腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术(附8例报道)

龚道静　董自强

1三峡大学第一临床医学院泌尿外科 443003 湖北宜昌 2三峡大学泌尿外科研究所

膀胱阴道瘘(vesicovaginal fistula, VVF)是临床上最为常见的泌尿生殖道瘘，多发生于产科和妇科手术损伤。一旦发生，患者的生活质量受到严重影响，情感受到压抑，容易形成心理障碍，给患者的社交造成不良影响。多数VVF患者保守治疗无效，最终需接受手术治疗。传统的手术方式有经腹、经阴道及二者联合途径。近年来腹腔镜技术在泌尿外科得到了广泛的应用，我科于2013年7月～2016年1月采用腹腔镜技术完成了8例VVF的修补手术，取得了满意的效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

我们选择VVF患者的标准是：瘘口为位于膀胱三角区上方的单发瘘口，直径<3 cm且距离双侧输尿管开口1 cm以上。2013年7月～2016年1月我科共完成8例腹腔镜下VVF修补术，患者年龄42～58岁(平均48岁)，均为子宫切除手术术中损伤膀胱所致，其中3例为子宫肌瘤手术，1例为子宫腺肌症手术，2例为宫颈癌根治术，1例为子宫内膜癌根治术，1例为卵巢癌根治术。8例患者中有3例患者是由外院转入。8例患者术后至出现漏尿的时间间隔是4～8 d(平均5.8 d)。患者出现漏尿至接受本次手术的时间间隔是3～6个月(平均4.2个月)，且所有患者在此之前未接受其他形式修补手术。患者均通过体格检查、肾分泌造影、尿道膀胱镜检查(图1A)及美蓝试验证实为膀胱阴道瘘，并排除了合并有输尿管阴道瘘的可能。通过膀胱镜检查发现，8例患者的瘘口均位于输尿管间嵴后上方，且均为单个瘘口，瘘口直径1.0～2.5 cm(平均1.8 cm)，瘘口距离双侧输尿管口均大于1 cm，有恶性肿瘤病史者瘘口组织常规取活检排除肿瘤性病变。

1.2　手术方法

术前准备：术前控制泌尿道感染，并复查尿常规直至基本正常。术前3 d用稀释的活力碘溶液清洗阴道，术前1 d禁食水，并行清洁灌肠。

手术方法：气管插管全麻下，患者取截石位，常规消毒铺巾。首先行尿道膀胱镜检查了解瘘口的位置、大小及与双侧输尿管口之间的距离。经瘘口插入一根F6输尿管导管，并从阴道口拉出，以便于术中分离阴道和膀胱后壁时寻找瘘口位置所在。同时，经双侧输尿管口置入两根F7双J管以便于术中辨认输尿管并防止输尿管损伤。留置尿管引流，阴道内填塞纱布卷以防术中漏气。脐下作一1.5 cm纵行切口，直视下切开切口各层入腹腔，置入10 mm Trocar，丝线缝合收紧切口避免漏气，连接气腹管充气建立气腹，设置气腹压力1.729 kPa(13 mm Hg)。腹腔镜直视下检查腹腔内粘连情况，于脐下两横指平左右侧腹直肌外侧缘分别置入5 mm、10 mm Trocar，于右侧髂前上棘内侧2 cm处置入5 mm Trocar。分离腹膜和阴道残端之间的粘连处，显露瘢痕化的阴道残端(图1B)，于阴道残端和膀胱后壁之间的间隙潜行分离，此时借助之前留置的输尿管导管可以辨认瘘管所在，必要时可将膀胱壁切开，经膀胱腔内亦可寻找瘘管的位置(图1C)。将瘘管充分游离直至组织疏松处，剪刀将瘘口周围的瘢痕组织充分切除直至切缘有血液渗出。经膀胱腔内窥视双侧输尿管口与瘘口的位置关系，避免缝合时误伤输尿管。用3-0 Quill免打结缝合线分别连续缝合阴道残端及膀胱瘘口(图1D，图1E)，前者横向缝合，后者纵向缝合，并且吻合口应无张力。膀胱内注入生理盐水300 ml，观察无漏尿，如大网膜长度足够，亦可裁取部分带蒂大网膜充填在膀胱瘘口和阴道残端之间以加固瘘口(图1F)。放置盆腔引流管一根，手术结束。术后第1天取出阴道内纱布块，并保持尿管通畅引流。

