跗骨窦切口和传统L型切口内固定治疗SandersⅢ型跟骨骨折疗效比较

束晖，李永刚，何道伟

（1.东南大学医学院，江苏南京 210000，江苏省丹阳市人民医院 212300；2.东南大学附属中大医院，江苏南京 210000）

跟骨是人体足部诸骨中最大的一块跗骨，形态不规则、前部窄、后部宽，由跟骨关节面与距骨关节面构成的跟距关节，承担着人体大约45%的体重。由于跟骨大多为松质骨，一旦术后发生感染，容易引起骨髓炎，很难治愈。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，累及距下关节面的跟骨骨折约占全部跟骨骨折的83%[1]。目前对引起跟骨关节面移位骨折最常用的治疗方法是切开复位内固定术，尤其对于 SandersⅢ型跟骨骨折，“L”形切口切开复位内固定术治疗跟骨骨折是传统的手术方法。但由于跟骨局部解剖条件，皮肤软组织覆盖条件不佳，尤其是老年患者软组织条件差、创伤后局部软组织损伤严重的患者，术后切口极容易出现感染及皮肤坏死等情况，处理起来相当困难[2]。2015年1月 —2016年12月，笔者分别采用跗骨窦切口微创及传统L型切口治疗治疗SandersⅢ型跟骨骨折各20例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

分为传统组及微创组，入组年龄18～60岁，平均年龄45.3岁。致伤原因:26例为高处坠落伤，14例为交通伤。摄跟骨X线片(正位、侧位和轴向位)及CT扫描，40例(40足)均为跟骨关节内移位性骨折，跟骨高度、宽度、长度及跟骨Bohlers角和 Gissanes角均发生明显改变。跟骨CT扫描证实均为SandersⅢ型。均为单足，其中左23例，右17例。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法

（1）传统组：麻醉方式采用腰麻麻醉。术中患者取侧卧位，应用气压止血带。切口起自外踝上方4.0 cm处跟腱前缘，向下至足背与足底红白皮肤交界处，再折向前，直至第五跖骨基底部近侧。注意腓骨长短肌后缘有肠皮神经走行，第五跖骨基底部和外踝尖的连线与切口交点部位有腓肠皮神经走行。将跟骨外侧面的骨膜及浅面软组织全层剥离，一起向上掀起，向骰骨、距骨和外踝打入3枚克氏针牵拉该全层皮瓣。游离腓骨长短肌，增加距下关节面的显露，在直视下用克氏针撬拔复位距下关节面，可根据需要进行骨移植支撑关节面。跟骨外形及距下关节面复位满意后取跟骨锁定钢板，在透视下确定复位情况和钢板位置、置入锁定螺钉、松质骨螺钉固定钢板。冲洗切口后，逐层缝合切口，切口留置负压引流管1根，无菌敷料包扎。

（2）微创组：麻醉方式采用腰麻麻醉。术中患者取侧卧位，应用气压止血带。于外踝尖下1 cm与第5跖骨基底部连线横行切开约4 cm，将腓骨长短肌腱鞘与跟骨外侧壁锐性分离并向下牵开，适当清理跗骨窦内软组织，经切口骨膜下剥离皮瓣暴露跟骨外侧壁，内翻跟骨暴露距下关节面，翻开跟骨外侧壁骨折块，撬起塌陷的关节面骨块，恢复距下关节面的平整。挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨宽度，复位外侧壁骨块并用骨膜剥离器挤压平整，防止撞击综合征。在跟骨结节下横行钻入1枚斯氏针，纠正跟骨塌陷，恢复高度，外翻斯氏针纠正跟骨的内翻。C型臂X线机分别透视跟骨轴、侧及Broden位观察复位良好后，确定骨折复位情况满意后置入微创接骨板，透视确定进钉位置，经皮小切口置入螺钉，跟骨结节和跟骨前部使用松质骨螺钉固定，跟骨后关节面下方使用皮质骨螺钉固拆线时间大约2～3周，一般视切口愈合情况而定，然后进行足部内翻及外翻锻炼。术后4～5周开始练习扶拐下地行走，术后10～12周根据骨折愈合及患足恢复情况逐渐负重行走。

1.2.2 统计方法 应用SPSS for windows 13.0统计学软件(美国SPSS)进行分析处理，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用配对样本 t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

该组病例均获随访，时间12～16个月，平均时间13.5个月。两组术后的影像学资料提示：Bohler角、Gissane角、跟骨长度及宽度的数值进行比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组骨折愈合时间均为4～6个月，平均骨折愈合时间4.7个月。传统组发生切口浅表感染2例，切口皮缘坏死1例，腓肠神经损伤1例，微创组未发生切口感染、皮肤坏死、不愈合，骨折不愈合，内固定外露、创伤性关节炎等并发症。传统组住院时间12～16 d，平均住院时间14.2 d，微创组住院时间8～12 d，平均住院时间 10.3 d。

