静脉留置针持续负压引流治疗乳腺癌术后皮下积液

吕淑贞，李艳萍，赵霞，冯宇，王丹丹

首都医科大学附属北京世纪坛医院乳腺外科，北京1000380

皮下积液是乳腺癌手术后常见的并发症，根据文献报道，国内乳腺癌术后皮下积液的发生率为15%～60%，国外其发生率可达3%～85%[1]。皮下积液不仅给患者及医师带来诸多压力及不便，而且增加患者的住院时间、医疗费用，故积极预防和治疗此并发症的发生有着重要意义。皮下积液的传统治疗方法为反复多次抽吸，此方法费时费力，效果不甚理想。本研究采用静脉留置针持续负压引流治疗乳腺癌术后皮下积液，操作方法简单，创伤小，不需要反复穿刺，明显缩短愈合时间，治疗效果较为理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取首都医科大学附属北京世纪坛医院乳腺外科2014年8月至2016年2月经治的60例乳腺癌术后出现皮下积液的患者的病历资料，按照治疗方法不同进行分组，接受静脉留置针外接20 ml注射器持续负压引流方法处理的30例患者为观察组，接受注射器反复穿刺抽吸方法的30例患者为对照组，所有患者均为女性，手术均为改良根治术。观察组患者中，年龄33～71岁，中位年龄50岁；横切口25例，纵切口5例；积液位于胸骨旁16例，腋下11例，同时出现于腋下与胸骨旁者3例；积液量20～270 ml。对照组患者中，年龄31～74岁，中位年龄51岁；横切口23例，纵切口7例；积液位于胸骨旁18例，腋下9例，同时出现于腋下与胸骨旁者3例；积液量25～280 ml。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 皮下积液判断方法

参照Dalberg等[2]制定的皮下积液评价标准：术后第5天引流量仍＞30 ml或引流管拔除后第2天术区皮下有波动感，穿刺皮下抽出液体量＞5 ml。

1.3 皮下积液处理方法

所有患者均常规采用电刀分离皮瓣，腋下淋巴管结扎，腋下与胸壁各放置负压引流管1根，并加压包扎，24 h引流量＜15 ml时拔管。出现皮下积液后，观察组采用直径较大静脉留置针，留置针有直通型及三通型，如使用直通型需连接延长管，患者取仰卧位，选取引流低位点为穿刺点，常规消毒皮肤，静脉留置针连接20 ml注射器，带负压与皮肤呈15°～30°角刺入积液区，见积液流出，置入静脉导管，拔出针芯，用透明敷料贴膜妥善固定，拉出活塞使注射器内处于负压状态，活塞于针柄间用针帽支撑，针帽细端置于活塞侧，粗端置于针柄侧，为防止针帽滑脱，可在针帽粗端缠绕胶带使之加粗，同时增加摩擦力，积液区继续加压包扎后，将注射器用线缠绕后悬挂固定于胸带外侧，如积液范围较大，可在对侧另加一组此装置，并加压包扎。定期观察引流量，如注射器已满，或负压消失，则需将注射器内引流液倒出并计量，注射器从导管取下前注意使调节板处于完全阻断状态，防止气体反流进积液区。直至每日引流量少于2 ml时拔除留置针，记录每位患者总抽液量及治愈时间。对照组同样取平卧位，常规消毒后在引流最低点用一次性注射器抽尽积液并计量，加压包扎。常规每天抽液1次，若积液量较少，也可适当延长抽液间隔时间，每隔2～3 d抽液1次，直至积液完全吸收。观察指标为第1天抽液量、总抽液量、治愈时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两独立样本t检验，非正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组第1天抽液量明显多于对照组，总抽液量明显少于对照组，治愈时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者皮下积液治疗效果的比较（± s）

表1 两组患者皮下积液治疗效果的比较（± s）

组别观察组（n=30）对照组（n=30）t值P值19.56±2.43 13.22±1.87 11.325＜0.01 36.72±4.92 56.28±5.45 14.591＜0.01 4.83±1.43 11.32±2.48 12.417＜0.01第1天抽液量（ml） 总抽液量（ml） 治愈时间（d）

3 讨论

乳腺癌术后皮下积液是由创面的组织液、淋巴液和血液的渗出及脂肪组织坏死液化积聚形成的液体。如不进行彻底的引流易发生继发感染，积液还使皮瓣与胸壁分离造成两者之间毛细血管吻合不能建立，从而影响皮瓣的血供。皮下积液如不能及时处理，可直接侵蚀皮瓣，引起皮内和皮下血管网发生栓塞，导致皮瓣发生缺血坏死。虽然电刀和负压引流设备不断更新，但乳腺癌根治术后，由于各种原因，仍有部分患者出现皮下积液。

