“互联网+”社区居家养老“医养结合”机制研究*

王秀花,肖　云

(1.山西农业大学 公共管理学院,山西　太谷　030801;2.重庆大学 公共管理学院,重庆　400044)

一、社区居家 “医养结合”是养老服务的主体支撑

随着我国老龄化程度加剧，养老服务压力不断加大。老年人是慢性病高发群体，我国老年人慢性病患病率是全部人口的3．2倍，老年人消耗的医疗费是全部人口平均消耗卫生资源的1．9倍[1]。基本医疗及康复护理服务成为老年人的重要需求，患病、失能、半失能老人的治疗及护理问题困扰着千家万户。然而，当前医疗机构和养老机构互相独立、自成系统，养老院不方便就医，医院里又不能养老，老年人一旦患病就不得不经常往返家庭、医院和养老机构之间。一方面，医疗护理的可及性和便捷性较差，较高的住院费用也会将部分老年人排除在外，难于获得及时治疗。另一方面，通过入院治疗的形式接受基本医疗护理也会进一步加剧医疗资源的紧张状况，可能致使许多慢性病老年患者把医院当成养老院，挤占医疗资源，影响其他治疗工作。内设养老科室的医疗机构的医疗服务项目和养老服务项目界定不清，易造成老人“揩油”基本医保的违规现象[2]。将健康管理的重心下沉到社区，尽量在社区解决老年人的医疗照护问题，减少老年患者辗转大医院多个专科所导致的“看病难”[3]是大势所趋。

国务院2013年颁布的《关于加快养老服务业的若干意见》，要求加强医疗卫生服务对养老服务的支撑，推动医养结合。2015年11月，国务院办公厅转发国家卫生计生委等部门《关于推进医疗卫生与养老服务结合的指导意见》，对医养结合进一步提出了要求。社区居家养老服务以其独特的优势将成为我国解决养老问题的主体支撑。因此，本研究认为，“医养结合”的重点应该放在社区居家养老服务中。随着我国新一轮医疗卫生体制改革的推进，医联体建设和全科医生发展将极大地促进社区基层医疗卫生服务水平的提高，为社区居家养老“医养结合”进一步提供契机。然而，当前“医养结合”试点多集中在机构型养老模式的医养结合，与社区居家养老医养结合不够紧密。由于试点不广泛，在实际操作中如何实现多元主体、多种资源、多种方式之间的有效整合衔接就成为关键的难题，是打通社区居家养老医养结合道路的“最后一公里”。

二、社区居家养老“医养结合”难在哪里

(一)社区居民对于 “医养结合”持矛盾心理

1.很多社区居民对社区居家养老医养结合模式还不太了解，对它的意义和重要性理解不深入。

2.社区居民在支持医养结合上持矛盾和复杂的心理。一方面经过简单解释后他们认为这是服务老年人，解决养老难题的好事，特别是家里有需要照顾的老年人的家庭持支持态度。但另一方面，当问到如何在社区内开展医养结合养老服务，很多居民不置可否，或者表示不愿意把医养结合的医护点放在社区内。有些社区尝试开展医养结合进社区的过程中甚至遭到小区业主的抗议和阻挠，其原因主要是担心医养结合养老服务设在小区内会产生污染和疾病传染，比如产生医疗垃圾、老年照料垃圾等。特别是无老人的家庭支持率较低。

3.一些家庭受传统思想的影响较重，害怕把老年人安置在日间照护中心等社区养老机构使自己背负不孝的骂名。有些子女宁愿自己照顾的力不从心，老人不能得到很好的照顾，甚至产生系列代际矛盾，也不愿意把老人送到半机构型的日间照护中心，意识上存在着某种程度上的道德绑架。有些老年人依然认为养儿防老，照顾老年人就只应该由儿子负责，甚至坚持要和子女住在一起，不顾子女的真实生活意愿和老年人自身实际幸福感的获得。此外，相应的照料护理费用也是老年人家庭参与医养结合的一个障碍。

(二)社区“医养结合”中医保报销不畅

医养结合发展中最大的障碍是老年人基本医疗卫生服务下沉到社区后报销的相关标准和程序不完善，存在很多政策盲区。老年人到社区医院就医报销相对明确，但报销中的激励机制不够明显。报销难点主要体现在以下两方面。一是报销范围确定难。医疗报销在住院和门诊间的选择难，养老服务中基本健康检查、咨询、疾病预防、门诊相关服务是否应该纳入基本医疗保险的报销范围。同样，老年人家庭病床所提供的医疗服务及药品的报销难。主要原因是城乡居民医疗保险以大病统筹为主，大部分地区门诊报销比例很小或者不予报销，慢性病药品的报销也存在争议。养老服务开展中个别地方存在医疗、护理、保健品费用混合使用，均通过社会医疗保险报销，盲目扩大报销范围，威胁医疗保险的安全与稳定。二是报销程序不顺畅，保险异地转接仍存在困难。很多地方还不能实现流动、快捷的直接结算，程序繁琐，等待时间长，以及异地结算造成编造假病例骗保、重复报销等现象。

