手术室再生器械回收环节质量控制中的干预措施及其效果分析＊

钱云娟，沈碧玉，朱玉华，何 燕，马灵驭

中华人民共和国卫生部2009年12月1日开始强制执行的WS301.1-2009明确规定了医院消毒供应中心应该采用集中管理的方式，对医院可重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心（CSSD）集中回收、清洗、消毒灭菌和供应［1］，医院各科室每天不断产生大量的可重复使用的污染手术器械（再生器械），有文献报道：其中来源于手术室的再生器械占CSSD工作量的50%～60%［2］。手术室与CSSD是医院里两个独立的核心科室，手术室既是CSSD重要的服务对象，也是CSSD护理服务质量的具体体现［3］，怎样保障手术室各类再生器械灭菌质量，保障手术需求、提供优质服务、提高工作效率、提高服务满意度，是CSSD管理工作中永恒的主题之一。笔者所在医院于2007年底搬入新建的CSSD后逐步实施全院消毒灭菌物品集中管理，首先纳入集中管理模式的就是手术室再生器械。由于近年来床位数不断扩充，各种新技术、新手术不断开展，手术器械的种类越加复杂、多样，手术量也随之增加，手术室与CSSD双方在污染再生器械回收交接过程中的矛盾和纠纷不断增多，再生器械的交接质量不能保证，据彭雪梅等报道的：手术器械交接不合格率在11.8%［4］以上，为此，作为科室管理者，笔者选择性地对手术室再生器械回收交接环节中，不符合中华人民共和国卫生行业标准（以下简称“两规一标”）［5］要求的存在问题进行干预，一年多的实施观察，CSSD与手术室之间再生器械回收交接环节质量明显提高，现报告如下。

1　资料及方法

1.1一般资料 笔者所在医院为三级甲等综合医院，2016年床位数1600张（之前为1200张），消毒供应中心（CSSD）在医院病房综合楼一楼，其建设布局、设备设施及科室管理符合“两规一标”及三级医院评审细则要求［6］，分别于2008年8月及2015年7月先后两次经过江苏省卫生计划委员会专家组考评验收，并获得省级合格证书，CSSD配备工作人员共33名，其中护士12名，工勤人员21名，平均年龄44岁；该院手术室位于医院病房综合楼四楼，与CSSD有专门的洁、污器械转运电梯，手术室有手术间24间，实际开放16间，2016年手术室手术总量为17611例，日均手术量60～103台，手术室护士49名，其中三年内年轻护士占11.6%；CSSD每日接收手术室器械120余包，其中精密贵重器械占10%以上，以往使用后的手术器械由当台次洗手护士负责术后器械预处理后，有一名手术室工人负责分次集中用专车送至CSSD污染区清点交接；污染区负责手术器械接收清点的护士2名，辅助工人2名；手术室与CSSD回收交接污染再生器械的时间为每日7：30 至 17：00。

1.2干预对象及步骤 2016年1月—12月对手术室送到CSSD污染区的再生器械，包括各类综合器械包、单包装器械包及租赁器械包的回收交接环节进行关注，依据原卫生部行业标准WS301.2-2009 5.1及5.2［7］中的要求为评判标准，将回收污染包中不符合回收要求的问题，录入信息管理质控系统，作为干预问题统计来源。将2016年手术室与CSSD交接的再生器械随机分为问题组和干预后对照组；判定干预有效、回收环节质量合格具备以下四项：（1）术后污染器械包内整洁无异物，器械、器具和物品上的无肉眼所视的明显污物，并能按需要做好保湿处理的［4］视为预处理到位；（2）器械数量正确与器械卡记载相符；（3）器械整齐无缺损、处功能位；（4）器械包中无一次性医疗垃圾及锐器；有其中一项达不到即为回收环节质量不合格。进入科室信息管理质控系统：把回收清点操作过程中录入上述对应的四项存在问题作为干预项目，并统计其不合格率进行分析对比，回收清点不合格率计算公式如下：回收清点不合格率（%）=干预期间手术器械回收清点中不合格包数量/干预期间的所有手术器械回收清点包总数量×100%。

