针灸穴位注射联合康复训练三级方案对脑卒中后肩-手综合征上肢功能及日常生活活动能力的影响

王　薇

(陕西省汉中市三二〇一医院，陕西 汉中 723000)

肩-手综合征(SHS)主要是指患者发生肩关节疼痛同时伴患侧手部突然肿痛，致使肩手功能障碍，甚至疼痛严重引起痉挛，这也是脑卒中患者极为常见的并发症，发生率在12.5%～70%[1]。随着脑卒中在我国发病率的逐年增长，肩-手综合征发生率也呈现上升趋势，对患者日常生活和工作造成影响，也增加患者身心压力。因此如何有效促进脑卒中肩-手综合征患者早期恢复具有重要意义。目前研究认为肩-手综合征病理机制主要是中枢神经致敏和机体生理失调，在这一方面，中医治疗具有丰富的经验[2]。2010年7月—2017年2月，我院采用针灸穴位注射联合康复训练三级方案治疗脑卒中肩-手综合征患者64例，获得较满意效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取上述时期在本院治疗的脑卒中后肩-手综合征患者128例，均符合《脑卒中的康复评定和治疗》[3]中关于肩-手综合征Ⅰ期诊断标准，并参考《中药新药临床研究指导原则》[4]中相关标准辨证为气虚血瘀、脉络闭阻型。患者年龄40～75岁；近6个月有脑卒中病史；脑卒中首次发病，肩-手综合征仅累及单侧；目前病情维持稳定；肩部疼痛，正常活动受限，同时伴指关节和腕关节疼痛；指关节屈曲位，可动范围受限；疼痛部位皮肤温度升高，出现红、绀；X射线检查可见肩手部骨骼局灶性脱钙；患者意识清晰，能完成医师医嘱；患者及家属知情同意。排除因外伤等因素所致肩-手综合征者；意识、感觉、认知障碍或是严重失语者；感染性病变者；近2年内癫痫史者；较严重的心肝肾功能障碍者；伴血液系统或内分泌系统原发病变者；既往有对上肢功能活动造成影响的神经或骨科病变者；患有焦虑、抑郁者。随机将患者分为2组：对照组64例，男39例，女25例；年龄43～74(53.4±5.1)岁；病程(1.7±0.4)个月(7 d～2个月)；缺血性脑卒中14例，出血性脑卒中50例。观察组64例，男40例，女24例；年龄42～71(53.2±4.8)岁，病程(1.7±0.2)个月(10 d～2个月)；缺血性脑卒中16例，出血性脑卒中48例。2组性别、年龄、病程以及脑卒中类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组给予康复训练治疗。①良肢位摆放：指导患者维持正确肢位，尽量保证患侧肩、腕、掌、指等部位关节完全伸展，避免掌屈位或是患侧肩部受压、悬脱，患者取卧位时应将患肢抬高至适宜角度，避免长时间下垂位，腕关节背屈，以免患肢受到挤压；患者坐位时可将患肢放置于膝或是桌面上，避免患者过度悬垂以及关节屈伸，翻身时避免牵拉患肢。②运动疗法：医师协助患者进行适当康复运动，做Bobath握手，即两手手指交叉，健侧握住患侧，患侧拇指在最上面，以患者不能感受疼痛为宜，做最大限度主动、被动握手运动。协助患者做抓握动作、耸肩动作、活动肩胛骨，按压刺激肱二、肱三头肌以及三角肌等肩胛周围肌肉，并对其进行按摩。③向心压缩缠扎：用指甲将直径为1～2 mm的线压好并顺序向近端缠绕，到达手指根部，随后抽动指甲按压部位线头释放缠绕，缠绕顺序为先拇指，后其余四指，最后自手掌与手指交界处缠绕至腕关节，进行释放，40 min/次，3～5次/d，5 d/周，连续治疗4周。

1.2.2观察组在对照组治疗基础上给予针灸以及穴位注射治疗。①针灸治疗：选取风池、曲池、阳池、肩井、肩贞、肩前、外关、腕骨、尺泽、合谷等穴位，常规消毒后进行针灸治疗，可接电针灸仪以刺激上肢肌群，20 min/次，1次/d，连续针灸30 d。②穴位注射：患者侧卧位，选取天宗、尺泽、合谷、曲池、阿是以及手三里几个穴位，消毒该处皮肤，应用5 mL的一次性注射器抽取丹参川芎嗪注射液(吉林四长制药有限公司，国药准字H22026448)4 mL进针刺入所选穴位，每次选取3个穴位，每个穴位注入药液1 mL，注射完成出针给予无菌棉球按压止血，每3 d 1次，连续治疗10次。

