社区护理对脑卒中后肢体功能障碍患者抑郁状态的效果研究

杨　瑾　张慧玲　王军霞

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见并发症[1]，严重影响了患者康复治疗的积极性，以致影响其肢体功能、言语功能及认知功能的恢复，并降低生活质量，延长住院时间，增加患者的致死率及致残率，同时也加重患者的精神痛苦，给其家庭和社会带来沉重的经济负担[2-4]。近来研究显示，社区护理对脑卒中后抑郁有一定的改善作用[5- 6]。但查阅文献发现，目前干预性研究缺乏明确、具体的措施，且干预的人员、形式、方案等缺乏规范，社区康复护理工作也尚未系统开展[7]。因此，本研究采取由神经内科护理人员走进社区实施相关干预方案的模式，以期为社区医护人员开展脑卒中后抑郁患者的健康指导及方案制定提供有价值参考。

1　对象与方法

1．1研究对象选取2016-03—2017-03在郑大一附院神经内科住院确诊为PSD患者135例，符合研究条件的患者共100例，随机分为对照组和观察组，每组50例。其中男63例，女37例，年龄40～70(56.47±9.18)岁，病程1～7(3.85±1.87)d。2组患者年龄、性别、文化程度、脑卒中类型及部位的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。(1)纳入标准：按照1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准，全部病例经头颅CT或MRI检查确诊，经神经内科治疗生命体征平稳后入组，此外还包括：①病程1周内；②年龄40～70岁；③意识清楚；④无明显的语言障碍(包括部分运动性失语，但无感觉性失语)；⑤汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)24项量表评分≥20分，并符合CCMD3(Doagmpstoc criteria of mental disorders)抑郁症诊断标准。(2)排除标准：①脑卒中后病情严重或伴有意识障碍不能配合检查者；②伴有明显失语、耳聋不能配合检查者；③有精神障碍或家族史者；④71岁以上高龄患者；⑤有精神、药物依赖者；⑥合并除抑郁焦虑之外其他严重精神疾病者；⑦合并严重心功能衰竭、肺功能衰竭或其他严重躯体疾病不能配合检查者；⑧无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1．2实施方法对照组由家人提供一个健康舒适的环境，进行常规护理，给予肢体功能锻炼的同时进行心理疏导。干预组在对照组的基础上，给予社区护理干预，具体干预措施如下。本研究采取神经内科护理人员走进社区担任干预人员的模式，对50例社区脑卒中肢体功能障碍伴抑郁患者进行较系统的干预研究。首先对患者进行问卷调查，对他们的生理状况、生活方式、心理状况及康复现状等进行初期评估，随后由护理人员进行有效干预，根据患者情况制定相应护理计划。具体措施包括：(1)成立“社区脑卒中病友俱乐部”，鼓励患者走出家庭，在集体活动中产生共鸣。(2)健康宣教：①肢体功能锻炼指导。对患者及家人进行肢体功能锻炼指导，其中包括正确的肢体活动和良肢位摆放，讲解家人支持的重要性，取得家属配合，并嘱咐家属要创造良好的家庭康复氛围，消除患者的不良情绪。②正确生活方式的指导。脑卒中是行为方式性疾病，行为矫正对预防脑卒中发展具有长远意义，帮助患者改变日常生活中的不良习惯，普及正常规律饮食的宣教，戒烟戒酒，多吃水果及蔬菜。③发放健康宣教手册。(3)心理干预：①开展社区活动。举办“社区卒中日”、“社区脑卒中患者健康知识交流”等活动，开展一对一心理疏导，在帮助患者进行肢体康复锻炼的同时耐心听取患者的心理感受，向其讲解脑卒中的发展与转归，使患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者多与亲朋好友沟通倾诉，获得精神安慰与支持，宣泄不良情绪。②组建“脑卒中之家”微信群。由神经内科护理人员在微信群里发放健康知识宣教内容，同时让患者在微信群里进行沟通留言，可表述困惑，传授经验及相互鼓励。由此，护理人员可及时发现心理问题比较严重的患者，着重进行干预。

1．3评价方法采用17项版汉密尔顿抑郁量表(HAMD)[8]对100例PSD患者进行详细的精神系统检查，评定抑郁状态，<7分为正常，7～17分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。量表总分反应病情严重程度。

