开放性眼外伤并发症治疗的远期随访＊

宋学英，胡长娥，王 浩，齐绍文

开放性眼外伤是世界性致盲因素的主要因素之一，我国有世界上最多的眼外伤患者［1］。开放性眼外伤常合并眼部多重组织损害，如外伤性白内障、晶状体脱位、视网膜脱离、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、眼内容物脱出等，治疗上十分棘手，是导致失明甚至眼球摘除的主要原因之一。显微玻璃体视网膜手术的开展使许多复杂眼外伤患者避免了失明或眼球摘除的痛苦。但鉴于眼外伤的复杂性、多样性，通过玻璃体切除术及联合手术仍存在需要多次手术处理术后并发症及继发损害。该文回顾性分析在笔者所在医院治疗的开放性眼外伤及并发症处理的病例资料，旨在探讨更加优化、科学、有效的救治方法，最大限度拯救患者视功能。

1　资料与方法

1.1一般资料 2011年5月—2014年5月笔者所在医院收治复杂开放性眼外伤共45例 （45眼），其中男 38例（38 眼），女 7 例（7 眼）；年龄 5～67 岁，平均（26±6.2）岁。外伤后至该院就诊时间 1～28 h，平均（9±1.4）h。 外伤原因：爆炸伤 16 眼，戳伤 1 眼，溅击伤10眼，扎伤3眼，钝伤15眼。按国际眼外伤分类体系［2］。Ⅰ区 9眼，Ⅱ区 13眼，Ⅲ区 23眼。合并视网膜脱离或睫状体脉络膜脱离21眼；合并眼内异物19眼；外伤性白内障或晶状体脱位25眼；眼内炎9眼；合并脉络膜下出血5眼。

1.2方 法

1.2.1玻璃体切除联合手术处理外伤并发症 常规经睫状体平坦部三切口闭合式玻璃体切除术，并行硅油填充。视网膜脱离或脉络膜脱离、外伤性白内障或晶状体脱位、眼内异物处理。酌情给予眼内光凝或巩膜外冷凝。使用曲安奈德染色尽量将玻璃体切除干净，酌情使用重水、万古霉素。全部病例均经15～36个月的随诊。

1.2.2术后随访并发症的处理 并发性白内障17眼，其中12例白内障超声乳化摘除术联合硅油取出，5眼白内障超声乳化摘除联合人工晶体植入联合硅油取出术；10眼继发青光眼，7眼无晶状体眼硅油眼给予硅油取出联合抗青光眼术，3眼有晶状体眼行抗青光眼术，6月后行白内障联合硅油取出术。增殖性视网膜病变 （PVR）后视网膜再脱离8眼，均给予硅油取出+视网膜脱离复位+硅油填充术或联合巩膜扣带术。2眼角膜失代偿给予硅油取出联合羊膜移植术联合抗青光眼术。6眼视网膜局限性再脱离给予硅油眼巩膜外冷凝扣带术。术后硅油进入前房5眼，均行硅油取出术，其中1眼术后出现视网膜再脱离，再次给予硅油填充术。

1.2.3统计学分析 应用SPSS 19．0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验。以P<0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1术后并发症 白内障37．78%（17/45）。 一过性高眼压 57．78%（26/45）。 青光眼 22．22%（10/45）。 增殖性视网膜病变 17．78%（8/45）。 角膜失代偿 4．44%（2/45）， 角膜变性 6．67%（3/45）。 再次硅油填充24．44%（11/45）。 视网膜局限性再脱离 13．33%（6/45）。

2.2术后再手术 硅油取出术84．44%（38/45）。 二次玻璃体手术 24．44%（11/45）。 白内障手术 37．78%（17/45），其中白内障联合人工晶体植入 11．11%（5/45）。 二期人工晶状体植入 24．44%（11/45）。 抗青光眼手术22．22%（10/45）。硅油眼巩膜外冷凝扣带术13．33%（6/45）。硅油取出术后巩膜外冷凝扣带术6．67%（3/45）。

2.3随访止点视力情况 见表1。

表1　手术前后视力对比

2.4疗效评价 按照Ryan标准［3］，功能治愈：术前视力光感，治疗后视力提高到0．02或视力提高2行以上。解剖治愈：屈光间质透明，视网膜解剖复位，眼球重建成功，但视力尚未达到功能治愈标准。未愈：术后视力未改善、更差、硅油依赖眼、眼球萎缩或无法治疗的视网膜脱离。术后解剖治愈率95．56%（43/45），功能治愈率 66．67%（30/45），无眼球萎缩。硅油依赖眼3眼。

2.5脱盲率 根据世界卫生组织的标准［4］最佳矫正视力低于0．05者为盲。该组治疗术前盲眼45眼，盲目率100%。术后盲眼12眼，盲目率26．67%。术后脱盲33眼，脱盲率73．33%。

