脑梗死和后循环短暂性脑缺血发作患者颈总动脉内中膜厚度和血流动力学比较

蔡立泓 曹黎明 罗利聪

1)潮州市人民医院神经内科，广东 潮州 521000 2) 深圳市罗湖区人民医院神经内科，广东 深圳 518001

脑梗死和后循环TIA同属缺血性脑血管病，但前者以脑动脉闭塞为主，后者以动脉狭窄引起脑供血不足为主。颈动脉彩超已经成熟用于颈动脉斑块和颈动脉内中膜增厚的研究[1]，颈总动脉内中膜厚度(intima-media thickness，IMT)和颈动脉斑块能反映颈动脉粥样硬化的严重程度[2-3]。颈动脉彩超常用于评估缺血性脑血管病的颈动脉硬化情况，但颈动脉彩超的价值还未充分被认识，其在血流动力学评估中也有重要作用。本文比较脑梗死和后循环TIA患者的颈动脉彩超检查中的动脉硬化程度和血流动力学差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2015-01—2016-01在潮州市人民医院神经内科住院治疗患者28例，其中脑梗死组11例，男5例，女6例；年龄52～86(68.82±11.37)岁；急性脑梗死6例，恢复期脑梗死4例，后遗症期脑梗死1例。后循环TIA组17例，男7例，女10例；年龄43～84(63.59±15.29)岁。2组年龄(P=0.170 1>0.05)、性别(P=1.0>0.05)比较无显著性差异，具有可比性。

1.2诊断标准(1)脑梗死诊断符合1995 年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑梗死诊断标准[4]，均通过MRI或CT确诊。(2)后循环TIA诊断：根据中国后循环缺血的专家共识[5]诊断：对以头晕/眩晕为主诉者一定排除良性发作性位置性眩晕等，并行头部MRI(极个别不能查MR则查CT)排除急性脑梗死。

1.3颈动脉彩超操作方法患者取平卧位，头部需要稍向后仰，偏向一方，方向与被检测部位相反。采用彩色多普勒超声探头检查，先从颈部总动脉开始，沿锁骨胸锁乳突肌的外缘开始进行纵切检查，然后依次检查双侧颈总动脉、颈动脉的交叉处、颈外动脉、颈动脉直到颈内动脉进入颅内处。以上部位主要是纵切检查，然后再进行横向检查，并测量颈内动脉后壁中膜的厚度。中膜厚度测量需3个部位，分别是颈总动脉分叉处的近端1 cm、颈动脉分叉处以及颈内动脉起始段1 cm处。图1示脑梗死患者测量IMT并见斑块的情况，右侧IMT为1.1 mm超标，IMT≥1.5 mm 定义为斑块，见一个弱回声不稳定斑块，可见彩超测量颈动脉IMT准确，观察斑块性质和形态清楚。图2示后循环TIA患者的右椎动脉内收缩峰值血流正常，血流边缘尚规则，可见血管彩超看血流状态清楚。

2 结果

2.1 2组左、右颈总A内中膜厚度比较见表1。

2.2 2组两侧颈内、外动脉峰值流速比较见表2。

2.3 2组两侧椎动脉峰值流速和椎动脉内径比较见表3。

表1 2组左、右颈总A内中膜厚度比较

表2 2组两侧颈内、外动脉峰值流速比较

表3 2组椎动脉峰值流速、椎动脉内径比较

3 讨论

颈动脉超声可作为诊断动脉粥样硬化的一种有效[6]、无创、重复性好的方法，且可初步预测冠状动脉病变的程度[7]，也可用测量颈总动脉内中膜厚度(IMT)协助排除冠状动脉粥样硬化[8]。IMT与颈动脉斑块的发展密切相关，其是判断动脉粥样硬化性脑梗死风险程度和预后的高敏感指标[9]。 颈动脉硬化的超声表现：管壁内中膜增厚(正常<1.0 mm，分叉处<1.1 mm)。有研究显示，脑梗死患者的IMT较正常对照病例明显增厚[10]，但目前对脑梗死和后循环TIA患者ITM的比较研究少。脑梗死和后循环TIA是临床常见的重要脑血管病，对其发病机制有研究有助于临床诊治。本研究中脑梗死组右侧IMT(0.92±0.24)mm接近界限值，明显高于后循环TIA组的(0.80±0.17)mm(相差0.1 mm，但已经实际意义已经很大)，本研究2组双侧IMT比较统计学分析显示：右侧比较P值为0.066 4，接近0.05。未得出显著差异的结果可能与样本量少有关，以后可通过扩大研究样本量进行研究。

