超声在妇科急腹症中的诊断及鉴别诊断研究

蒋　薇, 陈　勇

(1. 江苏省南通市通州区第七人民医院 B超室, 江苏 南通, 226363;2. 江苏省苏北人民医院 功能检查科, 江苏 扬州, 225001)

急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。妇科急腹症是妇产科临床上较为常见且发病率高的疾病，其具有发病急、进展快、变化大、病情重等特点，治疗不当或不及时，会给患者的生活质量造成严重的影响，甚至危及生命[1-2]。超声检查具有操作简便、可重复性强、患者易于接受等特点，在临床诊断妇科急腹症中得到广泛的应用。本研究探讨超声在妇科急腹症中的诊断价值及鉴别诊断要点，现将结果报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

选取本院2007年2月—2017年2月收治的妇科急腹症患者68例，患者年龄21～58岁，平均年龄(41.3±3.8)岁。所有患者均主诉下腹部有剧烈的疼痛或钝痛，且伴或不伴有阴道流血、盆腔肿块等症状。患者腹痛持续时间最短0.5 h, 最长8 h, 均于不能忍受后来院就诊，发病至就诊时间1 h～2 d, 平均(6.3±1.1) h。所有患者均进行腹部超声诊断检查，术后还进行相应的病理检查确诊。排除合并严重心脑血管疾病患者; 排除不能配合完成本研究的患者; 排除合并其他严重脏器器质性病变的患者。所有患者及家属均签署知情同意书，自愿参与本研究。

1.2　检查仪器与方法

采用SSA-340A及VolusonS6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率设置为3.5～5.5 MHz。患者经腹超声前适量饮水(约500 mL), 保持膀胱充盈以避免肠道气体对显像的干扰; 患者取仰卧位，操作探头于下腹部行横、纵及扇面扫查，注意动作缓慢、轻柔，检查时仔细观察子宫、附件及盆腔情况。行经阴道超声检查者于检查前排空膀胱，并调整探头频率至6.5～7.0 MHz, 患者取截石位，将耦合剂涂抹于探头上，并在探头上套以避孕套以减小对患者的损伤。医生嘱患者放缓心情，保持平静，缓慢地将探头放入阴道内并行纵、横切面及半环形扫查，仔细检查患者子宫的形态、大小、宫腔内回声，双侧附件是否有肿块也要重点扫查。详细记录肿块的大小、位置、形态、边界、回声及血流等，对于孕囊内有无胎心、胎芽也要一并仔细扫查[3-4]。最后还要观察有无盆腔积液。

2　结　果

本研究所有患者均完成超声检查，其中异位妊娠38例，急性盆腔炎7例，不完全性流产10例，卵巢囊肿破裂5例，卵巢囊肿蒂扭转2例。术后病理诊断为异位妊娠40例，急性盆腔炎8例，不完全性流产12例，卵巢囊肿破裂6例，卵巢囊肿蒂扭转2例。本组异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转的超声诊断符合率较其他类型更高，见表1。

表1　妇科急腹症超声诊断与病理诊断结果符合率比较

本组异位妊娠病理诊断为40例，包括输卵管妊娠37例，卵巢妊娠3例。其中1例输卵管妊娠破裂超声检查显示双侧卵巢被液性浑浊区包绕，提示盆腔凝血块，未诊断为异位妊娠;1例输卵管妊娠超声显示附件区见形态尚规则的低回声，提示附件包块，而未作异位妊娠诊断，超声诊断符合率为95.00%。异位妊娠诊断中以输卵管妊娠为主，而输卵管妊娠的超声声像图特征主要是子宫表现为正常体积，宫腔内未见妊娠囊，而附件区表现为边界不清、回声不均匀的混合性包块，输卵管妊娠流产或破裂时可伴腹腔出血，子宫直肠窝内可显示无回声暗区。

本组急性盆腔炎病理诊断为8例，包括输卵管卵巢囊肿5例，子宫内膜炎3例，超声诊断将1例输卵管卵巢囊肿误诊为盆腔脓肿，超声诊断符合率为87.50%。临床上，急性盆腔炎的超声声像图表现为子宫体积正常或略大，严重时宫腔内见无回声区，内见点状回声及不规则块状回声，附件区囊性改变及囊实性改变，盆腔积液量可因患者个体差异表现为或多或少。

本组不完全性流产病理诊断为12例，其超声声像图表现为子宫小于相应孕周大小，子宫内未观察到完美的胚胎外形，无心跳，可见血块及边界不规则的块状物，宫颈口张开，有时见宫颈口内有组织物。本组2例超声检查时发现子宫内膜不均匀，宫腔内探及混杂回声，附件区探及增粗的输卵管，而未诊断为宫内妊娠不全流产，超声诊断符合率为83.33%。