1.3统计学方法 数据采取SPSS 19.0软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　干预

2.1分析重要因原

2.1.1术后器械预处理不及时 术后的器械未能及时按规范进行预处理，去除残留于器械表面的肉眼可见的血渍、污渍、分泌物等，导致器械表面、器械关节、齿牙及管腔类器械内腔污染物干涸、管路堵塞。大多发生于手术量多，护士忙于术后器械与手术单的清点核查后急于进行下一台接台手术准备、对上一台手术器械的预处理没有时间操作［8］；其次是夜间，一旦急诊手术多，手术室护士对使用后器械预处理质量及保湿效果就达不到要求；个别护士尤其是新护士，对预处理要求及其器械预处理对器械灭菌质量的影响及对器械维护保养相关意义及知识缺乏，重视度不够；外来租赁器械在各医院之间频繁流动，手术后器械预处理不规范［9］，送来的器械污渍较多。

2.1.2器械数量种类与器械卡记载不相符 手术过程中临时增加的特殊器械巡回护士没有及时录入器械单；手术室转运工人在整理器械包时将小包装器械混入敷料内被误送洗衣房［10］；手术结束后洗手护士整理器械时未再次清点核对并在器械卡上签名；消毒供应中心接受器械人员对新开展手术器械名称、种类和结构的相关知识缺乏及时培训，对手术器械不了解，对每台手术器械的种类及数量记不清楚［8］，尤其是对新器械或对新种类器械拆卸组装专业知识、技能缺乏而造成缺失误判。

2.1.3器械缺损变形及不在功能位 手术过程中器械使用方法不当、器械老化；预处理后的器械未分类妥善的固定于器械架上或器械垫上，装框后的污染器械包在转运到CSSD的路途中，器械发生移位、撞击摩擦，导致精密、显微器械损伤变形［11］，一些特殊器械上的固定螺丝极其细小，在器械预清洗或转运过程中也可能会脱落在器械篮筐或清洗槽里，护士在预处理操作整理器械时未能多加关注及时发现；而显微精密特殊器械如眼科、耳鼻喉、手外科、胸外科等精细手术器械容易变形而又相对价格昂贵，交接清点功能检查通常是肉眼进行，如果器械交接时交接清点时匆忙行事，检查区域照度或检查工具不完善［2］，不能仔细检查精密器械的对合度、齿纹、关节、刀刃有无毛刺裂缝等，事后就很难沟通，是导致双方争执、相互推诿、失和，也是交接不合格的主要原因之一。

2.1.4器械中混有一次性医疗垃圾或锐器 术中使用过的物品，如棉球、纱布、刀片、缝针、污染的药品及各种被血液和体液污染的一次性医疗垃圾，洗手护士未能及时分类处理或预处理后仍然遗漏混合在器械中，极易造成护士在预处理及消毒供应中心人员在器械回收清点过程中的职业暴露、增加院内感染概率。

2.2具体措施

2.2.1对手术室供应室（简称：手供）人员集中培训和统一要求并完善交接流程 手术器械回收清点是CSSD的一项重要工作，要求手供双方参与器械回收交接的人员熟悉各类手术器械名称和使用范围。首先，共同制定了“手术器械交接流程”，对手供全体人员进行联合培训，利用每季度大科会对手术器械的种类、结构、功能、拆卸组装及清洗保养相关知识点、各类手术器械包用途等进行培训。常用的普通器械处理要求及CSSD行业标准规范内容，由消毒供应中心护士长或高年资主管护师进行培训；新手术、特殊、精密手术器械的处理要求由手术室护士长或邀请手术室骨干护士进行PPT视图讲解，或及时与医院设备科领导进行沟通取得他们的支持，邀请相关厂家和器械商对我们给予图文并茂的授课，以提高交接质量，降低CSSD回收清点人员误判率，增加手术室新护士及消毒供应中心工作人员对手术器械的敏感性，熟知手术器械的功能用途，掌握器械交接及回收清洗的关注点和保护点［12］；要求洗手、巡回护士严格遵守手术过程中各种查对制度，术中增加的器械除按规定记录在手术记录单外，巡回护士还需及时记录在器械卡上，以方便及提醒洗手护士术后预处理时清点核对，确保包内物品种类、数量，与器械卡明细保持一致；微创、精密贵重器械专人交接，CSSD去污区回收清点台照度符合要求，完善检查工具，接受清点台上增加了带光源放大镜，手供双方按制度流程要求一对一点交，顺畅沟通、分清责任、避免矛盾，理性处事、互帮互学，和谐关系、提高工作时的幸福指数。

