多元化教学模式在妇科超声教学中的应用效果探讨

王　丽，毛文军，白　娥，杨筱凤

西安交通大学第一附属医院妇产科， 西安　710061

妇科超声是超声医学和临床相结合的综合学科，其在妇科疾病诊断中有重要价值。妇科急诊状况多，如异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等[1]，临床医师需要快速选择合理的超声检查方法和条件，以达到准确、早期诊断和治疗的目的。目前，随着超声技术的不断发展，三维超声、能量多普勒超声逐渐应用于临床，但妇产科研究生在理论学习和临床技能实习阶段多以妇科病房手术、妇科门诊、科研等为主，忽视了辅助检查，如妇科超声、妇科实验室等。由于妇科疾病特殊，超声检查以经阴道超声为主，涉及患者隐私问题，加之受传统思想观念的影响，使妇科超声临床教学尤为艰难。近年来，有文献报道了“以病例为先导的启发式教学”[2]、“多媒体课件辅助教学”[3]、问题为基础的教学(problem-based learning，PBL)[4]、以团队为基础的教学(team-based learning，TBL)[5]等新的教学方式，但对于结合各种教学模式的多元化教学方法研究不多。该研究比较了多元化妇科超声教学模式和传授式教学方法的应用效果，为妇科临床实习教学提供参考。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选择2015年6月至2016年12月在西安交通大学第一附属医院妇产科超声监护室轮转实习的妇产科硕士研究生共21人，均为女性，年龄24～26岁。将2015年6月至2016年3月的10名妇产科硕士研究生设为对照组，接受传授式教学模式；将2016年4月至12月的11名妇产科硕士研究生设为研究组，接受多元化妇科超声教学模式。带教教师为妇产科超声监护室具有至少2年工作经验住院医师及以上职称者，两组学生年龄、带教教师职称和学历均无显著性差异(P>0.05)。

1.2　方法

1.2.1多元化妇科超声教学模式研究组采用多元化妇科超声教学模式，包括：①案例式教学[6]：结合典型病例，将妇科内分泌疾病、异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢肿瘤、子宫内膜癌等超声影像学特点教给学生，让其熟悉超声学术语及诊断方法。如对于月经失调患者观察卵巢中卵泡数目及大小，结合化验室检查判断是否属于多囊卵巢综合征、卵巢早衰等(图1A)。对于不孕症监测排卵的患者应根据卵泡发育状况确定排卵期指导患者同房受孕(图1B)。对于卵巢囊肿的患者应结合月经状况、包块特点判断是生理性或病理性(图1C)。对于卵巢肿瘤患者应根据包块形态学特点初步判断其性质(图1D)。早期妊娠者需要确定孕囊的位置，排除异位妊娠，对妊娠黄体和宫外孕包块进行鉴别(图1E)。对于围绝经期异常子宫出血或绝经后出血的患者应重点观察子宫内膜情况以排除内膜病变(图1F)。案例式教学由主治医师及以上带教教师负责，每月1次，每次授课20 min，共授课8次；②问题导向教学：对于特殊病例先让学生查阅资料，提出问题，如异位妊娠者具有哪些临床特点？超声检查时应注意什么？超声报告如何解读？如何进一步检查和处理？启发学生思考，每周组织1次；③多媒体教学：由带教教师每周授课1次，每次20 min，包括超声基本理论知识、超声检查的注意事项、典型病例经验总结等，调动学生积极性，现场提问并讨论；④实践操作教学：每日带教教师在保护患者隐私，不耽误病情并得到患者认可的前提下，尽可能给学生上机操作的机会，操作时观察所需要的超声图像，并结合病史做出相应的诊断和鉴别。

1.2.2传授式教学方法对照组学生采用传授式教学方法，由带教教师每周授课1次，每次20 min，包括超声基本理论知识、超声检查的注意事项、典型病例经验总结等，学生有问题时带教教师进行解答。

1.3　考核指标

学生轮转实习结束后进行考核，包括：①学生自我评价。参照文献报道[7]，结合实际情况设计调查问卷，匿名发放并填写，内容包括是否激发学习兴趣、是否有助于基础理论知识的理解、是否提高临床思维能力、是否提高对妇科常见病的诊断能力、是否对教学方法满意5个项目，每个项目满分20分，总分100分。量化考核答案及分值设置分别为“是(20分)、一般(15分)、不确切(10分)、否(5分)”；②考核。分为两部分，均为百分制形式。第一部分为笔试，出科时由题库抽题进行考核，第二部分为专业技能操作，包括门诊病例书写、妇科查体、妇科超声检查，妇科常见病的诊疗，由3名副高及以上职称者组成考核小组进行考核。≥85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为合格，<60分为不合格。

1.4　统计学方法

2　结果

2.1　两组学生自我评价比较

学生自我评价共5个项目，每个项目5～20分，总分100分。研究组学生自我评价各项得分和总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。

图1　 妇科超声典型教学案例

项 目 研究组(n=11)对照组(n=10)tP激发学习兴趣(满分20分)(18.32±4.71)(13.56±3.82)3.1040.024有助于基础理论知识的理解(满分20分)(19.27±4.93)(14.36±3.22)3.5520.025提高临床思维能力(满分20分)(18.33±3.71)(13.47±3.31)3.0170.032提高对妇科常见病的诊断能力(满分20分)(18.82±4.93)(14.10±3.37)2.6630.041对教学方法满意(满分20分)(19.01±3.23)(12.37±3.04)4.4160.018总分(满分100分)(91.41±5.52)(71.29±4.49)5.5370.025

2.2　两组学生考核成绩比较

研究组学生理论考试和技能考试成绩、考试等级均显著高于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，如表2所示。