(三)基层社区医疗护理力不从心

社区居家养老服务当前发展势头良好，但发展社区居家养老医养结合模式的短板在于社区医疗护理资源不足。良好的制度实施需要优质的软硬件设施来配套。除了部分比较富裕的城市社区，社区普遍的现状是医疗卫生服务水平较低，包括设施不完善，医务人员不足，医疗水平低等，难以承接基本医疗向下转移的重任。另外，我国基层社区的康复护理服务事业发展缓慢，严格来说我国的康复护理事业总体发展严重不足，专业护理机构少且费用高，可及性差，难以满足社区居民尤其是老年人的基本康复护理服务需求。

(四)综合管理协调能力不足

发展该养老服务模式对其综合管理能力提出了更大挑战。主要原因有：一是社区居家养老服务本身需要整合社会资源，提高养老服务社会化供给的能力，才能拓宽资源的同时优化资源配置。二是医养结合的发展需要把养老和医护两大力量相结合，涉及内容多，管理难度就更大。三是根据不同地区的资源优势、文化传统和经济社会情况鼓励创新具体发展形式，避免采取一刀切式的模式。为适应多样化、灵活化的客观要求，综合管理能力也需更具适应性和协调性。

服务管理中面临的风险问题同样难以回避。首先，服务中的意外风险是养老服务机构发展的难点。养老服务本身成本高、收益低、风险大的特点会增加社会化养老服务开展的难度。特别是社区居家养老服务，资金、设备和人员等资源有限，专业化水平不高，本身角色定位于家庭辅助性养老，照顾的老年人数量多，难以象专业高端养老机构一样提供全面细致的服务，一旦产生风险，引发纠纷，也会挫伤其发展的积极性。其次，居家养老上门入户服务也存在一定的安全性问题。不法分子可能借此入户，对于独居老年人来说危险性更大。一些老年人有意接受上门服务，但又害怕随便给人开门，造成生命财产的危险。

(五)相关机构合作积极性不高

社区居家养老医养结合面临服务供求间的巨大矛盾。资金、设施、场地、服务人员等方面普遍不足，造成“小马拉大车”，动力不足、效率不高、发展缓慢、效果不佳的总体局面。由于该模式公益性强、资源不足、利润低、风险大等现实因素制约，许多专业的养老机构、医疗机构、护理机构与社区居家养老服务中心的合作意愿不强。诊疗水平高、信誉好的医疗机构，由于本身医疗资源十分紧张，加之医疗纠纷等潜在风险，使优质医疗资源缺乏为养老机构提供医疗服务的动力[4]。专业私营养老机构出于利润考虑，认为开发社区居家养老服务盈利不足，从而影响其投资积极性。

三、“互联网+”助力社区居家养老“医养结合”机制的构建

医养结合养老服务是我国一项新的服务领域，尚无国家标准和行业标准。2017年5月，山西省的《医疗养老结合基本服务规范》指出，依托社区各类服务和信息平台，实现基层医疗卫生机构与社区居家养老服务的无缝对接，为社区居家养老提供医疗服务。该《规范》为山西省医疗养老结合的发展提供了政策指导和依据，但只是提出了总的原则和方针，没有就如何促使社区医疗和养老服务无缝对接提出具体方案。本文在具体分析社区医养结合障碍的基础上，认为在社会居家养老服务中有效实现医养结合应建立以下机制。

(一)宣传引导机制

通过与高校合作组建宣讲团与社区工作人员开展面对面宣传或通过新闻媒体、电视广播、微信平台等媒介广泛宣传社区居家养老服务的意义、目标、功能定位、服务方式以及“医养结合”发展的必要性。只有让居民深刻理解，才能减少误解，使该服务模式获得更多的支持。同时，宣传现代养老理念，认清当前经济社会发展的现实，引导人们采取理性、合理的养老方式，推进社区居家医养结合模式顺利进驻社区，得到社区居民的广泛支持。

