CT早期梗死征象与急性脑梗死静脉rt-PA溶栓患者预后的关系

朱朝选

许昌市人民医院，河南 许昌 461000

脑梗死是中老年人最常见的心脑血管疾患，是患者致残和死亡的常见原因。动脉栓塞及血栓形成是其主要原因。发病6 h内采用及时的溶栓治疗可以最大限度的促进脑动脉再通、改善脑组织血流灌注，从而挽救缺血缺氧的脑组织，从而改善患者神经功能[1-2]。虽然在脑梗死的诊断中，磁共振是最佳的影像学检查方法[3]。但颅脑CT是急诊影像学检查的首选检查，且CT多模式扫描可以显示脑组织血流灌注情况及脑动脉病变情况，并可以排除脑组织内其他病变[4]，已经用于急性脑梗死患者的溶栓治疗的指导和疗效评估[5-6]。本研究中，作者分析了100例接受静脉溶栓治疗患者的CT特征，并对患者预后相关因素进行分析，报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料选择2014-06—2016-06许昌市人民医院诊治的急性脑梗死患者100例，男56例，女44例，年龄43～75(65.4±3.4)岁，发病时间0.3～6(2.3±0.2)h。所有患者均于入院后接受多模式CT检查，包括颅脑CT平扫、灌注成像及血管成像。确诊为脑梗死后并经综合评价后行静脉溶栓治疗。纳入标准：经临床及CT或MRI确诊为急性脑梗死；发病<6 h；初次发病，此前无脑卒中及心肌梗死病史；CT灌注扫描显示CBF/CTA>20%，并排除大面积脑梗死；患者自愿接受CT平扫及功能检查；符合知情同意原则；临床资料完整。排除标准：脑出血、脑肿瘤及感染性病变；短暂性脑缺血发作；昏迷者；严重肝肾功能障碍、严重高血糖及凝血功能异常者；过敏史；各种原因导致无法溶栓治疗或不满足溶栓标准者。

1．2CT检查方法CT检查设备选择GE Light-speed 64排螺旋CT，检查项目包括颅脑CT平扫、灌注成像及血管成像，CT平扫参数：电压120 kv，电流120 mA，层厚5 mm，层距5 mm，重建层厚0.625 mm。静脉团注欧乃派克后实施CT灌注成像及脑动脉CT成像，扫描野包括整个脑组织，获得容积数据后传输至ADW4.6后处理工作站，采用functiontool工具处理，观察患者CT图像，选择病灶区、边缘区及健侧对照区为感兴趣区，测量其血流量(CBF) 、脑血容量 (CBV) 、平均通过时间 (MTT)。重建患者脑动脉成像，分析颈内动脉系统、椎基底动脉系统血管的走行、分支，记录血管病变的部位、程度。典型病例见图1。

1．3治疗方法在营养神经、扩容、对症支持治疗等常规治疗的基础上，采用静脉溶栓治疗。溶栓药物选择rt-PA，剂量为0.9 mg/kg，总剂量不超过90 mg，首先在1 min内静脉注射10%剂量，将剩余部分加入0.9%生理盐水中静滴，治疗24 h后复查颅脑CT无出血后给予阿司匹林100 mg/d，口服。

1．4观察指标分析脑梗死患者早期CT征象，包括颅脑CT平扫、灌注成像及血管成像。观察患者预后情况，并分析其危险因素，观察项目包括年龄、性别、CT早期梗死征象、出血转化、高血压、NIHSS评分、糖尿病、吸烟、凝血功能、溶栓前使用及抗血小板药物使用。患者预后评价选择以美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]，以恢复良好及轻度残疾为预后好，中度残疾及其他为预后差。采用TIMI分类评价血管再通程度[8]，0级：未再通；1级：极少灌注；2级：部分灌注；3级：完全灌注。

2　结果

2．1脑梗死患者早期CT征象分析CT平扫显示脑内略低密度40例，脑沟变浅、脑回肿胀10例。CT灌注扫描显示100例患者均存在病变部位灌注异常，其中患者脑梗死部位CBV、CBF显著降低，MTT明显延长，与边缘区及健侧比较差异有统计学意义(P<0.05)，且边缘区CBF显著低于健侧，MTT明显高于健侧，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。治疗前，100例患者TIMI分级情况见表2，显示患者存在不同程度的血管病变，而治疗后，患者TIMI分级明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1　脑梗死患者CT灌注指标分析

注：与健侧比较，aP<0.05；与边缘区比较，bP<0.05

表2　治疗前后TIMI分级的比较　[n(%)]

