血透患者导管相关性血流感染菌群分布及易感因素单中心分析

费丹峰　陈琪　王霄一

[摘要] 目的 探讨本中心血透患者中心静脉导管相关性血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）的感染率、菌群分布及易感因素，为指导临床预防及治疗提供数据支持。 方法 回顾性分析湖州市第一人民医院血透中心2015年3月～2017年3月间以中心静脉置管建立血管通路进行血液透析的患者259例，研究分析导管相关血流感染的发生率、病原菌分布及易感因素。 结果 在259例行中心静脉置管患者中，共发生导管相关性血流感染30例，占11.58%；病原菌分布以革兰阳性菌为主，占感染总数的66.67%，其中金黄色葡萄球菌6株，占20.00%，表皮葡萄球菌5株，占16.67%；导管留置时间>2周、血红蛋白<100 g/L、白蛋白<40 g/L、BMI<18.5 kg/m2、合并糖尿病是血液透析患者并发CRBSI的相关易感因素（P<0.05）。 结论 本中心导管相关性血流感染发生率11.58%，病原菌分布以革兰阳性菌为主，导管留置时间过长、血红蛋白水平偏低、血清白蛋白水平偏低、BMI值偏低以及合并糖尿病是发生导管相关血流感染的易感因素。

[关键词] 血液透析；中心静脉导管；导管相关性血流感染；病原菌；易感因素

[中图分类号] R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）04-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the infection rate， pathogens distribution and susceptible factors of catheter-related blood stream infection（CRBSI） in hemodialysis patients of the center and provide data support for clinical prevention and treatment. Methods 259 hemodialysis patients who established vascular access by central venous catheter in hemodialysis center of Huzhou First People's Hospital from March 2015 to March 2017 were retrospectively analyzed. The incidence， pathogen distribution and susceptibility factors of catheter-related blood stream infections were studied and analyzed. Results Among 259 patients with central venous catheterization， 30 cases of catheter-related blood stream infections occurred， accounting for 11.58%. Gram-positive bacteria dominated in the distribution of pathogen and were accounted for 66.67% of the total， with 6 strains of golden yellow grape cocci， accounting for 20.00% and 5 strains of Staphylococcus epidermidis， accounting for 16.67%. Catheter indwelling time>2 weeks， hemoglobin<100 g/L， albumin<40 g/L， BMI<18.5 kg/m2 and the combination with diabetes were the CRBSI-related susceptible factors in hemodialysis patients（P<0.05）. Conclusion The incidence of catheter-related blood stream infection in this center is 11.58%. Gram-positive bacteria dominate in pathogenic bacteria. Indwelling catheter for too long time， low hemoglobin level， low serum albumin level， low BMI value and the combination with diabetes are the susceptible factors for catheter-related blood stream infections.

[Key words] Hemodialysis； Central venous catheter； Catheter-associated blood stream infections； Pathogens； Susceptibility factors

血液透析是終末期肾病患者延续生命的重要方法之一，是临床应用率最高的肾脏替代方法[1]。良好的血管通路是实现血液透析治疗的前提条件，目前自体动静脉内瘘毫无疑问是最佳的血管通路。但随着血液透析技术的进步，患者寿命延长，内瘘使用时间延长致内瘘使用并发症增多，内瘘狭窄、血栓形成致反复建立内瘘，造成自体内瘘的建立更加困难[2，3]。另外，在某些情况下，如患者自身血管条件差、急诊透析等，中心静脉置管就成为血液透析患者建立血管通路的重要选择。中心静脉置管具有损伤小、建立迅速、透析效果佳、非透析时不增加患者心脏负担[4]等优点，被广泛运用于临床血管通路的建立[5]。但另一方面，导管相关性血流感染（CRBSI）是维持性血液透析最常见的并发症[6]。有研究发现，血液透析患者的感染风险是普通人群的30～50倍[7]。而CRBSI的发生往往导致中心静脉导管的失功，最终可能导致透析的终止。其次，CRBSI也是血液透析患者死亡的主要原因之一[8]。因此，良好的血管通路是顺利进行透析治疗的保障，导管相关性感染的预防、诊断及治疗的研究已引起临床广泛重视[9]。确定CRBSI的易感因素，可能有助于预防感染的发生，从而降低治疗的费用，提高患者的生存和生活质量。本研究通过回顾性分析湖州市第一人民医院2015年3月～2017年3月以中心静脉置管建立血管通路进行血液透析的患者259例，探讨导管相关性血流感染的发生率、病原菌分布及相关易感因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2015年3月～2017年3月在科室内成功建立中心静脉导管为血管通路的259例血液透析患者作为研究对象，其中男135例，女124例；年龄25～91岁，平均（67.54±13.16）岁；长期留置导管患者128例，临时留置导管患者131例，颈内静脉175例，股静脉84例；原发病为糖尿病肾病85例，慢性肾小球肾炎122例，其他52例。发生导管相关性血流感染30例，其中糖尿病肾病14例，慢性肾小球肾炎12例，其他4例。

1.2 方法

1.2.1 置管方法 选择ARROW临时静脉导管或ARROW带涤纶套双腔静脉导管，所有操作在门诊手术室进行，采取局部麻醉，以颈内静脉或者股静脉作为入路，采用Seldinger技术穿刺置管。

1.2.2 实验室检查方法 遵循无菌要求从患者中心静脉导管远端处和肢体静脉端各采集10 mL血样，使用培养瓶进行病原菌培养，同时进行需氧菌及厌氧菌培养，真菌需要进行分离培养后使用显色平板鉴定，以病原微生物鉴定设备分析菌群分布情况。