2.2.2手供互派护士观摩及换位思考 首先手术室年轻护士轮流到CSSD进行3个月的轮转，协助清洗、包装灭菌流程，了解污染器械处理流程和要求，通过对清洗后器械相关洁净度检测，使手术室护士明白污染器械预处理的重要性和必要性；其次，CSSD弘扬优质护理理念，实施手术室污染器械交接“支持关口前移”［13］，改变以往由手术室派工人送污染器械到CSSD，在遵循《医院手术部（室）管理规范（试行）》［13］的前提下，CSSD 主动派员每 2 h 一次去手术室，在手术间后门外接收术后再生器械，由手术室洗手护士初步预处理整理好器械后与CSSD人员当面完成器械的数目清点、性能检查原包装包好专车转运回CSSD；同时，在手术室CSSD人员亲眼看到了手术室护士忙碌的工作场景，在坚持原则的基础上达到相互理解，和谐协作，使污染再生器械交接顺畅。双方深知只有及时准确回收和处理使用后的各类手术器械，才能确保手术器械正常周转和手术的顺利开展［15］。

2.2.3污染器械进行规范的预处理 首先，依据CSSD行业标准之规定内容，手供双方在“手术器械交接流程”中明确了术后器械预处理的执行要求。白天常规手术器械：由台上洗手护士对手术中有较多血迹污渍的器械及时用潮湿纱布擦拭或灭菌水冲洗［16］，擦拭或冲洗时禁止使用生理盐水，防止器械腐蚀。术后器械无肉眼可见的明显血渍、污物及污迹，又能在2 h内到达CSSD进入清洗流程的，可直接整理好放专用容器密闭转运至CSSD［17］，如有明显血渍、污物及污迹，应在器械包封闭之前擦拭去除污物，有条件的可在污染处理专用水池内在流动水下及时冲去污染物；如超过2 h或夜间不能及时送到CSSD的器械，预处理后用专用保湿剂喷洒器械表面、湿巾遮盖，或在多酶清洗剂中保湿存放［18］。预处理后器械均需重新整理固定器械、核对器械数目，如有器械增加或缺损及时在明细单中注明，器械护士签全名，连同器械篮筐和器械记录卡放置于密闭容器中，尽快安全转运至CSSD。其次，制定完善的“外来医疗器械的管理制度”及“外来植入器械在消毒供应中心清洗消毒灭菌的暂行规定”，召开外来器械商协调会，组织他们学习，得到器械商家的理解和配合，要求本院租赁手术器械商严格执行“中华人民共和国卫生行业标准WS310.1―2009医院消毒供应中心第1部分：管理规范”和“医疗机构消毒技术规范”［19］的要求，也要对各自的器械做好维护保养，建议他们在上一家医院使用后及时清洗消毒做好预处理，既能保障器械清洗消毒灭菌效果，又能延长其器械的使用寿命［4］。

2.2.4建立手-供联动质控机制 科室于2015年5月起完善了消毒供应中心信息追溯管理系统，开发了手-供质控模块，对在交接过程中发生的问题实施双向质控。首先，双方对在工作流程中发现的问题和缺陷及时录入信息系统相关科目，对一些可以存图的问题如：包内有一次性医疗垃圾，血污渍明显，有缝针、刀片等锐器未去除等现象拍照上传，及时反馈、分析整改各自的问题并进入联动考核数据库与奖惩挂钩。其次，建立了手供联合质量管理小组（QC小组），开展以“提高手术器械回收清点合格率”为主题的品管圈活动，促进了手术器械回收清点合格率的提高。

