早发型重度子痫前期不同终止妊娠时机的预后对比分析
2018-04-08 09:50蒋玲祥夏桂玉
中国现代医生 2018年4期
蒋玲祥 夏桂玉
[摘要] 目的 探討早发型重度子痫前期不同终止妊娠时机的预后效果。 方法 选择2015年1月～2017年5月在我院接受治疗的120例早发型重度子痫前期的患者，根据终止妊娠时孕周不同将所有患者分为三组，分别为终止妊娠<32周（A组）、终止妊娠为32～33+6周（B组）、终止妊娠≥34周（C组），每组各40例。调查并统计三组孕产妇并发症以及围产儿结局、分娩方式。 结果 三组胎盘早剥、产后出血、低蛋白血症、酮症酸中毒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组胎盘粘连、植入和HELLP发生率高于B组、C组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组、C组胎盘粘连、植入和HELLP发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；三组胎儿窘迫、胎死宫内发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组围产儿死亡和新生儿窒息率高于B组、C组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组、C组围产儿死亡和新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；A组剖宫产率低于B组、C组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组、C组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 早发型重度子痫前期患者在妊娠34周后终止妊娠能降低孕妇并发症发生率和围产儿死亡、新生儿窒息率，母婴结局较好，剖宫产是其重要终止妊娠手段。
[关键词] 早发型重度子痫前期；终止妊娠时机；产儿结局；孕产妇并发症
[中图分类号] R714.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0068-04
[Abstract] Objective To investigate the prognostic effects of different pregnancy termination timing in early onset severe preeclampsia. Methods 120 patients with early onset severe preeclampsia treated in our hospital from January 2015 to May 2017 were selected， and they were divided into termination of gestational weeks<32 weeks（A group）， 32 weeks
[Key words] Early onset severe preeclampsia； Pregnancy termination timing； Perinatal outcome； Maternal complications
早发型重度子痫前期在产科中较为常见，其是妊娠期特有疾病，预后较差，是造成妊娠期孕产妇死亡和围产儿死亡的重要因素[1-2]。临床治疗早发型重度子痫前期唯一有效的方式为终止妊娠[3]。但过早的终止妊娠，会提高围产儿死亡率，增加其发生并发症的危险性；过多的将孕周延长，会增加患者出现低蛋白血症、产后出血等严重的并发症[4-5]。如何恰当适宜的选择妊娠时机以获取满意的母婴结局，是目前临床研究的热点。本研究选择在我院接受治疗的120例早发型重度子痫前期患者为研究对象，分析早发型重度子痫前期不同终止妊娠时机的预后效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2017年5月在我院接受治疗的120例早发型重度子痫前期的患者，根据终止妊娠时孕周不同将所有患者分为三组，每组各40例。终止妊娠指征：患者在治疗期间出现视物模糊、持续性严重头痛等子痫先兆症状；胎盘早剥；右上腹部疼痛；心功能不全；肾功能不全；肺水肿；血压控制失败；胎心监护发现胎心重度变异减速、基线变异消失、反复出现晚期减速；羊水过少；胎盘功能低下；胎儿宫内窘迫；胎死宫内；脐动脉舒张末期反流或消失。终止妊娠<32周为A组，年龄22～37岁，平均（38.62±2.32）岁；产次0～3次，平均（1.10±0.23）次；孕次1～7次，平均（1.72±0.43）次；终止妊娠为32～33+6周为B组，年龄21～36岁，平均（38.60±2.34）岁；产次0～3次，平均（1.11±0.24）次；孕次1～7次，平均（1.68±0.41）次，终止妊娠≥34周为C组，年龄22～38岁，平均（38.61±2.30）岁；产次0～3次，平均（1.12±0.21）次；孕次1～7次，平均（1.70±0.42）次。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可对比性。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：符合《妇产科学》[6]中关于早发型重度子痫前期相关诊断标准，随机尿蛋白≥（++）或尿蛋白≥2.0 g/24 h，血压≥160/110 mmHg；血小板<100×109/L，血清肌酐>106 μmol/L，微血管病性溶血升高，天门冬氨酸转氨酶或丙氨酸转氨酶升高，持续性上腹不适；持续性头痛或其他视觉障碍或脑神经障碍，孕周≤34周；无妊娠期基础疾病；无慢性肾病。排除标准：年龄<18岁；精神疾患；系统性红斑狼疮者；双胎。
1.3 方法
