深圳市龙华区居民手机使用情况及视频督导 管理意愿调查结果的初步分析

赖铿　张鑫　谭晓萍　周冰婵　张念莎　陈秋子　房宏霞

结核病患者治疗不依从是结核病防控工作的一大难点，患者治疗依从性是影响治疗成功率的重要因素。为提高患者治疗依从性，WHO推荐由医务人员为主，对患者开展直接面视下督导(DOT)提高患者治疗依从性[1]。Bastian等[2]研究表明，在流动人口聚集地区，DOT实施难度更大。深圳市流动人口肺结核患者占全市肺结核患者的78.5%，部分患者因各种原因未能每天到督导点服药，导致规则服药率偏低，因此对深圳市结核病防控策略提出了更高的要求[3]。而网络时代的到来和智能手机的普及，使沟通更加灵活和便捷，为解决目前DOT策略存在的问题(如患者每天取药增加结核分枝杆菌传播风险等)提供了良好的条件[4]。本研究旨在通过对深圳市龙华区居民进行手机、移动网络使用情况及其对结核病视频督导管理意愿的调查，初步分析并探索实施肺结核患者手机视频督导管理的可行性，为后续更好地开展肺结核患者全程督导管理工作提供参考。

资料和方法

1. 调查对象：采用方便抽样的方法，于2017年1—2月对在深圳市龙华区慢性病防治中心结核病门诊、龙华区中心医院呼吸内科住院部、龙华工业园区3个调查点人群进行问卷调查；共纳入465名(例)调查对象，其中包括结核门诊就诊的疑似肺结核患者134例，呼吸内科住院患者75例及在工业园区参加结核病防治宣传活动中愿意参加调查的工人256名。

2. 调查方法及质量控制：根据研究目的自行设计调查问卷，内容主要包括：调查对象的人口学基本特征(性别、年龄、学历等)、手机使用情况、移动网络使用及结核病患者视频督导服药相关问题。

采取自填问卷的方法，由培训合格的调查员向调查对象介绍调查目的，征得调查对象知情同意后，对愿意接受调查者发放调查问卷，并现场讲解问卷填写方法。问卷完成后，调查员现场检查问卷填写完整性并回收。

因调查问卷中涉及到结核病患者服药督导意愿问题，考虑到纳入对象为疑似肺结核患者及非结核病患者，可能对该题目的理解产生偏差，为使调查对象均了解结核病患者服药现状(对于确诊的普通肺结核患者，其需要至少连续服药6个月，目前DOT管理模式为每天持卡到指定督导点取药和服药，视频服药督导模式为每天上传服药视频信息，可一次取多天药物)，已在调查问卷上进行了备注，调查过程中调查员会再对调查对象进行解释。

3. 统计学分析：应用EpiData 3.0软件建立调查数据，采取双人双录入法，由2名调查员分别录入调查问卷，通过一致性检验后进行数据分析。采用SPSS 20.0软件对调查数据进行分析，对比不同特征人群手机及移动网络使用情况、视频督导意愿；“率”的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

1. 基本情况：共发放问卷465份，回收问卷465份，问卷回收率为100.0%；剔除存在漏项或填写错误的问卷27份，最终纳入438份，问卷有效率为94.2%。纳入研究的调查对象中包括疑似肺结核患者129例，呼吸内科住院患者68例，健康工人241名，年龄在15～77岁，平均(32.3±10.2)岁，男307名(例)，占70.1%，女131名(例)，占29.9%；文化程度初中及以下182名(例)，占41.6%，高中125名(例)，占28.5%，大专及以上131名(例)，占29.9%。

2. 手机及移动网络使用情况：调查对象中98.6%拥有智能手机，手机内存以≥16 G容量为主(72.8%)，95.2%的手机能上网，随时保持手机连网状态的比率为75.3%，93.4%的调查对象使用微信。详见表1。

3. 结核病服药督导：438名(例)调查对象中，68.9%(302/438)选择通过每天录制服药视频而一次领取多天药物，31.1%(136/438)选择每天到社区取药；77.4%(339/438)的调查对象愿意每天通过微信接收服药提醒信息，22.6%(99/438)选择不愿意接收；但若当天遗忘服药时，69.2%(303/438)的调查对象愿意接受电话提醒，30.8%(135/438)选择不愿意。

4. 不同性别调查对象手机网络使用与结核病服药督导情况比较：不同调查项目在男女间分布差异无统计学意义。详见表2。

表1　手机及移动网络在438名(例)调查 对象中的使用情况

注a：其他时间包括在家时或在有WIFI的公共场合时

表2　手机网络使用与结核病服药督导在不同性别调查对象中的比较

续表2

注表中括号外数值为“名(例)”，括号内数值为“构成比(%)”；a：理论频数<5，采用Fisher确切概率法；b：其他时间包括在家时或在有WIFI的公共场合时

表3　手机网络使用与结核病服药督导在不同学历调查对象中的比较

注表中括号外数值为“名(例)”，括号内数值为“构成比(%)”；a：其他时间包括在家时或在有WIFI的公共场合时

讨　　论

我国作为结核病高负担国家之一，2015年估算发病患者例数为91.8万；再加上我国医务人员严重不足，利用DOT督导患者服药无疑面临巨大的困难[4]。随着“互联网+”发展战略的深入推进，互联网技术将渗透到社会生活的方方面面。WHO也随之重视肺结核患者的管理信息化工作，并倡议将信息化技术应用于结核病患者服药、登记报告和检测等工作中[1]。为更好地开展新的结核病督导管理模式，本研究对居民的手机及移动网络使用情况进行调查，并了解其对新督导方式的意愿，为后续的相关研究提供基础数据参考。