3　讨论

复杂眼外伤治疗难度大、个性化明显。玻璃体切除术使过去用传统方法难以挽救的伤残眼得到解剖或功能上的修复［5］，通过玻璃体手术可以有效清除细胞增生的支架结构；清除玻璃体积血、炎性物质及病原微生物；向玻璃体腔内灌注药物；切除松解视网膜牵拉，促进视网膜复位［6］，眼外伤玻璃体手术日趋完善，为改善伤眼的预后提供了新的希望［7］。玻璃体切除术及联合手术处理并发症不仅要达到解剖重建，更重要的是功能的康复，严密随访、术后并发症的防治是有效视功能恢复的关键。

外伤类型、眼内容物脱失及眼内出血程度等多种因素密切影响预后［8］。但及时正确的首次处理是解剖重建、功能康复的首要关键点。该文均采取一期玻璃体切除联合术，利于视网膜功能的恢复 。术中仔细清创缝合，尽可能保留还纳无污染的组织。尽管有学者认为复杂性眼外伤患者行玻璃体手术宜选在伤后7～10 d进行。但笔者在术中发现，行一期手术由于伤口新鲜，无明显粘连，组织易于分离、辨认，手术操作更易进行。且眼内光凝、巩膜外冷凝及眼内填充物的应用有效解决了术中再出血这一难题。同时能够早期有效清除细胞增生的支架结构；清除积血、炎性物质及病原微生物。联合硅油的使用限制增殖细胞和生化介质的移动，防止PVR的发生 。柯峰［9］、吴晓云［10］研究认为玻璃体手术在72 h内进行是安全有效的，并且可以有效预防和降低严重并发症的发生。

开放性眼外伤并发症的处理：（1）外伤性白内障或晶状体脱位。采用玻璃体切除联合晶状体切除或联合白内障超声乳化摘除。从睫状体平坦部以玻切头切除晶状体者尽量保留晶状体前囊膜，经透明角膜缘切口行超声乳化摘除，尽量保存完整后囊膜，为日后人工晶体植入创造条件同时避免术后硅油进入前房。二期人工晶体植入一般选择在与硅油取出同时进行。（2）眼内异物的处理。＜5 mm3的异物通过扩大巩膜切口取出，＞5 mm3则通过角膜切口取出。异物嵌顿者首先切除玻璃体积血、混浊，切除异物表面机化粘连，电凝确切封闭异物周围血管，然后取出异物。视网膜下者均从原裂口取出。（3）视网膜脱离或脉络膜脱离。重水辅助下展平视网膜后，视网膜激光，油水交换注入硅油。

术后随访出现的常见并发症：复杂性眼外伤术后并发症较多。主要考虑外伤本身造成的损害及硅油填充引起。（1）青光眼。继发性青光眼是硅油填充术后的常见并发症。术后眼压升高与多种因素有关，如术后早期睫状体水肿及急性炎症反应，术后长期俯卧位及散瞳类似青光眼激发试验导致前房变浅房角关闭；硅油乳化阻塞小梁网；长期使用类固醇激素等都是增加眼压升高的危险因素。（2）白内障。术中保留晶状体20眼中有17眼在术后出现并发性白内障，多在4个月以后发生，考虑与硅油在眼内存留时间有密切关系。由于外伤、玻切器械性损伤、硅油的损伤使晶体悬韧带比正常白内障脆弱，易发生断离，所以在手术中要尽量减少对晶体的压迫，以防晶体脱入玻璃体。部分病例瞳孔粘连，放射状瞳孔括约肌剪开能获得较好的瞳孔散大。联合硅油取出的病例，首先进行白内障手术，然后做硅油取出，有硅油做很好的支持减少了手术危险性。（3）PVR。伤后PVR是导致牵拉性视网膜脱离、眼球萎缩及玻璃体切除手术失败的重要原因。对8眼PVR均进行了再次手术治疗，术中充分切除PVR增生，根据情况行视网膜切开、重水压平视网膜、眼内光凝或巩膜外冷凝封闭裂孔，对于下方视网膜脱离者，硅油填充的同时联合巩膜外垫压，弥补硅油作用的盲区。（4）角膜失代偿。术后2眼角膜失代偿均为无晶体眼，原因为硅油进入前房与角膜内皮接触，产生机械性损害及眼压增高所致。（5）视网膜局限性再脱离。多见于下方硅油作用的盲区。对于周边部的局限性视网膜脱离，且裂孔位于赤道部以前，采用巩膜外垫压，联合视网膜下放液、巩膜外冷凝封闭裂孔，促使视网膜复位。（6）硅油取出时机。硅油作为一种安全有效的眼内填充物，可较长时间维持视网膜解剖复位。但是长时间在眼内存留仍会引起一系列并发症，需二次手术取出，这增加了术后并发症的发生率［11］。因此一般选择在术后4～6个月，视网膜复位良好、有效的视网膜激光治疗前提下行硅油取出，对于低视力患者，无明显硅油并发症时，则可适当放宽硅油取出时间。

综上所述，对于开放性眼外伤一期清创缝合联合玻璃体切除术以及合理的外伤并发症处理是重建眼球正常解剖结构及挽救视功能的有效手段。而术后严密随访并发症的防治则对术后有效视功能的恢复起关键作用。

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