所有患者入院后根据其病情给予针对性的期待治疗，保持病房安静，叮嘱患者卧床休息，并保证睡眠充足，给予间断吸氧。如舒张压≥90 mmHg或收缩压≥160 mmHg给予硝苯地平缓释片降压，如血压控制效果欠佳，则经静脉给予患者硝酸甘油；给予糖皮质激素地塞米松促进胎儿成熟；如患者伴有严重的低蛋白血症，经静脉给予适量的白蛋白；如胎儿生长受限，则给予静脉补充营养液，间断吸氧，改善微循环，为胎盘供氧。治疗期间密切监测患者血压变化以及每日尿量、呼吸、脉搏、腱放射情况。观察患者是否存在眼花、头痛、头昏、右上腹疼痛等症状；每日实施无应激测试（NST）、胎动计数；每周实施2～3次凝血常规、血常规、肝功能、24 h尿蛋白以及肾功能检测。定期采用超声检查羊水量、胎儿生长情况、大小以及胎儿脐血流变化情况。
1.4 观察指标
调查并统计三组患者孕产妇并发症（包括胎盘早剥、产后出血、低蛋白血症、胎盘粘连和植入，酮症酸中毒，HELLP等）以及围产儿结局（包括新生儿窒息、死亡率、胎死宫内等）以及分娩方式（包括剖宫产、阴道分娩）。
1.5 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 孕产妇并发症发生情况比较
三组胎盘早剥、产后出血、低蛋白血症、酮症酸中毒发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组胎盘粘连、植入和HELLP发生率高于B组、C组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组、C组胎盘粘连、植入和HELLP发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2 三组围产儿结局比较
三组胎儿窘迫、胎死宫内发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），A组围产儿死亡和新生儿窒息率高于B组、C组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组、C组围产儿死亡和新生儿窒息发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.3 三组分娩方式比较
A组剖宫产率低于B组、C组，差异具有统计学意义（P<0.05）；B组、C组剖宫产率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。
3 讨论
早发型重度子痫前期的发生可能与遗传性凝血因子基因突变、双胎、妊娠期疾病肥胖等因素有关，发病较早，程度重，可累及患者多脏器致使脏器功能受损，严重威胁胎儿和孕妇生命安全，围生儿和孕产妇的病死率较高，且下次妊娠再发风险较高[7-8]。终止妊娠是临床治疗早发型重度子痫前期的唯一有效方式，但积极的终止妊娠可造成医源性早产，增加智障儿发生率和围产儿死亡率[9]。部分研究显示，围产儿死亡与终止妊娠时孕周有密切的联系[10]。如何在保障母婴安全的前提下，选择适宜的分娩时机，改善围产儿结局是临床急需解决的问题。
早发型重度子痫前期可累及机体任何一個器官系统，能致使血液流动学改变和全身小动脉痉挛，致使全身肝、肾等重要脏器和胎盘组织缺血坏死、血栓形成，当静脉和动脉容量减少时会致使阻碍心肌功能，导致患者出现急性呼吸窘迫、脑卒中、视网膜损伤、肝肾功能衰竭等[11-13]。本研究中，三组胎盘早剥、产后出血、低蛋白血症、酮症酸中毒发生率比较无明显差异；A组胎盘粘连、植入和HELLP发生率高于B组、C组；C组胎盘粘连、植入和HELLP发生率低于B组，但无明显差异；A组围产儿死亡和新生儿窒息率高于B组、C组，C组围产儿死亡和新生儿窒息发生率低于B组，但无明显差异，说明随着终止妊娠孕周延长患者并发症发生率和围产儿不良结局的发生率逐渐下降。由此可见，妊娠34周后终止妊娠能获得较为满意的母婴结局。分析原因在于早发型重度子痫前期发病后临床会给予期待治疗，能尽量将孕周延长，以保证母体安全的前提下，促进胎儿脏器成熟，提高胎儿生存能力，进而提高围生儿的存活率[14-15]。高血压是早发型重度子痫前期的最明显体征，病情严重时可导致孕妇全身小动脉痉挛，致使脑组织去缺血更坏死，血管壁出现严重损伤时便会出现血管破裂出血，诱发心衰。严重高血压可造成体内胎儿缺氧，慢性缺氧会限制胎儿生长发育，严重缺氧时可造成围产儿死亡。因此，患者入院后积极监测并控制血压尤为重要。尿蛋白的定量能真实、客观的反映肾小球缺氧和其功能损伤情况，其增长速度和幅度虽不会影响母体与胎儿的预后，但大量的尿蛋白流失，会降低血浆中蛋白，易导致患者出现腹水、低蛋白血症、心肾等。24 h尿蛋白检测能正确客观的判断早发型重度子痫前期患者的病情严重程度。因此，患者入院后需密切观察其病情，给予对症处理，积极期待治疗，适当延长孕周，以改善围生儿结局。
本研究中，A组、B组、C组剖宫产率分别为65.00%、90.00%、95.00%，说明剖宫产是临床对早发型重度子痫前期患者的终止妊娠的主要手段。大部分早发型重度子痫前期患者宫颈条件成熟度不够，采用阴道分娩终止妊娠时，会因患者用力屏气等动作，增加全身小动脉痉挛发生的危险，致使动脉压升高，诱发子痫等并发症，失败率较高[16-17]。经阴道分娩终止妊娠时孕妇子宫收缩，会造成胎儿出现缺氧等不良症状。剖宫产能缩短、掌握分娩时间，快速使胎儿脱离宫内不良环境；剖宫产中经硬膜外麻醉，其充分镇痛，防止因患者阵痛致使病情加重，减少甚至避免发生子痫、心脑并发症；防止患者发生阴道壁血肿；防止因经阴道分娩时出现的宫缩加重缺氧而增加新生儿窒息率等并发症发生，降低围产儿死亡率，改善母婴结局[18-20]。
综上所述，早发型重度子痫前期患者在妊娠34周后终止妊娠能降低孕妇并发症发生率和围产儿死亡、新生儿窒息率，母婴结局较好，剖宫产是其重要终止妊娠手段。
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（收稿日期：2017-10-27）