注：治疗前后比较，χ2=47.858，P=0.000

2．2患者预后相关因素分析单因素分析见表3，预后好者年龄≥65岁、存在CT早期梗死征象、存在出血转化、存在高血压、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均显著低于预后差的患者，差异具有统计学意义(P<0.05)。多因素分析见表4，结果显示NIHSS≥20分是影响患者预后的危险因素。

表3　患者预后相关因素的单因素分析

表4　患者预后相关因素的多因素分析

图1　典型病例：患者57岁，男，左侧肢体活动不灵20 h，A图入院CT显示右侧大脑中动脉“致密动脉征”，入院后11 d后复查显示右侧大脑大面积缺血病灶

3　讨论

对符合溶栓治疗条件的急性脑梗死患者，溶栓治疗是其最佳的治疗方法[9]。在严格的纳入条件、合理的剂量控制及后续治疗基础上，患者神经功能恢复情况明显优于采用常规治疗的患者[10-11]。急性脑梗死的溶栓治疗具有明显的时间依赖性，虽然3 h内最佳时间窗[12]。但仅有约10%的急性脑梗死患者于3 h内接受溶栓，近年研究[13-14]建议将溶栓时间窗增加至发病6 h内。静脉溶栓治疗的优点包括操作简便，创伤小，疗效可靠[15-16]。最常用的静脉溶栓治疗药物为rt-PA[17-18]，它是临床公认具有良好疗效的溶栓药物，为第二代高选性溶栓药物，疗效优于尿激酶，不良反应较少。rt-PA属于丝氨酸蛋白酶，能够特异性的结合血栓中的纤维蛋白，有效的激活纤溶系统[19-20]，促进血栓溶解而达到治疗效果，且无全身纤溶激活作用[21]。

影像学检查是评估急性脑梗死患者能否接受静脉溶栓治疗的重要组成部分。由于磁共振检查对患者配合度高，检查时间长，不适合急诊检查。而常规颅脑CT检查软组织分辨率低，对早期(数小时内)脑梗死检出率低[22]。均不能很好的满足临床诊疗的需要。急诊多模式CT检查内容包括CT颅脑平扫、CT灌注扫描及脑动脉CT成像，采用一站式扫描，不但可以显示脑实质病变情况，而且可以观察脑组织灌注，显示责任血管的病变及程度[23]。通过CT平扫，在排除出血、颅内占位及脱髓鞘病变的基础上，可以显示部分急性期脑梗死病变[24]。而CT灌注成像对脑组织灌注情况的显示较DWI更具有优势，除了显示脑梗死病灶外，还可以显示边缘区低灌注的脑组织，其诊断敏感性及特异性均较高[25]。通过脑动脉CT成像可以直观的显示脑动脉情况，包括责任动脉病变的部位及狭窄程度。急性脑梗死在CT平扫表现为局部脑组织肿胀，密度减低，脑回肿胀及脑沟变窄[26-27]。本研究中，CT平扫显示脑内略低密度4例，脑沟变浅、脑回肿胀10例。而通过CT灌注扫描，显示100例患者均存在灌注异常，表现为脑梗死部位CBV、CBF显著降低，MTT明显延长。脑动脉CT成像显示患者存在不同程度的血管病变，而治疗后患者TIMI分级较治疗前明显改善。本研究中，存在CT早期梗死征象的患者占50%，且根据以往研究报告，单纯依靠颅脑平扫对6 h内的早期脑梗死进行诊断，其检查率低，诊断假阳性及假阴性率高。本研究，在常规颅脑CT平扫外，辅以CT灌注成像及脑动脉CT成像，能够早期显示急性脑梗死患者颅内病变，而且可以对灌注情况及责任动脉进行评价，具有直观性和客观性。

通过对急性脑梗死患者静脉rt-PA溶栓预后相关因素分析，本研究发现虽然单因素分析显示预后好者年龄≥65岁、存在CT早期梗死征象、存在出血转化、存在高血压、NIHSS≥20分、存在糖尿病的比例均显著低于预后差的患者，但经多因素分析仅NIHSS≥20分是影响患者预后的危险因素。NIHSS评分可以评估脑卒中的严重程度，已有研究[29]显示治疗前NIHSS评分越高，接受静脉溶栓治疗患者的预后越差，后期生活质量评分降低。而CT早期梗死征象的有无并不影响静脉溶栓治疗的效果[30]，因此，只要排除了颅内出血、颅内其他病变，严格掌握溶栓时间窗及适应症，均可以进行静脉溶栓治疗。

综上所述，CT平扫仅可以显示部分脑梗死患者脑内病变，多模式CT检查有助于静脉溶栓前评估。NIHSS≥20分是影响患者预后的危险因素，而CT早期梗死征象与静脉rt-PA溶栓患者预后无相关性。

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