既往国外研究结果表明，相比传统的DOT策略，使用手机视频督导服药(VOT)可提高患者依从性，同时能节省患者往返医疗机构的时间和费用，也提高了医护人员管理效率，具备良好的“成本-效益”[5-6]。第41次《中国互联网络发展状况统计报告》显示，2017年我国城镇地区互联网普及率为71.0%[7]，而本研究网络使用率(95.2%)远高于全国城镇平均水平，且97.5%的调查对象手机具备摄影功能，表明深圳市龙华区居民已具备开展VOT策略的良好条件。但值得注意的是，仅75.3%的调查对象表示手机会一直处于网络连接状态，这可能对服药提醒信息推送、服药信息上传造成一定影响，从而影响患者手机VOT管理效果；这提示后续实践需要做到及时反馈和精准投放。此外，手机即时通信应用也蓬勃发展，2017年手机即时通信用户达6.94亿，占手机网民的92.2%，本研究发现93.4%的调查对象使用微信[7]。作为即时通信工具中的代表应用，微信除了具有即时沟通功能外，其公众号平台推送功能目前正以更加全面的方式影响用户。各大结核病防治机构均纷纷开设微信公众号(如中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心开设“结核那些事儿”等)，或开发基于微信公众平台的服药督导管理方式(如关爱TB管理平台等)[8]，也为新的督导管理方式提供了良好的平台基础[9-10]。

通过按学历分组后比较发现，调查对象手机内存≥16 G的比率、手机能上网和使用微信的比率随着学历的升高而升高，提示高学历人群更符合开展手机督导的条件；且高学历人群接受新事物的能力较低学历人群高，建议可在实际工作中尤其考虑将该部分人群作为试点人群。对初中及以下学历调查对象来说，虽然其手机上网和微信使用的比率较其他2个组人群稍低，但仍处于较高水平，分别为91.2%和88.5%，对于实际开展手机督导工作影响不大。但手机内存≥16 G的比率，初中及以下学历组明显低于其他2个组别，仅为63.2%。若患者实施手机VOT督导时，考虑到隐私问题，可能需把每天服药视频存储到手机上，根据取药时长保存15～30 d不等，这对患者手机内存提出一定要求。因此，后续研究中应注意低学历组人群手机内存状况，或者指定其他途径完善内存对手机督导产生的影响，如：服药视频存储到U盘中，定期反馈给督导医生等[11]。

考虑疾病状态可能对结核病服药督导的问题造成一定影响，因此本次调查分别抽取了疑似肺结核患者、医院呼吸内科住院患者与健康工人作为调查对象。通过对结核病服药督导问题的分析发现，相比传统的DOT督导，调查对象更愿意选择通过手机视频督导(每天通过手机拍摄服药视频，上传服药信息，可一次拿多天药物)。传统DOT督导不仅额外增加了患者的时间与交通成本，还会增加结核分枝杆菌传播的风险；若患者一旦忘记或者临时外出来不及办理请假带药手续，将面临断药风险，这都制约了传统DOT督导的实施[3]。一次取多天药物，通过手机视频督导确保患者每天服药，节省了患者大量的交通与时间成本，且操作便捷，无疑更容易被患者接受。此外，77.4%的调查对象表示愿意每天通过微信接收到服药提醒信息，这样将减少因遗忘而忘记服药的概率，但值得注意的是，若当天漏服药，愿意接受电话提醒的调查对象比例则明显低于愿意接收服药提醒信息的比例，仅为69.2%。这反映了部分调查对象对接听电话提醒存在一定抵触心理，需在收治患者时加强宣传教育工作，使其配合督导医生的管理工作。同时，这也提示可以通过其他更加亲民化的沟通方式进行日常督导，如微信、QQ等，这样将更加有利于督导工作的开展及满足痕迹化管理的需要[12-13]。

本研究存在一定的不足：一是本研究采用方便抽样，导致抽样代表性有所欠缺，但在实施过程中已采取在3个不同地点进行调查，可适当提高结果的代表性；二是因本研究是从居民层面了解手机及移动网络使用的基本情况，因此调查对象为疑似肺结核患者和非结核病患者，对于结核病服药督导问题的选择上，其意愿可能会被低估。因结核病患者患病后，对自身病情更加了解，对每天规则服药也随之重视，因此实际上结核病患者对手机视频督导方式支持度会更高。

从本次调查中发现，居民对移动督导接受度良好，因此推断在结核病患者中也具有良好的意愿，未来但还需进一步的研究加以论证。

综上所述，本研究结果表明，深圳市龙华区居民具备开展肺结核手机督导管理的手机及移动网络条件，且选择手机视频督导意愿良好，尤其对于大专及以上学历的人群。手机使用情况更适合开展视频督导，相比漏服药提醒电话，居民更愿意选择通过微信接收服药提醒信息。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] Bastian I, Stapledon R, Colebunders R. Current thinking on the management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med, 2003, 9(3): 186-192.

[3] 管红云,谭卫国，杨应周,等. 基于深圳市电子网络督导管理系统的结核病患者管理治疗情况分析. 中国防痨杂志, 2017, 39(7): 702-707.

[4] 赖铿, 韩雨廷，房宏霞. 视频督导服药在结核病患者治疗管理中的应用. 中国防痨杂志, 2017, 39(7): 679-683.

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[6] 马艳,杜建,刘宇红,等. 移动医疗在结核病患者管理中的作用. 中国防痨杂志, 2016, 38(7): 527-530.

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