颈动脉流速是反应血流流变学的重要指标，其中血管超声下的收缩期血流速度最为重要、直观、容易检测的指标。在正常体温下前循环收缩峰值流速与血管狭窄程度呈正相关，动脉硬化狭窄越重流速越快。研究[11]报道，脑梗死组血液流变指标学明显高于对照组。本研究中脑梗死组左颈外动脉峰值显著高于后循环TIA组(P=0.045)。脑梗死组的右颈外A和两侧颈内A峰值流速明显高于后循环TIA组，但差异无统计学意义(P>0.05)；脑梗死组椎动脉收缩期峰值也高于后循环TIA组，但差异无统计学意义(P>0.05)，其原因可能与样本量较小关。脑梗死组两侧颈内和颈外A峰值流速明显高于后循环TIA组提示前者动脉硬化狭窄较后者更明显。但有研究显示，后循环椎动脉收缩期峰值流速低与动脉硬化负相关。颈动脉超声的峰值流速对血管狭窄/硬化反应非常敏感，往往在有脑供血不足症状的患者查脑血管CTA或DSA未发现明显血管形态狭窄，就已经发现峰值流速有所增加。本文从动脉峰值流速的差异来体现脑梗死和后循环TIA患者的动脉硬化程度差别是新颖之处。

脑供血供血量除与血流速度有关，还与颈、椎动脉内径有密切关系，脑供血量与卒中血液代偿能力有关。已有报道[12-13]认为，颈内动脉和椎动脉血流速度是随着年龄的增加而逐渐降低，但是颈动脉和椎动脉内径随着年龄增加而逐渐增大，这可能也是自身调节的一种表现。据报道[13]，椎动脉内径左侧宽于右侧。本文对脑梗死组与后循环TIA组椎动脉内径比较，发现前者双侧内径均稍大于后者，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能前者缺血状态更重，椎动脉内径代偿性扩大有关。有研究报道后循环脑梗/TIA 和无症状对照组的临界椎动脉直径是2.7 mm，该值在不同人群(与性别和身高有关)会有变化[14]。颈动脉彩超在评估椎动脉内径和血流状态比较可靠，如图2中清晰可见血管彩超评估椎动脉内径3.3 mm，数值测量准确，观察右椎动脉内血流形态规则，未见明显湍流，有助于评估血流状态。总之，颈动脉彩超可作为缺血性脑血管病患者评估供血代偿能力的一个有用指标。

颈动脉彩超临床应用价值随着技术改进正不断增加，如用颈动脉超声造影评估颈动脉斑块的不稳定性[15]，也因其血管腔视野更好和壁内血肿可视性更好，用于评估颈动脉斑块剥脱术后的随访[16]。对比增强经口颈动脉超声(Contrast-enhanced transoral carotid ultrasonography，CETOCU)是最近出现的用于评估颈内动脉颅外段末端的技术，其评估颈动脉斑块的稳定性，使得选择合适类型和长度的支架植入治疗[17]。CETOCU在检查颈内动脉末端的严重动脉粥样硬化狭窄方面优于其他检查模式[18]。血管超声可无创和有效的评估大动脉炎患者的颈动脉情况，是一个有用检查来随访大动脉炎免疫治疗后的解剖和血流动力学改变情况[19]。最近也有用超声引导血管内治疗颈内动脉活动性血栓的报道[20]。

结合本文结果及相关文献，证明血管超声是安全、可靠、无创、可反复检查的重要工具，鉴于颈动脉彩超对IMT、血流动力学和血管内径分析中的重要作用，能帮助分析动脉硬化程度、血流储备及代偿能力，较早预警脑供血不足，故颈动脉彩超在缺血性脑血管病评估中有重要价值。

[1] WANG C，LV G，ZANG D.Risk factors of carotid plaque and carotid common artery intima-media thickening in a high-stroke-risk population[J].Brain Behav，2017，7(11)：e00 847.

