合肥市某三级甲等医院COPD住院患者医疗费用构成及其影响因素分析

　　　　　　　　　　

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是临床常见的以气流受限为特征的慢性呼吸道疾病。根据2013年全球疾病负担研究(global burden of disease study, GBD)项目[1]预计，到2020年COPD的全球疾病负担将由1990年的第6位上升到第3位。有报道[2]显示，2010年美国在COPD疾病中花费500亿美元，其中，300亿美元用于患者医疗保健，200亿美元用于间接开支。一项在我国六大城市开展的COPD患者调查[3]显示，2006年我国COPD患者的年平均直接医疗费用为人民币11 744元/人，间接医疗费用为1 570元/人，每个COPD患者的年平均总费用(13 314元/人)占家庭总收入(32 880元)的40%，给家庭带来了沉重的经济负担。因此，探讨COPD患者医疗费用的主要影响因素，并采取针对性控制措施，对减轻患者经济负担具有重要意义。本研究对合肥市某三级甲等医院2015年全年COPD住院患者医疗费用进行分析，探讨COPD患者医疗费用的主要影响因素，以期为控制COPD患者医疗费用提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月至2015年12月在合肥市某三甲医院收治的1 022例COPD患者为研究对象。纳入标准：依据我国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》(2013年修订版)[4]，结合临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析后确诊为COPD。排除标准：诊断不明确或基本信息不全者。

1.2病例信息收集通过查阅患者病案，收集患者的基本信息(病案号、姓名、性别、年龄、家庭住址、就诊科室)、疾病医疗信息(主要诊断、住院天数、入院时间、出院时间、是否手术、有无并发症)、费用信息(总费用、药费、检查费、化验费、材料费、治疗费、护理费)。

1.3研究方法将医院信息管理系统数据导出为Excel格式文件，采用构成比法分析药费、检查费、化验费、材料费、治疗费、护理费在总费用中的构成情况；采用单因素回归分析方法分析患者年龄、性别、住院时间、来源地、就诊科室、是否手术、有无并发症以及入院季节等影响因素对总费用的影响；进一步采用多因素线性逐步回归分析方法建立预测总费用的预测模型。

1.4统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。对于偏态分布资料采用中位数和四分位间距[M(P25, P75)]进行统计描述，两组间均数比较采用Mann-Whitney U检验，多组间均数比较采用Kruskal-Wallis H检验；对医疗费用采用多元线性回归分析前对偏态分布资料进行对数转换，使其服从正态分布并建立回归方程，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1COPD患者一般特征本研究共收集COPD患者1 052例，其中30例基本信息不全，最终纳入1 022例患者。纳入的患者人数占全年医院COPD就诊人数的97.15%。1 022例患者年龄37～100岁，M年龄为73岁，P25年龄为66岁，P75年龄为81岁；男女比例为2.55∶1。患者中位数住院天数为9天，P25住院天数为7天，P75住院天数为12天。患者中城市和农村居民的比例为1∶1.08。92.17%的患者在呼吸内科就诊，4.50%的患者因重症在急诊科就诊，还有3.33%的患者因并发症在心内科等其他科室就诊。3.42%的患者因重症需进行手术治疗。患者人数未见明显季节性分布异常。详见表1。

2.2COPD住院患者医疗费用情况每位患者总费用中位数为9 580.26 元，其中，P25总费用为6 218.94元，P75总费用为15 532.56元。在住院患者总费用中，药费所占的比例最高，占47.84%，其次为治疗费和化验费，分别占18.17%和12.39%。详见表2。

2.3COPD住院患者医疗费用单因素分析通过单因素分析COPD住院患者基本特征对其医疗费用的影响，结果显示，年龄、性别、住院时间、地区、是否手术、有无并发症以及入院季节等7个因素是影响患者医疗费用的相关因素。其中，年龄>80岁的患者医疗费用较高；男性COPD患者的医疗费用高于女性，差异均有统计学意义(P<0.05)。住院天数与医疗费用呈正相关(r=0.719，P<0.001)。需手术治疗和具有并发症的COPD患者医疗费用较高，城市地区COPD患者医疗费高于农村地区患者(P<0.05)。在冬季就诊的COPD患者医疗费高于夏季，但在其他季节就诊的COPD患者医疗费用无差别。不同科室就诊对COPD患者医疗费用影响无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表11 022例COPD患者基本特征

