纤维支气管镜在左侧双腔支气管导管插管中的应用

周　文,李　军

(1中国人民解放军第九七医院麻醉科,徐州　221004;2温州医科大学附属第二医院麻醉科;*通讯作者,E-mail:zhou97wen@163.com)

左侧双腔支气管导管(double-lumen endobronchial tube,DLT)的插管,通常是先根据患者身高算出插管深度,盲插到此深度后,再用纤维支气管镜明视下判断导管位置[1,2],此时可发现许多患者的导管位置并不理想,需要调整。我们改进为在插管时,先用纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope, FOB)测量门齿到气管隆突的距离,快速口算出插管深度,然后再用FOB引导插管到此深度,发现导管位置几乎均较理想不需调整,现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料和分组

本研究经医院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书。选择2015-11～2017-05在我院择期行胸外科手术患者56例,均行左侧DLT插管。排除标准:①气管及支气管严重畸形、狭窄或扭曲;②经口明视提示插管困难。这些患者按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级为Ⅰ-Ⅱ级,男38例,女18例,年龄36-65岁,体质量48-83 kg,身高157-182 cm。采用随机数字表法将患者分为身高预测组(H组)和纤维支气管镜组(F组),每组28例。

1.2　麻醉方法

麻醉前30 min肌注鲁米那钠0.1 g,阿托品0.5 mg。患者入手术室后,建立静脉通道2条,并监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、桡动脉有创血压(ABP)和脑电双频谱指数(bispectral index,BIS)。去氮给氧3 min,经静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg,依托咪酯0.3 mg/kg,舒芬太尼0.6 μg/kg,顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。待患者肌肉松弛,BIS值稳定在40-50达30 s,开始行左侧DLT插管。

1.3　器材

FOB为日本产,Olympus LFDP型;左侧DLT为珠海福尼亚医疗设备有限公司生产QG-L-35Fr和QG-L-37Fr,女性选择35Fr左侧DLT,男性选择37Fr左侧DLT;视频喉镜为泰兴斯美特医疗器械有限公司生产的易视TM,SMT-I-B型。

1.4　操作方法

56例患者的左侧DLT插管操作由同一高年资副主任医师实施,另一医生记录观察数据。H组麻醉前先据身高预算出插管深度(d1)：距门齿12+(身高/10)cm[1,2]。经上述麻醉诱导后,在视频喉镜下置管,当左侧DLT的支气管蓝色套囊通过声带后,将导管逆时针旋转90°,继续送管，最终插管深度为d1。用FOB插入导管的气管内腔,观察导管前端位置并调整导管深度,直到达到下述定位标准为止。F组于麻醉前准备阶段即先测量出导管的支气管前端开口至其蓝色套囊近缘下2.5 mm处的长度(d2),同H组置管法进行到将导管逆时针旋转90°后时,继续稍送管至气管腔前端开口通过声带,将FOB插入导管的气管内腔,向前直至气管隆突处,量出门齿到气管隆突的距离(d3),然后将FOB插入导管的支气管内腔并前行进入左主支气管,顺FOB将导管前端滑入左主支气管，最终插管深度为d2+d3。最后同H组法用FOB观察导管前端位置并调整导管深度。

1.5　定位标准

左侧DLT的正确位置为通过插入导管的气管内腔的FOB,可观察到气管隆突和右主支气管开口,且左主支气管内充气蓝色套囊近缘刚好在气管隆突之下并至5 mm处(距气管隆突>0 mm但≤5 mm);通过FOB在导管的支气管腔前端能看到左肺上下两叶的开口。

1.6　观察指标

记录两组患者一次插管成功率、插管时间(从置入视频喉镜开始至定位成功结束)及气管插管相关并发症情况。

1.7　统计学方法

2　结果

2.1　一般临床资料

两组患者年龄、体质量、身高、性别及ASA分级相比较,差异均无统计学意义(P>0.05,见表1)。

组别n年龄(岁)体质量(kg)身高(cm)性别(男/女)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ)H组28519±69619±871678±6617/1115/13F组28504±71628±811696±5921/7　17/11t/χ20786-0396-106913100292P0436　0694　029002520589

2.2　两组患者插管情况比较

F组一次插管成功率高于H组(92.9%vs42.9%,P<0.01)。H组有3例、7例、4例分别经1次、2次、3次调整导管才使其位置正确;还有2例导管的前端插入右主支气管,退出一段距离后重新插入;F组除2例需经1次调整导管外,其余均1次插管成功。F组插管时间少于H组(P<0.01,见表2)。

表2两组患者插管情况比较

Table2Comparisonofonceintubationandintubationtimebetweentwogroups

组别n1次插管成功率[例(%)]插管时间(s)H组2812(429)756±367F组2826(929)523±73　χ2/t160473303P　00000003

