用中医整体观指导腰椎间盘突出症个体化治疗的思考

何泽民，杨迎宾，何勇强

(1.邵阳学院 医院，湖南 邵阳，422000;2.邵阳市中医医院，湖南 邵阳，422000)

中医整体观是关于人、事物和现象的完整性、统一性和联系性的认识，主张人体是一个有机统一的整体，在结构上相互联系，不可分割;在生理上相互协调，相互为用;在病理上相互影响［1］。从整体观认识出发，腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)既有自身组织的退变，又有外因的损伤;既有椎间盘髓核突出的共性，又有病情、年龄、体质等个体差异;既有椎间盘器质损伤，又有腰脊和下肢功能影响;存在机械压迫、炎性介质和自身免疫致痛的多源性。临床实践表明:中药、针灸、推拿按摩、理疗等保守治疗都有较好疗效［2］。目前临床上对于严重腰椎间盘突出症病人多实施手术治疗，但没有公认的确切的依据来界定是推荐或反对对病人实施紧急手术［3］，因此，中医保守治疗具有广泛应用范畴。由于中医保守疗法还没有统一的标准和规范，其应用存在一定的随意性，从而制约了疗效的发挥。因此，加强整体观对LDH个体治疗指导，全面有序地整合各种疗法，提高疗效，具有现实临床意义。

1 共性和个性

LDH患者都有不同程度的纤维环的损伤和髓核移位，表现有不同程度的腰腿疼痛或麻木、以及功能影响，这是它们的共性。但对于每一位患者，往往又具有很大的差异性:髓核移位轻重程度的不同，有膨出、突出或脱出，甚至有二者混合型;疼痛的程度、所涉及的范围、诱因和伴随症状的不同;腰部和下肢活动功能障碍，以及是否合并有其它腰腿痛原发病的差异;在病因方面有急性腰损伤和慢性腰劳损之异，以及是否感受风、寒、湿邪;发病年龄、性别、体质特征、病之新旧、就医经历有别;是否合并其他严重疾病;腰部CT或MRI检查椎间盘突出程度有与临床症状表现轻重不一致［4］;患者文化程度、经济状态和社会地位的不同等。患者的临床表现具有多样性，在制定治疗方案时，应充分考虑这些不同的病情，赋予治疗方法的灵活性和多样性。这些就决定了对每位患者的治疗必须个体化，要重视整体辨证，处理好整体和局部、阶段与全程、标本缓急、医疗与养护、相宜和禁忌等关系，做到因人、因时、因地制宜，优选个体最适宜疗法，达到消除疾病症状、恢复腰腿活动功能而康复和预防复发的效果。

2 整体和局部

Wiesle曾报告大约20%的临床表现正常成人被双盲拍片诊断为LDH［5］，后来并逐渐被大量临床实践所证实，因此而产生针对突出椎间盘局部治疗的置疑:过份看重局部病变形态结构，忽略了腰脊的整体功能，也忽视受压迫神经的炎性水肿和自身免疫损伤的病理。事实上，LDH有效保守治疗前后，CT检查突出髓核往往多数无显著改变［6］，后来有更多的临床实践证实了这种现象。中医整体观认为，局部是整体的局部，而不是孤立的局部，局部形态结构的病变可以影响整体，并导致整体结构和功能的病变。因此，我们有理由相信保守治疗不仅要重视突出的椎间盘局部的治疗，更应该要看重整个腰椎及维系其运动功能的软组织的治疗，要消除神经等软组织的炎性水肿，抑制致痛物质的释放和促进其代谢，恢复神经和肌腱的活性和功能，还原脊柱的稳定性，在尽可能消除或减轻腰脊各种宏观和微观病变的基础上，恢复腰部脊柱的正常功能。也就是说，不能只局限于突出髓核的消除，腰椎整体平衡稳定的重建和突出髓核的消除同等重要。

3 全程病情和阶段性病变

LDH属于中医“腰痛”范畴，多因肝脾肾亏虚，气血不荣，筋弱肉乏。加之外邪侵袭，痹阻血脉经络，不通则痛。病变以正虚为本，邪实为标。其发病在不同阶段有着不同的病理生理特点。通常遵循急则治标、缓则治本、间者并行的治疗法则，整体观要求掌握各阶段病变特点，分清标本缓急，做到同病异治，求同存异，标本兼顾，采取分期辨证治疗。

急性期:常在发病初的半月内，多数腰腿疼痛较剧烈，甚至不能活动，MRI或CT检查多见于L4－5、L5－S1、L3－4，或多个腰椎间盘同时突出。破裂突出的椎间盘组织释放炎性介质和自身免疫复合物的产生，加之机械性压迫，神经等软组织出现充血水肿，炎症渗出，治疗应促进炎症吸收。采取卧床休息，中药内服或外敷以活血化瘀，理气止痛，化湿消肿为主。此外，还可运用针灸、封闭、理疗、静脉滴注消炎、消肿药物等。不宜以较重手法推拿正骨和强力牵引，以免因此加重关节软组织特别是对神经的损伤。

缓解期:常在发病半月以后，病情逐渐相对稳定，疼痛症状也慢慢减轻，患者可以活动，但不能负重、久站、远行，也不宜弯腰，脊柱可有侧弯，仍有腰腿酸痛乏力。椎间盘突出物的压迫和神经血管可能继发粘连，腰部脊柱内外力学平衡失调。可采取标本兼顾的治疗原则，在以上基础上增加健脾益气，强筋壮骨，并用手法复位、推拿按摩、腰部热薰等，以利于对椎间盘的减压和促进腰腿血液循环，解除腰部软组织痉挛和粘连，增宽椎间隙，有利于促进髓核回纳，增进腰椎的稳定性。