基本特征患者信息中位年龄(岁)73(66,81)性别[男/女,例(%)]734(71.82)/288(28.18)中位住院时间(天)9(7,12)地区[例(%)] 城市492(48.14) 农村530(51.86)就诊科室[例(%)] 急诊科46(4.50) 呼吸科942(92.17) 其他34(3.33)是否手术[例(%)] 是35(3.42) 否987(96.58)有无并发症[例(%)] 有889(86.99) 无133(13.01)入院季节[例(%)] 春季264(25.83) 夏季276(27.01) 秋季207(20.25) 冬季275(26.91)

表21 022例COPD住院患者医疗费用每人支出情况

费用类型医疗费用中位数(元)构成比(%)药费4798.0647.84检查费606.005.19化验费1432.2512.39材料费683.459.38治疗费1384.0018.17护理费676.507.03合计9580.26100

表4COPD住院患者医疗费用影响因素赋值情况

自变量赋值年龄数值型性别男=1;女=2住院时间数值型地区城市=1;农村=2是否手术是=1;否=2有无并发症有=1;无=2入院季节春季=1;夏季=2;秋季=3;冬季=4

2.4影响COPD住院患者医疗费用的多元线性回归分析由于本研究医疗费用数据呈偏态分布，因此，在进行多元回归分析前需对其进行对数转换，使其服从正态分布。以对数转化后总费用为因变量，将单因素分析结果中P<0.05变量，即年龄、性别、住院时间、地区、是否手术、有无并发症以及入院季节等7个因素为自变量并对其分别赋值，详见表4。逐步回归向前引入法分析结果显示，年龄、性别、住院时间、有无并发症以及入院季节等5个因素是影响医疗费用的主要影响因素，而地区和是否手术2个因素被排除。根据分析结果，建立多元线性回归方程如下：LogY=3.506+0.003X1-0.036X2+0.038X3-0.079X4+0.018X5，该回归模型F值为334.651，P值<0.001；模型决定系数R2为0.622；VIF值均小于5，说明解释变量之间不存在共线性。

表31 022例COPD住院患者医疗费用单因素分析

因素例数(例)医疗费用(元)χ2/Z值P值年龄69.895<0.001 <51岁339212.93(7761.50,10823.20) 51～60岁938434.75(6191.22,11060.57) 61～70岁2879809.26(7344.38,13072.06) 71～80岁3449029.08(7040.17,13584.54) ≥81岁26513295.57(8626.06,20844.25)性别4.049<0.001 男73410360.14(7601.76,15973.87) 女2888964.31(6951.89,12096.93)住院时间422.348<0.001 1～8d3176682.64(5151.46,8638.80) 8～14d57710830.53(8496.26,15251.64) ≥15d12826684.72(16696.27,43686.10)地区5.308<0.001 城市49210958.45(8075.54,17066.01) 农村5309089.14(6981.71,13001.60)就诊科室4.7540.093 急诊科4611446.31(8270.16,17343.63) 呼吸科9429843.44(7353.63,14766.50) 其他3412391.38(7635.83,18976.18)是否手术7.136<0.001 是3544315.88(15516.56,83848.93) 否9879809.33(7344.38,14657.56)有无并发症7.278<0.001 有88910435.55(7798.76,16071.85) 无1337651.97(5929.23,10308.54)入院季节23.480<0.001 春季2649516.24(7116.93,14596.61) 夏季2768862.87(6824.94,12449.64) 秋季20710905.69(7800.09,16483.31) 冬季27510995.16(8270.80,16589.30)

表5COPD住院患者医疗费用影响因素多因素分析

影响因素未标准化回归系数SE值标准化回归系数t值P值95%Cl常数项3.5060.05168.984<0.0013.406～3.606年龄0.0030.0010.1276.335<0.0010.002～0.004性别-0.0360.012-0.059-2.998<0.001-0.060～-0.013住院时间0.0380.0010.72837.140<0.0010.036～0.040有无并发症-0.0790.016-0.095-4.844<0.001-0.110～-0.047入院季节0.0180.0050.0743.8120.0030.009～0.027