2.3结果 见表1。

表1　干预前问题组与干预后对照组回收环节质量不合格率比较

3　讨论

3.1干预项目选择正确 从表1可以看出，干预措施实施后手术室再生器械回收环节中存在问题统计数明显减少，回收环节质量不合格率下降，差异有统计学意义（p＜0.01），这得益于手供双方人员尤其是护士长对此事件有一致的认识和态度。该院CSSD以“两规一标”为依据，以患者安全为抓手，以降低手术器械成本为基础，与手术室护士长进行充分沟通，达成统一认识，把好手术器械安全使用和灭菌质量关是我们共同的需要，一起修订完善了“手术器械交接流程”及手-供一体化集中培训计划，两科管理者的同心协力使计划实施十分顺畅、有效，尤其是医院CSSD积极参加本院护理部组织开展的“全国卫生系统优质护理服务工程”活动，适时实施手术室污染器械交接“支持关口前移”的举措，既有效保证了器械的预处理及交接、清洗、消毒和灭菌质量，又减轻了手术室护士的工作量，使他们有更多的时间和精力做好术前、术后访视和手术管理［20］，得到手术室护理姐妹的一致欢迎。CSSD回收区护士及清洗人员不再对回收器械做清点工作［21］，手、供双方护士通过专业的配合和面对面的交流，关系更加和谐紧密。

3.2提高了手术室、CSSD及外来器械商等全体人员对手术器械回收质量关注度 把CSSD“两规一标”及相关法律法规作为培训的重要内容之一，器械的维护保养知识点作为考核要点，使得再生器械处理要求落到实处。同时，该院通过分别对普通器械、新手术、特殊、精密器械手术器械品种等各自的专长，对相关人员进行交叉培训，丰富了工作人员全方位的理论和操作技能［22］，相关岗位护士不仅掌握了常用器械的结构、性能和用途，对精密、特殊的专科器械认知率也大大提高，解决了器械清点中因对器械不熟悉而引起的误清点、器械缺失损伤不能及时发现，相互扯皮的现象；器械商对自己器械的预处理、维护保养等工作也能积极落实；CSSD护士经过不断学习和在工作不断积累经验，其相关专业知识水平得到很大的提高［23］；其最终效果是达到了全面掌握各类手术器械处理要求，提高手术室再生器械回收环节质量的目的。

3.3规范及时地预处理 这是降低回收环节质量不合格率，提高手术器械清洗消毒灭菌质量先决条件之一。文献报道，任何残留在医疗器械上的有机物，都会妨碍微生物与灭菌因子的接触，形成细菌保护膜，影响灭菌效果［24］。手术室护士有计划地到CSSD轮转后，他们不但对污染手术器械清点交接、录入信息、分类清洗及系统质控过程有所了解，而且在整个操作流程中切身感觉到术后器械尤其是夜间器械预处理不到位，不但给清洗、包装环节增加了难度，还浪费CSSD人力和物力，降低了工作效率。CSSD邀请其对手术器械交接环节进行质控点评，在提高手术室护士对污染器械预处理重要性的认识的同时，也增强了双方护士对“器械是有生命的”含义的理解，互相换位思考，按要求做好手术器械预处理流程，共同确保再生器械交接质量，把核查制度的精细执行与预处理操作结合起来，减少器械包内器械缺失、医疗垃圾锐器清理不到位、污渍明显、整理器械不签名等问题，使器械清点正确率和医护人员自身的安全性得到提升和保障，也大大缩短了CSSD每批次器械清点时间，提高了工作效率，也降低了补充手术器械的成本损耗。

3.4建立多元化信息管理系统，绩效考核锦上添花干预措施是一种长期的不断发展进步的变革措施，是经过设计用来改变人的绩效（行为的结果）的行动，进而提升组织绩效［25］。该院运用消毒供应中心信息追溯管理系统平台的手供联动信息管理绩效考核系统，不仅仅是督促手供双方做好工作的考核手段，而更多的融合进了双方工作人员捍卫自己科室荣誉的激情，尽量降低自己在交接流程中发生差错缺陷的概率，自觉地执行查对制度，细心地处理每一把器械，绩效管理促进了科室间协调工作正常化，在提高手术室再生器械回收环节质量中发挥了事半功倍的效果。

总之，在消毒供应中心实际工作中，会因各种因素的影响而存在各种质量问题，各种污染器械交接是消毒供应中心工作的第一步，交接器械流程中存在的各种问题是导致科室之间矛盾和纠纷的源头，更加严重影响到CSSD后续工作的进行［2］，这就要求管理者必须根据工作中存在的质量问题及时提出并实施各种有效的干预措施［26］，干预措施能有效提高消毒供应中心的工作效率和工作质量，提高服务满意度［27］，而干预措施实施的持续性对保持工作成效，提高护理管理水平有着巨大的推动作用，我们正在努力着。

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