3 讨论

跟骨骨折是一种常见的骨折类型，目前治疗方法多种多样，其中对SandersⅢ型跟骨骨折主张手术治疗为宜。手术的具体方法多样，依据跟骨骨折分型有:撬拨复位、切开复位内固定等[3]。其中传统方法采用“L”形切口切开复位内固定手术方式成为治疗跟骨骨折经典的方法。但该方式需要剥离跟骨外侧壁皮瓣，软组织创伤较大，切口边缘张力高，术后并发症多。跗骨窦切口则为微创小切口，为外踝下跗骨窦水平小弧形切口，延伸至第5跖骨基底部附近。跗骨窦切口治疗跟骨骨折优点明确：切口创伤小，软组织损伤小，亦可清楚显露距下关节面等。笔者认为跗骨窦切口可以很好地治疗SandersⅢ型跟骨骨折。该次手术比较研究中，手术传统组应用传统解剖型跟骨锁定钢板固定，微创组应用跗骨窦切口联合经皮置钉技术固定，治疗SandersⅢ型跟骨骨折，依据三点固定原则，分别将跟骨骨折的跟骨前部或骰骨、载距突及跟骨结节固定牢固，可提高复位准确性及固定的成功率。跗骨窦切口在经皮置钉技术治疗跟骨骨折，极大地避免了由于大范围的剥离跟骨外侧皮瓣，可有效避免手术引起的皮瓣坏死等并发症。锁定螺钉经皮置入，结合解剖型锁定板，三点立体牢固性强，钢板支撑力大，可扩大跗骨窦切口的手术适应证。综上所述，笔者认为应用该技术，对于治疗SandersⅢ型跟骨骨折，跗骨窦切口手术适应证可以和跟骨外侧扩大 “L”形切口手术适应证基本相同。

跗骨窦小切口联合经皮置钉技术，采用有限切开结合斯氏针牵引、挤压等手术技巧复位跟骨。鉴于跟骨骨折超过7 d后，周围软组织肿胀、断端纤维组织愈合，手术复位难度大，所以建议早期手术治疗。该院病例多于伤后6～12 h内急症手术，由于是新鲜骨折，手术复位相对容易。由于跗骨窦小切口经皮置钉术属于微创治疗，软组织二次损伤低，可大大缩短患者住院时间，手术创伤小，术后恢复快，整个治疗周期明显缩短，也减轻了患者的经济负担。术中复位过程中，若跟骨关节面下方存在严重骨缺损，可以适当植入人工骨。恢复距下关节的平整、跟骨高度及力线、纠正内翻畸形，是治疗跟骨关节内骨折的关键，其中关节面恢复程度更是直接影响手术效果。跟骨闭合撬拨复位术，不能直接暴露距下关节，对关节面的复位具有不确定性，在临床应用该技术需要严格把握适应证。传统外侧切口切开复位钢板内固定手术方式经典，直视下复位跟骨距下关节面，但软组织二次损伤大，术后切口皮瓣坏死及感染发症发生率增高，严重影响术后疗效。该次研究中，微创手术应用传统解剖型跟骨锁定钢板，结合三点固定原则可大大提高固定效果，亦可直视关节面精准复位，保证了跟骨骨折治疗效果，可以取得跟L型切口一样的效果，却大大降低了跟骨术后切口并发症。采用跗骨窦切口手术方式治疗SandersⅢ型跟骨骨折，可早期手术，复位效果确切，固定牢靠，具有创伤小、骨折愈合快、切口并发症少的优点，能有效地降低传统手术方式切口并发症的问题，是一种值得推广的微创手术方法。

4 结语

跗骨窦切口内固定和传统L型切口钢板内固定两种手术方式治疗SandersⅢ型跟骨骨折，都能够将跟骨的解剖参数恢复到正常范围之内，都能够较好的恢复患足功能。传统L型切口钢板内固定的治疗方式目前应用广泛，能够很好地恢复跟骨解剖参数，手术方式成熟可靠，是治疗跟骨骨折重要手段。跗骨窦切口内固定的手术方式治疗跟骨骨折同样能将跟骨解剖参数矫正至正常范围，能够很好地恢复患足功能，具有明确的手术创伤小、并发症少、住院时间短等优点，是一种微创、可靠、值得推广的治疗SandersⅢ型跟骨骨折的方式。