(二)医保报销合理结算机制

首先，确定合理报销范围及标准。明确社区居家养老医养结合的合理定位，即家庭辅助性照护服务，包括上门及日间照料、基本诊疗、后期康复护理、健康管理等。不能盲目开展，贪大求全，脱离实际，影响制度可持续性。社区居家养老本身涉及主体较多，服务内容丰富，需要通过组建讨论协商小组讨论确定不同服务项目的合理资金来源、补偿标准及补偿方式。本文认为，医疗保险报销应首先限于医养结合中的医疗，可根据老年人情况在门诊和慢性病用药上适度降低报销门槛。疾病预防、公共卫生、健康管理等更多应依托卫生部门专项基金、从医保中合理划出专项资金或使用其他社会资金，同时应积极探索护理保险制度的建立。医养要结合，但绝不等于随意混合，需厘清资金来源的合理性，否则会造成冗繁混乱的局面，使得社会医疗保险不堪重负，无法协调可持续。

其次，采取便捷的医保报销结算方式。新一轮医疗卫生体制改革，提倡分级诊疗，合理配置医疗资源。一是不同医疗机构之间共享信息，例如，通过社会保障卡自动读取健康管理档案对接信息。医疗报销方式应与大医院衔接一致，保证患者在各级各类医院之间转诊报销更顺畅。二是使医疗结算方式更加具有灵活性。特别是居家养老上门提供医疗服务时开发更便捷的结算方式，如开发适合医疗结算的POS机、网络支付结算系统等。三是采取直接报销结算方式。一方面能够直接减轻患病老年人的医疗负担，另一方面避免异地报销、事后报销引发的各种骗保行为。四是采取合理的社保方式，如采用总额预付制为社区内居民提供基本医疗服务，采用按病种付费的方式为病种明确的老年人提供确定金额的偿付。

(三)管理服务双平台协调运作机制

1.建设社区综合管理服务平台。社区是社会的基本单元，居民社会生活的共同体，也是公共服务实现社会化管理的基本平台。针对社区居家养老医养结合模式中服务主体多元、形式多样、资源来源丰富、相关部门需联动、服务对象可能转移的特点，建设社区综合管理服务平台尤其关键，以保证社区医养结合养老服务的高效、协调、有序开展。一是筹集、分配和使用多元来源资金。充分结合相关公共卫生资源、社会福利资源、社会救助资源，建立完整的财务管理信息系统，实行收支两条线管理，使资金来源和分配多而有序。二是引导激励社会力量有序参与服务。组织志愿者服务团队、学校社会实践团队、协会、联合会、专业机构等协调有序参与服务。三是协调管理服务人员和服务对象。完善管理及服务人员选聘、考核机制，完善服务对象的档案管理和服务转接机制，服务转接包括医疗转接和不同养老模式转接。四是风险防控及安全保障。技术上通过安装指纹或面部识别装置、拍照取证设备、安装防护门、监控等技术设施，管理上以定人定点入户帮扶、提前预约、加强社区安保巡逻防止不法分子借入户服务侵犯老年人安全。

2.构建互联网服务云平台。大数据互联网技术的发展，能够为复杂管理活动提供技术良方，提高管理效率，节约管理成本。以“互联网+”为工具助力社区居家医养结合服务需完善三方面技术。一是建立老年人个人信息数据库，包括健康档案、服务档案等。可以通过入户调查或App、网站、微信等线上平台登记，登记以身份证号和社会保障卡号为注册识别号。也可通过可穿戴设备，如智能手环、电子保姆、自动测量仪等设备、GPS定位等实时监控上传老年人的基本体征和位置等信息，便于医疗保健服务及时有效干预。二是建立网络服务主平台。借助互联网、物联网整合来自不同企业、公益组织的养老服务供给资源，有效对接供需。生活照料上接入订餐、购物、学习娱乐、结伴互助、社会组织参与等网络，并开发私人订制项目；医疗护理上接入合作医疗机构和网络医疗服务平台，提供电话网络预约、挂号、线上门诊、疾病预防、护理建议。三是合作开发便捷的服务终端设备。根据老年人使用网络的能力差异，提供多种易操作设备。智能手机、平板电脑适合较年轻、有文化的老年人，可穿戴设施适合身体状况较差的老年人，电话热线适合不熟悉智能终端的老人。同时，加强老年人对智能设备使用的培训，也可让子女通过网络远距离为老年人定制所需服务。

总之，通过社区综合管理服务平台和互联网平台实现实体社区与虚拟社区相结合，使各种医护和养老资源深度融合，各项政策有效衔接，协调服务供给与需求，满足老年人多样化服务需求。这是社区居家养老医养结合有效实施的重要保障。