1．4统计学分析采用SPSS 17.0 软件统计描述及分析数据。采用均数±标准差描述量表得分，采用独立样本t检验比较同一时间点不同组患者得分，采用配对t检验比较同一组不同时间点患者得分。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

由表1可见，干预前2组HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；对照组干预前后的HAMD评分差异无统计学意义(P>0.05)，表明患者自行在家进行康复护理对脑卒中患者的抑郁状态的改善作用不明显。干预后2组HAMD评分差异有统计学意义(P<0.05)，干预组干预后HAMD评分明显低于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)，表明对脑卒中患者实施社区护理干预能改善患者的抑郁状态。

表1　干预前后2组患者抑郁状态评分比较分)

3　讨论

3．1同伴及家庭支持可改善患者抑郁症状同伴及家庭的支持，可使患者得到足够的照顾与陪伴，提高患者战胜疾病的信心及锻炼的积极性，且能改善其抑郁状况[9- 10]。曹惠清等[6]研究佐证该观点，其通过对卒中后肢体功能障碍伴有抑郁症状的患者实施社区家庭式护理干预，优化社区支持系统，促使患者及其家属共同参与患者的康复锻炼中，并鼓励家属给予患者情感支持，结果显示患者HAMD评分明显低于非家庭式护理组。本研究中，通过成立“社区脑卒中病友俱乐部”，将具有相似经历的患者组织在一起，通过相互间的沟通交流，以产生共鸣，进而相互鼓励，以达到宣泄负性情绪，改善抑郁症状的目的。研究显示，早期肢体康复训练可减轻卒中后患者抑郁症状[11-12]。因此，本研究针对脑卒中后肢体功能障碍的患者，提供适合其康复的锻炼方法，指导患者及其家属采取合适、有效的方法促进肢体康复，并发放健康宣教的手册，使其牢记正确的生活及锻炼方式，防止遗忘，进而提高患者锻炼的配合度，以提高生活质量。HARRISON等[13]研究也表明，脑卒中患者通过获得更好的心理支持，包括必要的沟通交流、信息的提供、社会及同伴支持，因而可改善患者心理状态，缓解其不良情绪。

3．2有效的心理干预可改善患者抑郁症状脑卒中后肢体功能障碍并发抑郁症患者在进行肢体功能锻炼与药物治疗的同时，有效的心理护理也是不可或缺的干预措施，应贯穿其治疗的全过程，以促进患者身心全面康复[14-17]。针对脑卒中后肢体功能障碍患者，首先关注较多的是其肢体功能的康复锻炼，对患者的心理状态关注较少，以致患者出现心理问题而不能及时发现与处理，长期的心理压力得不到释放而出现抑郁[18-19]。谢华等[9，20-22]研究显示，定期随访、心理干预及定期组织社区团体活动可有效缓解患者的抑郁症状，促进康复。MIRANDA等[15]研究也表明，通过移动通讯技术，如手机软件的应用等，可有效改善卒中后抑郁患者的症状。MAVADDAT等[23-25]融合放松、正念疗法和积极心理学的治疗技术，通过积极的心理训练，使患者产生积极的情感，克服消极的思维模式，以使其变得更加积极和自信，改善患者焦虑和抑郁的症状。本研究中，通过举办“社区卒中日”“社区脑卒中患者健康知识交流”等社区活动，开展一对一的心理疏导，以早期发现患者的心理问题，并及时采取有效的干预措施。同时组建“脑卒中之家”微信群，鼓励患者表达自己的困惑与真实想法，进一步减轻其抑郁症状，改善心理压抑状态。由表1可见，干预后2组患者的HAMD评分差异有统计学意义(P<0.05)，干预组干预后的HAMD评分明显低于干预前，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明干预措施的有效性。

PSD是脑卒中常见并发症，其表现为情绪低落，运动迟钝，认知功能损害及缺乏自理能力。社区康复应在在社区的层次上，对所有功能障碍伴抑郁患者采取的综合康复服务，围绕全面康复的目标，针对患者进行有效的指导与护理[26-27]。本研究采取神经内科护理人员走进社区对脑卒中后肢体功能障碍伴抑郁患者进行康复训练及心理护理的干预措施，能及时消除其负面情绪，使患者充满信心，并积极进行康复锻炼，促进疾病的康复，提高生活质量。

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