恢复期:常在发病1月以后，腰腿疼痛、麻木、酸胀一定程度缓解，但自觉腰腿酸软乏力，轻度疼痛，走路、负重、劳累则加重，一般可生活自理。主要病理是神经根受压缺血和缺氧，神经营养障碍，椎间盘纤维化，关节突肥大，形成节段性僵硬，椎管狭窄，腰脊产生代偿性稳定。此期以消除残余神经症状，壮腰固本为目标，在缓解期治疗的基础上滋补肝肾，强筋壮骨，养血活血。并指导患者在基本上无痛时进行腰腿活动的功能训练，以增强腰脊柱的稳定和功能恢复，改善神经肌肉营养，预防复发。

4 治疗与养护

在中药、针灸、按摩、理疗、牵引、骶管注射等多种保守疗法中，每一种疗法都有自身的优势，同时也存在不足，因此，我们应针对LDH不同阶段和发病特点，选择适当的两种及以上的个体化治疗，克服单一疗法的不足，以利于强强配合，优势互补，使疗效最大化。同时，患者的保健养护也值得重视，首先应消除或终止导致LDH的病因，为综合治疗创造有利条件。譬如，久坐、久站、远行以及负重，反复弯腰，都会直接导致腰脊柱疲劳和椎间盘内压力增高，因而不宜久坐久站和远行，更不能剧烈运动，应适当控制体重，不使身体肥胖，尽可能少弯腰，避免半弯腰持重物或扭腰，减少椎间盘内压力以利于复位。应适当卧床休息，但又不宜长期卧床，注意动静结合。也不宜长期配带质硬的腰围，以免腰背肌和腹肌废用性萎缩。要注意避免风、寒、湿邪的侵袭，保证腰部温暖不着凉受寒。还要保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心，坚持恰当、适时、渐进和足量的康复训练，如选择卧位挺腹、飞燕式、拱桥式、太极拳和易筋经等，站位时腰前屈、后伸、侧弯训练方法，增强腰部肌群的力量，就能巩固疗效并防止复发。

5 疗程与疗效

腰椎间盘的突出或(和)破裂，无论是手术还是非手术都很难恢复其正常形态结构，如果追求形态结构和功能的完整那是不现实的。任何一种有效治疗都只能是在症状消除的基础上，重建脊柱的整体生物力学平衡，维持其正常的稳定和运动功能。因此，临床治愈是需要一定时间。对于个体化治疗疗程到底要多久呢?八十年代要求为1个月，后来多数学者提出通常要3－4个月，近年对单纯用推拿手法治疗提出要经6个月［7］，也有提出只要6－8周［8］。笔者在近三十年来运用辨证论治，自拟中药大复方，配合针刺等非手术综合疗法，疗程在20－60天，绝大多数在30－40天，多有较好疗效［1］。因此，保守治疗适宜疗程为1－2个月。如果时间过短，可能未达到应有的疗效，患者失去治愈机会;如果时间过长，费用高，患者依从性下降，很难坚持。各家疗程的不同，很可能主要是因为病情、各自疗法以及经验等不同所致。因此，有必要确立诊断和分型、分期标准，优化综合个体化治疗，探索具有可参照性的治疗方案。以期在适当的疗程里达到应有的疗效，避免降低疗效或浪费医疗资源。

6 适宜和禁忌

中医整体观和辨证论治指导LDH综合治疗和康复训练，大多数疗效良好，只有极少数需要手术治疗。因此，掌握不同病情类型与各种保守疗法适宜和禁忌具有指导意义，也是取得疗效的重要前提。个体化治疗适宜症:(1)首次发病，或首次治疗者;(2)病史虽长，症状和体征较轻，常在天气变化和劳累时复发;(3)腰腿痛明显，未经系统的综合个体化治疗者;(4)合并有严重疾病等手术禁忌者;(5)术后复发，或术前准备;(6)不愿意手术者。禁忌症:(1)腰腿痛伴鞍区麻木、排尿排便障碍或下肢肌力进行性减弱;(2)伴有严重腰椎管或侧隐窝狭窄者;(3)病史较长，经综合保守治疗2月无效者;(4)较大髓核游离者。

总之，用中医整体观指导LDH的个体化辨证保守治疗，具有多样性、灵活性、动态性和有效性，一定要重视以上六个关系，在充分坚持共性与个性的基础上，突出局部与整体、阶段与全程治疗的协调性，分清宜忌与标本缓急，尤其要重视各种保守疗法的适时取舍、相宜配合、综合运用和动态调整，也不能忽视保健养护，保证足够的治疗疗程，就一定能提高LDH的整体疗效和卫生经济学效应。

参考文献:

［1］何泽民.中医学整体观的属性及其指导意义［J］.中医杂志，2011，52(17):1443－1446.

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［4］胡星新，刘立岷.临床症状体征与影像学检查分离的腰椎间盘突出症的发生机制研究进展［J］.中国骨伤，2015，28(10):970－975.

［5］WIESEL SW，TSOURMAS N，FEFFER HL，et al.A study of computer－assistedtomograpluy:I The incidence of positive CAT scans in an asymptomatic group of patients［J］.The Spine Journal，1984(09):549－556.

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［7］刘新，王剑风.腰椎间盘突出症保守治疗时间与疗效的关系［J］.颈腰痛杂志，2002，23(02):100－102.

［8］王俊华，徐远红，陶雪艳，等.腰椎间盘突出症的非手术治疗现状［J］.中国临床康复杂志，2004，8(20):4069.