[2] TADA H，KAWASHIRI M A，OKADA H，et al.Assessments of Carotid Artery Plaque Burden in Patients With Familial Hypercholesterolemia[J].Am J Cardiol，2017，120(11)：1 955-1 960.

[3] YAYEHD K，MOREL N，VADOT W，et al.TIMMA：Ultrasonographic scale of carotid atherosclerosis by vascular neurologists[J].Ann Cardiol Angeiol (Paris)，2017，66(5)：275-282.

[4] 中华医学会，中华神经外科学会.各类脑血管病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(5)：379-381.

[5] 中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识[J].中华内科杂志，2006，45(9)：786-787.

[6] KATAKAMI N，KANETO H，SHIMOMURA I.Carotid ultrasonography：A potent tool for better clinical practice in diagnosis of atherosclerosis in diabetic patients[J].J Diabetes Investig，2014，5(1)：3-13.

[7] 秦海凤，刘新灿，朱翠玲，等.颈动脉内膜-中膜厚度与冠状动脉硬化的关系[J].中国老年学杂志，2012，32(21)：4 628-4 629.

[8] KARABAY C Y，KOCABAY G，GULER A，et al.Clinical usefulness of carotid ultrasonography in patients with an inconclusive exercise treadmill stress test result[J].J Cardiol，2014，64(1)：70-74.

[9] ZHAO L，ZHAI Z，HOU W.Analysis of Carotid color ultrasonography and high sensitive C-reactive protein in patients with atherosclerotic cerebral infarction[J].Pak J Med Sci，2016，32(4)：931-934.

[10] 黄世海.颈动脉彩超在临床诊断脑梗死中的应用价值分析[J].中国现代医生，2011，49(18)：116-117.

[11] 黄显雄，田一锋，胡成武，等.颈动脉彩超、经颅多普勒及血液流变学联合检查对脑梗死的临床意义[J].卒中与神经疾病，2012，19(6)：364-366.

[12] 逄石安.彩色多普勒检测颈动脉椎动脉血流参数和血管内径的临床价值[J].检验与诊断，2015，9(12)：51-52.

[13] 陈丹，李文春，何文，等.彩色多普勒超声检测颈动脉及椎动脉血流参数和血管内径的临床价值[J].郧阳医学院学报，2000，19(3)：139-141.

[14] GAIGALAITE V，VILIMAS A，OZERAITIENE V，et al.Association between vertebral artery hypoplasia and posterior circulation stroke[J].BMC Neurol，2016，16：118.

[15] SHIMADA H，OGATA T，TAKANO K，et al.Evaluation of the Time-Dependent Changes and the Vulnerability of Carotid Plaques Using Contrast-Enhanced Carotid Ultrasonography[J].J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，27(2)：321-325.

[16] HAGIWARA Y，SHIMIZU T，HASEGAWA Y.Contrast-enhanced transoral carotid ultrasonography for the diagnosis and follow-up of extracranial internal carotid artery dissection：A case report[J].J Clin Ultrasound，2017，Oct 9.doi：10.1002/jcu.22542.

[17] HAGIWARA Y，YOSHIE T，SHIMIZU T，et al.Contrast-enhanced transoral carotid ultrasonography for the evaluation of a long stenotic lesion in the internal carotid artery[J].Clin Case Rep，2016，4(12)：1 215-1 216.

[18] HAGIWARA Y，YOSHIE T，SHIMIZU T，et al.A case in which contrast-enhanced transoral carotid ultrasonography was useful for pre-and post-procedural evaluation in carotid artery stenting[J].J Med Ultrason (2001)，2017，44(2)：207-210.

[19] BAZTARRICA G E，IGLESIAS A，INFANTA T Z，et al.Takayasu's arteritis：followed the effects of therapeu-tic pharmacology by carotid ultrasonography[J].Angiol Sosud Khir，2016，22(2)：67-70.

[20] OTAWA M，KINKORI T，WATANABE K，et al.A Case of Carotid Free-Floating Thrombus Treated by Carotid Ultrasonography-Guided Endovascular Approach[J].No Shinkei Geka，2016，44(6)：489-494.