3.1 皮下积液产生的原因

乳腺癌手术时皮瓣超范围分离，皮瓣缺乏张力和术后局部血肿等均可导致胸壁与皮瓣无法紧密粘连，从而致皮下积液的产生；乳腺癌术中行腋窝淋巴结清扫时若淋巴管结扎处理不彻底，很容易形成淋巴管漏，淋巴液大量聚积在皮下也导致了皮下积液的产生[3]；手术中，电刀的热传导增加皮下脂肪的液化，电刀暂时切断并关闭小的淋巴管，术后再开放形成淋巴管漏；引流管血块、脂肪组织堵塞使引流不畅，或包扎不牢固、不均匀而产生死腔，也易导致液体在皮瓣下积聚；上肢过早或过大的肩部活动使皮瓣与胸壁不易贴紧；引流管拔除过早和皮下脂肪保留过多等，也增加术后皮下积液的发生风险。另外，某些基础性疾病如高血压、糖尿病、肥胖、营养不良性低蛋白血症、高龄等也与乳腺癌术后皮下积液有关[4]。新辅助治疗与皮下积液发生的关系，尚不确定[5]。

3.2 皮下积液的预防

术前纠正患者内科相关基础疾病，降低血压，控制血糖。术中减少电凝切割，虽然电凝切割止血效果较好，但电刀热辐射易造成皮瓣灼伤，不利新血运建立。文献报道与普通电刀相比，术中使用超声刀，可以减少出血，提高手术速度，减少炎性反应，从而减少积液产生[6]。减小皮瓣游离范围，对于肥胖患者，常因乳房松弛导致乳腺皮瓣游离超过界限，建议在手术初始选择皮肤小切口，避免因切口过大导致超范围游离。如术中发现皮瓣已超范围游离，可将皮瓣固定于下方的背阔肌或前踞肌以缩小创腔范围，可有效减少术后皮下积液形成[7]。重视术中较大淋巴管处理，行腋窝淋巴结清扫时最好结扎较大淋巴管。切除足够皮肤，缝合时使皮瓣保持一定张力可有效避免积液的发生。加强术后引流，据文献报道，乳腺癌术后留置一根或两根引流管对皮下积液影响不大[8]。但应注意选择质量好、弹性硬度适宜的多侧孔引流管。胸壁两根引流管交界处常形成夹角，特别是引流管较粗时，易使该处皮瓣与胸壁不易贴合，产生积液，可在两根引流管的基底部留置一根静脉留置针延长管，外接20 ml注射器，持续负压引流，2～3 d拔除或在此处皮肤表面置一小油纱卷，将皮肤与胸壁筋膜固定，一周后拆除。合适的加压胸带、适当的加压力度可以使皮瓣与胸廓保持相对固定，从而减少创面的渗血、渗液，促进创面愈合。另有报道指出，缝合切口前喷涂适量生物蛋白胶（5～10 ml）[9]或采用明胶海绵填塞等方法可预防术后皮下积液的发生。术中使用注射用A群链球菌[10]、β葡聚糖、根治术后乳房Ⅰ期重建可以减少乳腺癌根治术后的皮下积液[11]。糖皮质激素可以抑制炎性反应，有研究应用甲强龙琥珀酸钠125 mg术前静脉注射，未发现类固醇激素有抑制皮下积液形成的作用[12]。激素类药物奥曲肽，类似生长抑素，是一种抑制分泌的复合物，可以减少皮下积液的产生。有研究者尝试术中使用纤维蛋白胶，发现纤维蛋白胶不能减少积液发生，但可以减少积液量和持续时间[13]。术后避免患侧上肢过早、大幅度活动如外展，直至引流量少于10 ml/24 h，可考虑拔管[5]。

3.3 皮下积液的治疗

皮下积液发生后，如果不及时处理，可引起皮瓣坏死及上肢淋巴水肿的加重。文献报道注射器反复抽吸后加压包扎是皮下积液最有效的方式[14]，此方法需要多次抽吸，且愈合时间较长。当积液量较多时也需重新采用皮肤戳孔放置负压引流管，需手术进行，操作相对复杂，且增加患者痛苦。有文献提及四环素、红霉素、平阳霉素、凝血酶或无水乙醇局部治疗可减少皮下积液，但局部刺激症状重，且有药物不良反应及增加局部感染的危险[15]。微波热疗也可以通过改善局部血液循环渗出从而促进积液愈合[16]。有报道使用多根静脉留置针自然引流加胸带局部加压包扎来促进积液引流，但引流液直接通过所覆盖纱布吸收，增加了感染风险及患者不适感[17]。静脉留置针引流治疗皮下积液也有报道[18]，笔者同样采用此方法使用静脉留置针外接20 ml注射器，记录24 h引流量，一般少于2 ml可以拔除，局部再加压包扎24 h，无论在引流量方面还是愈合时间方面均取得良好效果。此方法负压状态下皮瓣和胸壁紧密接触，有利于新生血管的形成，促进皮瓣对胸壁的粘连，避免积液的反复形成，减少皮瓣坏死的可能性；明显缩短愈合时间，减轻患者因积液长期不愈引起的心理负担，同时减轻了经济负担，操作方法简单，创伤小，不需要反复穿刺，患者易于接受。与自然引流及反复穿刺方法相比，减少了感染的风险。

综上所述，预防皮下积液的关键是避免皮瓣过多的损伤，保持适当的张力，结扎淋巴管，通畅引流，合理加压包扎和科学拔管。皮下积液出现后，静脉留置针接连续负压引流，操作简单，损伤小，疗效确切，值得临床应用推广。

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