本组卵巢囊肿破裂病理诊断为6例，主要为卵巢黄体囊肿破裂。卵巢囊肿破裂的超声声像图特征主要为附件区形态欠规则，回声欠均匀的囊性包块，囊壁内陷，腹腔、盆腔内可见游离积液。本组1例黄体囊肿破裂误诊为盆腔炎性包块，超声诊断符合率为83.33%。

本组卵巢囊肿蒂扭转病理诊断为2例，包括卵巢囊肿1例，卵巢畸胎瘤1例，超声诊断符合率为100.00%。卵巢囊肿蒂扭转的超声声像图特征主要表现为盆腔及下腹部囊块，囊壁增厚，张力大，边缘欠光滑，囊内透声差，扭转的蒂部回声不均，盆腔内可见液性暗区。

3　讨　论

超声诊断是将超声检测技术应用于人体，通过测量了解生理或组织结构的数据和形态，发现疾病，作出提示的一种诊断方法[5-6]。妇科急腹症是以腹部疼痛为主要症状的一组妇科急症，其包括子宫腺肌症、宫腔黏连、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、异位妊娠、不完全性流产等。这些常见的妇科急腹症在进行超声检查时具有各自的声像图表现，结合患者临床资料及病史可以作出超声诊断，但也并不能排除误诊、漏诊的可能性[7-8]。

异位妊娠是指孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程，俗称宫外孕，其中以输卵管妊娠最为常见[9-10], 这其中又以输卵管壶腹部妊娠最多。病因多为输卵管或周围的炎症引起管腔变窄，通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留着床发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血[11-12]。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。典型的异位妊娠超声声像图特征为附件区探及孕囊回声，有时还可见胚芽及胎心搏动; 根据有无破裂又可表现为不同的超声图像，如未发生破裂时超声显示为大小不同的妊娠囊，而发生破裂时则超声显示为附件区较大血肿，多呈混合回声，子宫直肠陷凹见游离积液，透声差，子宫可轻度增大，结合HCG阳性，穿刺抽出不凝血即可确诊[13]。

盆腔炎分急性和慢性两类。急性盆腔炎主要包括急性子宫内膜炎、急性输卵管炎、急性输卵管卵巢脓肿、急性盆腔腹膜炎、急性盆腔结缔组织炎[14]。由于盆腔感染性病变的病程、范围存在一定的差异，其临床表现也不尽相同，因此其超声声像图表现也有可能不典型，诊断准确性稍差。但急性盆腔炎患者也有典型的临床超声声像图特征，表现为子宫体积增大，同时宫体旁呈现出边缘不清晰的病灶，附件区可探及不规则包块，多为囊性回声，囊内常有弱光点或絮状强回声[15]。不完全性流产常发生于妊娠10周以后，胎盘正在发育或已形成，流产时胚胎及部分胎盘排出，尚有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，影响子宫收缩，导致大量出血。由于孕妇妊娠时间的不同，其超声声像图也存在差异。不全流产超声声像图可见宫腔内不规则、不均匀团块回声，表现为低回声或高回声，还可见液性暗区。当宫腔内容物呈多囊性时，需与葡萄胎鉴别[16]。不全流产的子宫小于相应孕期，而葡萄胎子宫大于相应孕期，且患者伴有妊娠剧烈呕吐，而流产的患者则无此反应。

卵巢囊肿破裂是临床上常见的妇科急腹症，其中以黄体囊肿及卵泡囊肿等囊性病变破裂较多见。卵巢黄体囊肿破裂常有不同程度的腹腔内出血，临床上易误诊为异位妊娠。卵巢黄体囊肿破裂的超声声像图表现为子宫形态大小正常，内膜为分泌期改变。患侧卵巢体积明显增大，还可存在不同程度的囊性回声[17-18]。盆腔可见游离不规则液性暗区。本组病理诊断黄体囊肿破裂6例，其中1例黄体囊肿破裂误诊为盆腔炎性包块，可能是由于囊肿破口较小，张力较高，盆腔未探及明显的游离积液而导致误诊。卵巢囊肿蒂扭转是指供应卵巢囊肿的血管发生了扭曲，使卵巢囊肿缺血，甚至坏死破裂，引起剧烈腹痛，是临床常见的妇科急腹症之一，约10%卵巢囊肿会发生蒂扭转。卵巢囊肿蒂扭转发生时，患者会突然一侧下腹剧痛，常伴恶心呕吐，其疼痛程度与扭转程度有关。卵巢囊肿蒂扭转超声可见囊肿较大，囊壁因水肿而增厚，囊肿内部可因出血、坏死表现出不规则的光团，张力感较强[19-20]。而诊断的关键是扭转蒂的识别，常表现为漩涡状低回声包块，内部有或无血流信号。

总之，超声检查具有操作简便、无创、快速等优点，可以为妇科急腹症的诊断与鉴别诊断提供较为可靠的影像学依据，但应与临床表现及实验室检查联合作出判断，提高诊断符合率，以减少临床漏诊、误诊的发生率，值得临床推广应用。

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