2.3　两组患者插管相关并发症比较

F组咽喉疼痛及气道黏膜损伤发生率低于H组(P<0.05,见表3)。

表3两组患者插管相关并发症比较例(%)

Table3Comparisonofcomplicationsassociatedwithintubationbetweentwogroupscases(%)

组别n咽喉疼痛气道黏膜损伤H组2810(357)9(321)F组28　3(107)2(71)　χ249095543P00270019

3　讨论

有文献[1,2]报道:左侧DLT的插管深度与患者身高有关,可根据公式算出;其正确位置为在气管腔内的视野下,蓝色的支气管套囊位于左主支气管内,套囊近缘刚好位于气管隆突之下或5 mm处,经左侧管腔末端能看到左肺上下两叶的开口。本研究将支气管套囊近缘的位置标准放宽至刚好在气管隆突之下并至5 mm处(距气管隆突>0 mm但≤5 mm)。左主支气管男性平均长4.8 cm,女性平均长4.5 cm[3];有报道左主支气管长度最小值为3.6 cm,最大值为5.8 cm[4]。而福尼亚35Fr、37Fr左侧DLT的支气管前端开口与导管的气管前端开口距离分别为4.9 cm和5.0 cm;而支气管前端开口与其蓝色套囊近缘的距离分别为2.7 cm和2.8 cm。这样,当支气管套囊近缘处于标准位置时,35Fr、37Fr左侧DLT在左主支气管内的前端范围分别为距气管隆突>2.7-3.2 cm和>2.8-3.3 cm,不会堵塞左上叶支气管开口;套囊也不会疝入隆突部位;而导管的气管前端开口距离气管隆突距离范围为1.7-<2.2 cm,不会紧贴气管隆突而影响右主支气管通气。

在H组,我们先将左侧DLT盲插到根据身高预算出的深度,然后再用FOB明视下定位调整,发现其一次插管成功率仅为42.9%,其余均需要调整导管位置,甚至还有2例导管的前端插入右主支气管。说明据身高计算插管深度盲探插管不仅多数导管的深浅度位置不够理想,而且还会插错方向进入右主支气管,效果并不确切。究其原因,与身高预测插管深度受人种、颌面部和胸廓的解剖差异及性别等因素影响有关[5-7];另外,导管误插入右主支气管,可能与此型号左侧DLT的前端弯曲角度很小加上盲插管有关。

既然支气管蓝色套囊近缘的正确位置为刚好在气管隆突之下并至5 mm处(距气管隆突>0 mm但≤5 mm),那么如果套囊近缘下2.5 mm处与气管隆突平齐,则套囊近缘就在上述范围之内的中间位置。我们可以在麻醉前准备阶段即先测量出导管的支气管前端开口至其套囊近缘下2.5 mm处的长度d2,然后在插管时再通过导管的气管内腔插入FOB,测量门齿到气管隆突的距离d3,这时用FOB插入导管的支气管内腔引导导管前端滑入左主支气管,继续推送导管，最终插管深度为d2+d3。由F组结果可知,除2例需经1次调整导管外,其余均一次插管成功,一次插管成功率高达92.9%,明显高于H组;由于绝大多数是一次插管到位,不需调整,其插管时间也短于H组。说明利用FOB的测量和引导功能插管,效果确切可靠,是一种精准的插法。此法不受人种、颌面部和胸廓的解剖差异及性别等因素的影响。

由表3可知,F组咽喉疼痛和气道黏膜损伤的发生率明显低于H组,其原因为左侧DLT的质地稍硬,多次反复移动导管容易损伤气道。

有报道[8]指出在术前行FOB检查的同时,测量患者门齿到气管隆突的距离以指导DLT插管。我们认为有些手术术前并不需要进行FOB检查;而且术前用FOB检查测量会增加患者的痛苦和相关的意外风险;再者FOB与左侧DLT在口腔内的弯曲度不同,此测量结果指导插管会有一定误差。而在麻醉达到适宜深度时通过FOB插入左侧DLT的气管内腔进行测量距离d3指导插管会更准确,患者也无痛苦,发生意外风险的几率很低,故麻醉后用FOB测量门齿到气管隆突距离的方法优于术前测量法。

在摆侧卧体位时,身体、头颈部与导管要同步移动,避免头颈部过度扭转、前屈及后仰,以防导管扭转错位或移位。摆好体位后,可以用FOB检查导管的位置。

FOB检查是快速、准确判断左侧DLT位置的金标准[1],有些左侧DLT的插管仅仅只利用了FOB的这一个功能[9-11];有些也只是加用了FOB的明视引导功能[12,13];而本方法充分利用了FOB的测量、引导和检查调整导管位置的功能,一次插管成功率高,插管时间短,并发症少,对于左侧DLT的插管,不失为一种较好的选择。

参考文献：

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