(四)社区医护服务发展促进机制

社区医护服务发展是社区居家养老、医养结合的基础，包括基本医疗卫生服务和康复护理服务两个方面。

医疗卫生上，新一轮医疗卫生体制改革为基层社区医疗卫生发展提供了契机。一是借助互联网，依托医联体建设，开展上下联动的灵活就医方式。完善分级诊疗及双向转诊制度，开发远程诊疗、病患转接、预约挂号、绿色通道等互联网技术，共享信息的同时使医疗资源能上能下，协调运作。二是培育壮大社区医务人员，提高人员专业化水平和社区医疗服务供给能力。通过定向培养、委托培养、免费培养、增设紧缺专业等形式培养发展全科医生及其他医护人员，通过待遇、职称、学习交流机会留住社区医护人员。鼓励全科医生与老年人开展签约服务，提供家庭医生服务。三是使社区居家养老与医疗合作方式多样化、灵活化。如社区居家养老服务中心与社区卫生服务机构或其他周边有资质的医疗服务机构合作；面积较大、有条件的社区日间照料中心可内设卫生所、医务室、配备个体开业医护人员，成为医保定点医院，扩大定点医院的范围。社区卫生服务中心可设置专门的老年人住院床位，但为体现“保基本、强基层”的原则,应由专业机构进行自理能力评估,严格有公益性的医养结合机构的入住标准，防止医养不分，以医代养[5]。

康复护理上，我国应将基本康复护理服务的发展方向主要定位于社区，因为社区护理具有便捷、费用较低、方便家庭参与等优势。政府应加大对社区护理机构的补贴支持力度，以此为契机大力发展社区护理服务，建设适度规模的护理站，为出院回家需要后期康复护理的老年人提供持续的服务，为护理家庭教授基本护理常识，既能提升护理服务的便民性、可及性和专业化程度，又能防止医疗和护理混合开展占用和透支医疗保险资源，是发展老年护理的合理选择。

(五)相关合作激励机制

社区居家养老医养结合的服务对象为社区内居民，资源来源多样，是社会福利社会化的重要体现，也是大多数老年人实现家庭养老与专业养老相结合的重要依托。通过相应的激励机制鼓励合作才能真正实现社区居家养老服务的目标功能。

一是政府通过专项资金完善社区内养老相关基础设施、培育专业服务管理人员、组织宣传引导等为社区医养结合机构合作式发展提供服务基础和平台。二是创新社区与专业机构协商合作的方式，以法定协议形式建立明确的合作项目，为社区居家养老的老年人提供约定服务。一方面，通过政府优惠引导、购买服务、转让经营权等扩大合作范围。社区根据服务质量、价格、便捷性以购买服务的方式自主选择适宜的公立或私立医院、养老机构、康复护理机构为社区居家老年人提供医、养、护三位一体的专业化服务和培训指导。与条件较好的大医院合作建立绿色通道，实现流畅的双向转诊。另一方面，加强社区养老与机构养老的转接合作，使老年人根据自身状况更换养老模式的同时提高专业机构与社区医养合作的积极性。三是在政府的引导下，根据市场需求通过政策优惠、发展盈利性的社区医养结合机构，鼓励建设有偿高端养老设施及多层次养老服务，兼顾社会效益和经济效益[6]。可以发展连锁经营，使机构型医养结合与社区居家型医养结合处于统一管理经营主体之下，能有效破解利益上的分歧，有利于社区居家型医养结合的快速发展。四是发动社会组织参与社区居家养老。包括通过社会捐赠、鼓励各类志愿者服务、时间储蓄、老年人协会、相关专业大学生专业实践等形式，壮大医养结合发展的物质基础、服务力量，强化监督管理，完善技术支撑。如河南省新乡市的“积分养老”模式，它以积分作为元素，借助互联网各种形式积累和消费积分，充分调动了老年人、互助组织、医院、银行、企业等各方社会资源参与的积极性，在解决养老资源难题的同时，丰富了老年人生活，促进了社会互助良好氛围的形式，值得借鉴推广。

社区居家养老医养要实现深度融合发展，困难重重，但只要合理引导、理顺机制，借助 “互联网+”技术搭建开放、参与、互动、融合的公共服务新平台，就能够实现医养资源的统一协调与共享衔接，达到社会化养老的目标，承担起我国的养老服务重任。

[参考文献]

[1] 赵晓芳.健康老龄化背景下“医养结合”养老服务模式研究[J].兰州学刊,2014(9)：130.

[2] 刘清发,孙瑞玲.嵌入性视角下的医养结合养老模式初探[J].西北人口,2014(6)：95-96.

[3] 刘国玲.浅析“医养结合”模式在我国城镇社区养老中的运用[J].电子制作,2014(21)：282.

[4] 王素英,张作森，等.医养结合的模式与路径[J].社会福利,2013(12)：12.

[5] 於军兰,周文萍，等.黄石市医养结合养老服务现状分析[J].护理研究,2015(3)：1080-1081.

[6] 成秋娴,冯泽永.美国PACE及其对我国社区医养结合的启示[J].医学与哲学(A)，2015(9)：80.