表2　两组学生考核成绩及等级比较

注：★用Fisher确切概率法检验。

3　讨论

学生的临床思维在诊疗妇科疾病中具有重要作用。妇科超声是诊断妇科常见病、多发病及急腹症首选的检查方法，对于妇科超声基本知识的掌握有利于临床医师对疾病及时、准确地做出诊断和处理。

传授式教学是带教教师在课堂中讲解的教学方法，多用于系统知识、技能的传授和学习，因具有系统管理、省时方便等优点而被广泛应用。但妇产科学是一门实践性强的学科，而临床实习是研究生由学生向医师转变的重要过程，故临床诊疗思维的培养和提升对研究生诊断妇科疾病不可或缺。传授式教学不易调动学生的学习积极性、主动性，将其与其他教学模式相结合的多元化妇科超声教学方法在提升研究生临床诊疗能力中有重要作用。

多元化妇科超声教学是将传授式教学与案例式教学、问题导向教学、多媒体教学、实践操作教学相结合的教学方法，通过综合使用授课讲解、提问讨论、多媒体展示、临床亲身实践等方法，激发学生学习的积极性和主动性，提高学生对于妇科疾病的诊疗能力。目前超声检查方法有经腹、经阴道及经直肠三种方法：经腹检查需要充盈膀胱，此项检查受到膀胱充盈程度、肠管内气体量、腹壁脂肪层厚度等因素的影响，图像显影不如经阴道超声清楚。对于无性生活的女性，如需要检测卵巢中的卵泡数目和大小，或者对于较小的附件区包块，则经直肠超声较经腹部超声有更大的优势。通过多元化妇科超声教学，使学生掌握了基本的超声知识和超声术语，使其在妇科门诊中能选择合适的超声检查方法，有利于疾病的诊断。

妇科急腹症(如异位妊娠、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等)需要医师迅速做出诊断和处理。该研究结果发现，研究组学生在接受案例式妇科超声教学后对于此类疾病的临床特点有深入了解，如对于妊娠黄体和异位妊娠包块的鉴别、黄体破裂和异位妊娠的鉴别，从而有针对性地检查，避免延误患者病情。研究组学生理论考试和技能考试成绩、考试等级均显著高于对照组(P<0.05)。在教学中，我们重点培养学生将妇科基本理论知识、临床技能和妇科影像学知识相结合。例如：黄体破裂与异位妊娠临床症状相似、都有下腹痛或阴道出血、盆腔积液，这就需要结合病史，黄体破裂一般发生在月经中后期的黄体极盛期，血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)检测阴性，而异位妊娠多有停经史，血HCG检测阳性或弱阳性[8]。如围绝经期异常出血患者应重点检测子宫内膜情况，不仅要关注子宫内膜厚度，还应注意子宫内膜回声是否均匀，与肌层的边界是否清楚，血流情况如何，这对排除子宫内膜病变都非常重要[9]，研究组学生在掌握了这些知识后能准确处理此类疾病。

该研究结果发现，研究组在经过学习后能激发学习兴趣、有助于基础理论知识的理解、提高临床思维能力及对妇科常见病的诊断能力，且对教学方法满意度增加(P<0.05)。研究报道，PBL教学方法可提升实习学生的学习积极性[4，7]。该研究中通过问题导向教学，先让学生查阅资料，提出问题，拓展学生视野，提高学生的自主学习能力，启发学生思考、分析能力[10]。通过多媒体教学，由带教教师每周定期授课，典型病例经验总结等，现场提问并讨论，调动学生积极性。案例式教学和实践操作教学可进一步加深学生对于妇科特殊疾病的掌握，有利于提高诊疗能力。

综上所述，该研究对妇产科超声监护室轮转实习的硕士研究生采用多元化妇科超声教学模式，注重向学生传授临床理论知识，并结合超声理论和技能，培养了其良好的诊断思路，这种综合教学方法也取得了较好的教学效果，在学生中反应良好。

[1]Aparajita S,Justin B,Jacob C.Bedside ultrasonography for obstetric and gynecologic emergencies[J].Critical Ca- re Clin,2014,30(2):207-226

[2]王玉春,杨宏艳,孙超,等.病例导入式教学法在药理学教学中的应用及体会[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(22):3368

[3]梁燕来,黄柳青,朱岁丽.桂东南中学数学课堂使用多媒体课件辅助教学的现状分析与思考[J].玉林师范学院学报:自然科学,2014,35(2):35-39

[4]裴美丽,李雪兰.PBL教学应用于新型三阶段产房实习带教的研究[J].中华医学教育探索杂志,2015,14(3):293-297

[5]杨娅娅,张清伟,崔利娜.TBL结合CP教学在妇产科教学中的应用[J].中国医学教育技术,2016,30(2):220-222

[6]杨春江,王荞,唐毅,等.案例式问题导向学习法应用于超声诊断实践课程中的问题及改进方案[J].中国介入影像与治疗学,2013,10(1):58-61

[7]曾倩倩,刘慧,向红.浅谈问题式教学如何在妇产超声教学中应用[J].世界最新医学信息文摘,2014,14(25):18-19

[8]曹泽毅,乔杰.编.妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社,2014:397

[9]陈铃,梁齐桁,孙鹏涛,等.恶性风险模型和经阴道彩色多普勒超声预测绝经后阴道流血子宫内膜癌的价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2014,30(4):285-288

[10]Bate E,Hommes E,Duvivier J,et al.Problem based lea- rning(PBL):Getting the most out of your students their rolea nd respon sibilities:AMEE Guide No.84[J].Med Teacher,2014,36(1):1-12