3　讨论

COPD是呼吸系统常见的高经济负担性疾病，由于肺脏具有强大的代偿功能，早期一般较难发现，患者一旦确诊，病情程度均已较严重，且当受外界环境因素影响后，病情可出现急性加重而需住院治疗。美国和欧盟等发达国家用于COPD急性加重的医疗费用占卫生总费用的比重一直处于较高水平[5]。在我国，郭子强等[6]以2008年在广州呼吸疾病研究所住院的COPD患者为研究对象，以COPD患者的住院费用为直接经济负担，利用伤残调整寿命年结合人力资本来测算间接经济负担，结果显示，669例COPD住院患者人均经济负担是628 44.60元，其中直接经济负担占35.55%，间接经济负担占64.45%。因此，控制COPD住院患者的医疗费用过快增长已经成为世界范围内多数国家亟待解决的卫生经济学问题。本研究对安徽省合肥市某三级甲等医院2015年全年住院就诊的COPD患者基本特征、医疗费用构成情况和影响医疗费用的常见因素进行分析，为控制医疗费用不合理增长提供依据和参考。

` 掌握COPD住院患者医疗费用构成情况，是控制医疗费用过高的重要环节。COPD住院患者医疗总费用通常包括药费、检查费、化验费、材料费、治疗费和护理费等。本研究结果显示，该三甲级医院COPD患者药费占总费用的47.48%，且比例最大。与张素[7]、邹德奇等[8]的调查结果一致，同时，欧洲一些发达国家也有同样的报道[9]。可能是由于COPD住院患者通常采取内科保守治疗为主，外科手术治疗为辅，为控制患者临床症状通常需大量使用支气管扩张剂、祛痰和抗感染药物等，因此，药费通常是COPD住院患者医疗费用构成中重要组成部分。实行医药分开是我国当前医药卫生体制改革的重要举措之一，为进一步深入推动医药分开改革，政府建立统一采购平台来压缩流通环节，从而使下降药品价格。各医疗机构也需建立新的绩效分配机制，防止继续出现“以药养医”现象，最大限度减轻患者因药费过高带来的沉重经济负担。

本文通过单因素分析和多元线性回归分析，发现年龄、性别、住院时间、有无并发症、入院季节是COPD住院患者医疗费用的影响因素。在COPD住院患者当中，60岁以上患者约占90%，80岁以上患者医疗总费用明显增高。Corsonello等[10]研究表明，年龄是影响肺功能的重要因素之一。与本结果相符，可能是老年患者年龄越大总体免疫能力降低，可能会伴发更多的并发症有一定的关系。此外，本研究发现男性住院患者医疗费用明显高于女性，这可能与男性患者更多地暴露于COPD发病和病情加重因素有关[11-12]。COPD患者直接医疗费用与患者严重程度相关[13]，由于患者病情严重程度通常与其住院时间相关[14]，本研究结果表明，患者的住院时间直接影响总费用高低，两者具有明显的正相关性(r=0.719，P<0.001)。COPD患者常合并多种不同疾病[15]。文献[16]报道，COPD患者有无并发症也是影响医疗费用的重要因素，与本文报道一致。但不同并发症对医疗费用的影响不同。高凌云等[17]对COPD合并高血糖患者进行研究发现，强化血糖控制利于降低COPD患者的住院费用；于倩等[18]报道，心理护理干预对伴有焦虑/抑郁的COPD患者医疗费用有影响，心理护理干预能改善COPD患者心理障碍，可缩短住院时间、降低医疗费用。当然，COPD患者的住院费用还可能受季节等环境因素影响，Rabe等[19]对7 372例COPD患者急性加重与季节变化的关系研究后，发现患者冬季平均每月急性加重发生率是夏季的2.16倍，COPD患者急性加重是导致费用增加的重要原因。本研究结果也显示，冬季入院的COPD患者住院费用明显高于夏季，这可能与COPD患者急性加重有关。

本研究存在的不足之处为：①仅对合肥市一家三甲医院某一年度住院的全部COPD患者医疗费用及影响因素进行了分析，因此，在外推的时候需要慎重考虑，因为不同地区的经济状况以及不同等级医院也会影响医疗费用的支出；②仅选择常见的影响因素，可能对医疗费用的预测存在一定局限性；③仅对患者的住院医疗费用进行分析，未对门诊费用及在社区卫生机构或商业化药房中所承受的医疗费用进行分析。纵然有以上不足，本研究还是较全面地分析了该三甲医院2015年COPD患者医疗费用总的构成及主要影响因素，可为干预COPD患者住院医疗费用提供帮助，从卫生经济学角度，具有一定的参考价值。

综上所述，药费是该院2015年度COPD患者医疗费用的主要组成部分，控制药费仍然是控制COPD患者医疗费用的重要环节。年龄、性别、住院时间、有无并发症和入院季节等因素是影响COPD患者总费用的重要因素，结合这些因素可初步预测COPD患者总费用，可目的性干预COPD患者住院医疗总费用。

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