨空腹采集静脉血，检测空腹血浆NGAL，Cys C，Crea；留取清洁晨尿检测UALB，Crea，NAG。

1.3.2计算公式：GFR采用适合中国人群的肾脏病膳食改良试验(the Modification of diet in renal disease equation，MDRD)公式计算，GFR(ml/min/1.73m2)=186×Scr- 1.154(mg/dl)×年龄- 0.203×0.742(女性)×1.233(中国人)。

2　结果

2.1两组T2DM患者及NC组各项指标的比较见表2。

表2 NC组及两组T2DM患者各项指标比较

尿微量清蛋白正常组尿UALB/Crea，NAG/Crea，血浆NGAL，CysC水平与正常对照组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，两组之间GFR差异无统计学意义(均P>0.05)。糖尿病早期肾病组各项指标与正常对照组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，尿UALB/Crea，血浆NGAL，CysC，GFR水平与尿微量清蛋白正常组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，尿NAG/Crea水平与尿微量清蛋白正常组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2血浆NGAL，Cys C和尿NAG/Crea的ROC曲线以UALB/Crea为30 mg/g作为临界值，绘制ROC曲线，见图1。血浆NGAL，Cys C和尿NAG/Crea ROC曲线下面积与其他指标相比有明显优势，分别为0.858，0.911和0.714，血浆Cys C曲线下面积最大，提示其在糖尿病早期肾病的诊断敏感度和特异度最高，其次为血浆NGAL。

图1　尿NAG/Crea，血CysC，NGAL，血Crea和GFR的ROC曲线分析

3　讨论

糖尿病的病因及发病机制复杂，目前我国糖尿病发病率呈急剧上升趋势。肾脏是糖尿病最易受累的靶器官之一。在高血糖的长期作用下，肾脏微血管病变，血流动力学紊乱；肾小球毛细血管基底膜增厚，通透性下降，有效滤过面积减少，长期处于高滤过、高灌注状态，最终肾小球硬化。有学者研究还发现，糖尿病中肾小管上皮细胞持续暴露在代谢异常及血流动力学紊乱的损伤因素下，首先导致肾小管上皮细胞炎症反应，因此肾小管间质损伤比肾小球损伤出现早，并且其损伤严重程度对于反映糖尿病肾病预后具有较好的指导意义[2]。肾脏损伤后，患者感染机会增加，肾外器官损害及慢性肾损伤进展等病理损伤的概率上升[3]。目前认为糖尿病肾病早期肾脏病理改变大多可逆，若适时进行早期诊断及治疗，可有效防止、延缓甚至逆转糖尿病肾病的发展，改善患者的生存质量。

NGAL是载脂蛋白家族的新成员，相对分子质量为25 000，最初在人类中性粒细胞中发现，共价结合于中性粒细胞中，二聚体结构是中性粒细胞分泌的主要形式，单体结构则由受损的肾小管上皮细胞分泌[4，5]。有研究还发现糖尿病患者的NGAL可能作为一种防御机制缓解肾小管的损伤[6，7]。从本研究亦可以发现，T2DM患者血浆NGAL水平明显比正常对照组高，在尿微量清蛋白正常组即可升高，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，血浆中的NGAL可预测慢性肾损伤急性变并与其呈正相关[8]。

Cys C是一种非糖基化的碱性蛋白，也是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，广泛存在于各种有核细胞中，生成速度稳定，且不受溶血、三酰甘油、炎症等因素影响，已被公认为是反映肾脏功能的敏感指标[9，10]。有研究显示，当肾脏出现轻微损伤时，血Cys C水平即可升高，并随病情进展逐渐升高[11，12]。本研究中发现，早期糖尿病肾病组血浆Cys C水平明显增高，与正常对照组血浆Cys C水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。血浆Cys C在ROC曲线下面积最大，因此推断血浆Cys C用于监测早期糖尿病肾病最有效。

NAG是一种重要的细胞内溶酶体酶，在近曲小管上皮细胞中含量较高。NAG相对分子质量较大(130 000～140 000)，不能从肾小球滤过，在尿中相对稳定。糖尿病肾病早期患者近曲小管上皮细胞受损时，尿NAG含量显著上升，且出现时间早，NAG是反映肾小管损伤的敏感指标[13，14]。本研究结果显示T2DM早期肾病患者尿NAG/Crea水平明显高于正常对照组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，且NAG/Crea水平随患者UALB/Crea的增高、GFR的降低而逐渐增高，与糖尿病肾病的疾病进展一致。

综上所述，T2DM患者联合检测血浆NGAL，Cys C和尿NAG/Crea可更早提示肾脏损伤，为临床提供敏感、可靠的早期肾脏损伤指标，在早期DN的诊断和干预治疗中具有重要的价值。

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