1.3观察指标①临床疗效：治疗1个月后评估疗效。痊愈：手部小肌肉无萎缩发生，肩部及手关节活动正常，疼痛、肿胀消失；有效：手部小肌肉略有萎缩发生，肩部及手关节活动范围较治疗前明显扩大，疼痛及肿胀有所缓解；无效：患侧肌肉、关节活动度以及各项症状均无改善甚至加重。痊愈+有效为总有效。②上肢运动功能：应用Fugl-Meyer法(FMA)对患者上肢运动功能状态进行评分，项目主要包括反射活动，屈、伸肌协同运动，反射亢进，手指功能，伴协同运动活动，协调能力以及速度等，每项均采用3分制评分，0分为不能完成动作，1分为可完成部分动作，2分为可充分完成动作，总分66分[5]。③疼痛情况：应用视觉模拟评分法(VAS)对患者治疗前后疼痛程度进行评定，设一10 cm标尺，首端0计为无痛，末端10计为剧烈疼痛难以忍受，患者根据自己主观疼痛意识移动标尺以对其疼痛程度进行评分。④水肿情况：按评分评定，0分为无水肿，2分为轻度水肿，4分为中度水肿，6分为重度水肿[6]。⑤生活能力：应用Barthel指数评估量表(BI)评价患者日常生活能力，量表含有洗澡、穿衣、吃饭以及如厕等10个项目，各项目评分相加，≤40分为重度障碍，41～60分为中度障碍，61～99分为轻度障碍[7]。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较观察组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组临床疗效比较　例(%)

2.22组治疗前后疼痛、水肿、生活能力以及上肢运动功能评分比较治疗前2组患者疼痛、水肿、生活能力以及上肢运动功能评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗后2组患者疼痛、水肿评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，生活能力以及上肢运动功能评分均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且观察组各指标改善程度均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

3　讨　　论

有流行病学调查显示，在脑卒中存活人群中75%左右患者遗留各种各样后遗症，多表现为肢体瘫痪障碍，言语、记忆、情绪、思维等障碍，有的甚至伴精神和行为异常，其中上肢运动功能障碍是脑卒中后患者最为常见的功能损伤，其中急性发作期后70%～80%幸存者遗留上肢功能障碍，而在这些人群中仅有5%患者可自行恢复，30%～66%患者余生均不能正常应用上肢，这一病症被称为肩-手综合征[8]。肩-手综合征早期可见患侧手部、肩部疼痛，尤其是手部，可短时间内发生肿胀，皮肤温度升高，发展至后期可发生肩手部位的各关节僵直，皮肤、肌肉萎缩。目前对于肩-手综合征的具体发病机制尚无明确定论，认为其发生是多种因素作用的结果，主要与神经元损伤、神经源炎症、交感神经反应等有关，同时脑卒中后关节炎性粘连，早期错误运动引起的肩、腕关节损伤，上肢血液回流不畅等因素也可能对肩-手综合征发生、发展起到一定促进作用[9]。

表2　2组治疗前后疼痛、水肿、生活能力以及上肢运动功能评分比较分)

续表

临床对于肩-手综合征的治疗没有统一规范，多是根据患者自身情况，给予患者适宜的功能训练及理疗。有研究发现，脑卒中病发后半年内是神经功能恢复最为关键的时期，若此时期内给予患者积极有效的治疗手段，可大大降低肩-手综合征的不良影响，一旦超过该时间，则上肢功能恢复较差，会对此后工作、生活造成一定影响[10]。针对肩-手综合征的治疗方法较多，其中康复训练可牵拉痉挛组织，纠正损伤所致肩胛骨内收、向下旋转以及下移位，缓解因盂肱关节异常移动后导致的疼痛，预防肌肉萎缩，促进血液回流，增加关节活动范围，还可增强肘、腕以及指掌等各关节活动能力，提高其精细运动能力，从而改善上肢运动功能[11]。

中医学将肩-手综合征归属于“血枯”“痹证”等范畴，认为其病变主要是因中风后患者气滞血瘀，经气不畅，脉络空虚，气化、推动作用下降，此时风寒痰湿等邪气乘虚入体，阻塞经络，致使筋脉失养，流于肌肤则肿，阻塞经络则痛，肿和痛也是其主要特点的简单总结，临床治疗应以疏通经络、活血化瘀为主[12]。肩-手综合征受累关节多分布于手三阳经区域，阳明经属多气多血经脉，针灸治疗能激发患侧经气，有效促进气血运行，兴奋周围神经，促进患肢肌力恢复，改善预后。同时针灸风池等穴位还能促进大脑皮质层血液循环和电活动，增加脑部供血量，对修复脑细胞、消除缺血半暗带水肿、改善病灶均有积极作用，还有利于中枢-肢体运动传导通路的重新建立，恢复脑组织功能，从而进一步改善上肢功能[13]。穴位药物注射也是治疗肩-手综合征较为常用的方法，本研究所选注射药物丹参川芎嗪注射液的主要含丹参素以及盐酸川芎嗪两种成分，其中丹参能降低机体血液高黏滞性以及去甲肾上腺素水平，可明显改善因缺氧缺血导致的脑损伤；川芎嗪可抗血小板聚集，降低血液黏稠度及血管通透性，改善血流变，从而减轻炎症损伤和组织水肿。丹参川芎嗪注射液经尺泽、合谷、曲池等穴位注射后可明显活血通络，缓解肌肉痉挛及疼痛，促进血液循环[14-15]。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后疼痛、水肿评分均明显低于对照组，生活能力以及上肢运动功能评分均明显高于对照组。这说明针灸穴位注射联合康复训练三级方案治疗脑卒中后肩-手综合征效果更为显著，可有效促进患者上肢功能恢复，改善预后。

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