1.2.3 诊断标准 导管相关性血流感染诊断标准参照《血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）》[10] 。临床上表现为发热、寒战或置管部位红肿、硬结或有脓液渗出的患者，同时采集中心静脉导管及外周静脉血样，两者均呈阳性，且中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出阳性结果至少早2 h，可诊断为CRBSI。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CRBSI发生率

259例中心静脉留置导管血液透析患者发生导管相关性血流感染30例，发生率为11.58%。

2.2 病原菌分布

共分离出病原菌30株，其中革兰阳性菌20株占66.67%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌7株占23.33%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，真菌3株占10.00%，分别为近平滑假丝酵母、葡萄牙假丝酵母和无名假丝酵母，见表1。

2.3 CRBSI的相关易感因素分析

导管留置时间>2周、血红蛋白水平<100 g/L、白蛋白水平<40 g/L、BMI值<18.5 kg/m2、合并糖尿病是血液透析患者并发CRBSI的相关易感因素（P<0.05），见表2。

3 讨论

血液透析目前是尿毒症患者首选的治疗方法，但有研究发现维持性血液透析患者的感染发生率明显高于普通人群[11]。其中导管相关性血流感染（CRBSI）占很大比例，有统计发现医院获得性血流感染20%～30%为CRBSI，居医院感染原因第3位[12]。本研究回顾性分析2015年3月～2017年3月间湖州一院肾内科血透中心259例以中心静脉导管为血管通路的血透患者的临床资料，其中有30例患者发生导管相关性血流感染，感染率为11.58%，与国内其他中心研究结果类似[13]。

本研究对所有导管感染患者均进行病原学检测，培养出30株菌株，其中革兰阳性菌20株占66.67%，以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，与既往报道较为一致[14]。革兰阴性菌7株占23.33%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，本研究还检出3例真菌感染患者，表明真菌感染正在成为CRBSI的新感染源，其主要原因考虑与广谱抗生素的滥用相关，真菌感染治疗困难，费用较大，且预后不良，临床应对预防真菌感染加以重视。

本研究结果显示：导管留置时间>2周、血红蛋白水平<100 g/L、白蛋白水平<40 g/L、BMI值<18.5 kg/m2、合并糖尿病是血液透析患者并发CRBSI的相关易感因素（P<0.05）。导管留置时间≤2周者，CRBSI的发生率为5.68%，而导管留置时间>2周者，CRBSI的发生率为14.62%，两者有显著统计学差异（P<0.05）。导管不仅是血透通路，也是机体与外界相通的通道，能够为病菌入侵提供条件。而且由于随着导管留置时间的增加，导管表面形成一层结构疏松的纤维蛋白鞘，在穿刺部位皮肤周围的细菌会沿着导管表面迁徙、繁殖和定植，定植菌不断繁殖增加，不断向血液内释放[15]。另外，随着透析次数的增加，导管多次反复的开放，更加增加病原菌侵入血液循环机会，并最终通过血液循环导致全身性感染的发生。患者的血红蛋白水平、白蛋白水平及BMI值反映机体的营养情况，这三项指标偏低的患者基础免疫功能往往较差，导致发生感染的可能性大[16]，而感染本身又会加重机体营养消耗，形成恶性循环。而糖尿病明显增加血液透析患者发生感染的風险[17]，糖尿病患者CRBSI的发生率明显高于非糖尿病患者（P<0.05），考虑与糖尿病患者处于糖代谢紊乱相关，患者体内过多的糖分能够为病菌繁殖提供天然培养基，为病原菌定植以及繁殖提供有利微环境[18]，从而增加糖尿病患者感染风险。值得一提的是，此次研究结果显示颈内静脉置管并没有体现其解剖优势，其CRBSI的发生率为12.00%，而股静脉置管的CRBSI发生率为10.71%，两者无显著统计学差异（P>0.05），与既往Parienti JJ等[19]的研究报告相符。

对于已经发生的CRBSI根据药敏及本院细菌谱进行有效抗感染治疗是关键，但是另一方面提前预防感染是降低血液透析患者CRBSI发生最有效以及经济的手段。需加强对患者的导管健康知识宣教及饮食指导，提高患者依从性，定期检测血红蛋白及白蛋白水平，严格控制合并糖尿病血透患者的血糖水平，及时改善患者综合营养状况，以提高患者抵抗力。另外，医源性的因素也是患者感染的主要原因，因此需要严格注意治疗以及护理过程中的无菌操作减少感染的来源[20，21]。应提倡建立专业化且固定的医护队伍，多种途径、多种方法、多种模式地对专业人员进行导管操作和预防的相关教育，提高无菌意识、操作水平、熟练程度。医生在行置管操作时应严格遵守无菌操作原则，可经B超定位以确保置管的准确性、安全性，减少穿刺次数。对于维持性血透患者，医生应严格把控患者中心静脉导管留置时间，及早建立以动静脉内瘘为主的长期血管通路，降低感染率。护理人员在进行上下机操作前应确保操作环境的无菌，对导管及周围皮肤消毒彻底，严格按照无菌操作，以确保导管应用的安全性，减少医源性感染的发生。对于血透患者导管的功能及导管周围皮肤情况，护理人员应及时反馈给医生，从而能早期干预治疗，保证导管通畅，控制导管出口及隧道的早期感染，从而降低导管相关性血流感染发生率。

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（收稿日期：2017-11-17）