2　结果

8例患者手术均获成功，无一例中转开放手术。手术时间84～130(平均102)min，术中出血量30～80(平均52)ml。8例患者术后第1天均下床活动，并且在1～2 d内通气并逐步恢复饮食。手术后盆腔引流管拔除时间为4～6d，术后住院时间6～10(平均7.8)d。术后12～16 d拔除尿管，所有患者排尿均通畅，其中3例伴有尿频、尿痛，考虑为炎症所致，给予抗感染治疗后症状明显缓解。随访6～12(平均8.6)个月，无一例出现漏尿。

A：膀胱镜下显示膀胱瘘口(损伤发生1个月后)；B：术中显露阴道残端(箭头所示)；C：术中经膀胱内寻找瘘口(箭头所示)；D：横向缝合阴道残端；E：纵向缝合膀胱切口；F：取大网膜(箭头所示)填充瘘口处。

图1膀胱镜下及术中所见

3　讨论

VVF常见的原因是产伤和妇科手术损伤，绝大多数最终需要通过手术修补方能治愈，而手术时机的选择目前多倾向于伤后3～6个月为宜[1]。VVF的传统手术方式有经阴道途径、经腹途径以及二者联合途径。经阴道途径主要适用于低位、单纯性的VVF[2]，经腹途径主要适用于高位、复杂性的VVF以及需同时处理其他病变者[1]。近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科的推广应用，其在盆腔手术中的优势愈发明显。应用腹腔镜技术进行VVF修补，可以放大手术野，充分显露各层解剖结构，彻底分离瘘道，同时对组织进行精准的切割以及有效的缝合，最大限度地减少出血及组织副损伤，术后患者恢复快，手术效果满意，因而逐渐多地被泌尿外科医师所采用。

1994年Nezhat等[3]首次完成腹腔镜下膀胱阴道瘘修补术并取得成功，此后不断有国内外学者报道该种手术经验，其手术成功率达93.5%[4]。腹腔镜下进行VVF修补包括经膀胱内和膀胱外两种途径。前者需要打开膀胱，在膀胱内寻找瘘口，国外学者报道采用经膀胱内途径完成修补其手术成功率为86%[5]，国内学者报道同样取得了满意的效果[6～8]。尽管经膀胱内途径可以较为容易找到瘘口，但其亦相应增加了手术时间，术后患者容易出现膀胱刺激征[9]。经膀胱外途径不需要打开膀胱壁，而是沿着膀胱后壁和阴道残端之间的潜在间隙进行游离找到瘘口后彻底切除并完成修补，国外有学者报道该术式具有创伤小、恢复快、术后膀胱刺激症状较轻的优势[10]，但在瘘口的显露和彻底切除方面可能逊于经膀胱内途径。本组的8例手术中，有3例是采用经膀胱外途径完成修补，另外5例在游离膀胱后壁和阴道残端之间的平面时，由于粘连严重难以充分显露瘘口，最终选择打开膀胱壁找到瘘口后完成修补。我们的经验是术中尽可能采用经膀胱外途径暴露瘘口，并且借助于事先经瘘口留置的输尿管导管作为标记，一般可以较为容易找到瘘口，如果确实因组织粘连致密导致暴露困难，则在尽可能分离到最低位后选择离瘘口最近的位置打开膀胱，并可再次确认双侧输尿管口与瘘口之间的位置，避免误伤输尿管。

瘘口的修剪和缝合在VVF修补术中占有至关重要的地位。瘘口处原有的线结应予以清除，以免作为感染源影响创面的愈合。瘘口、阴道残端及其周围的瘢痕组织应避免用超声刀、电凝钩修剪，而是用剪刀锐性切除，以保证创缘血供良好、并能无张力缝合为原则。我们采用Quill免打结缝合线分别全层连续缝合瘘口及阴道残端，缝合时刻意将两创面交叉，即阴道残端横向缝合，膀胱瘘口纵向缝合，我们认为这样可以有效避免术后漏尿复发。

缝合瘘口时亦可适当选择一些补片组织填充于瘘口和阴道残端之间，比如带蒂大网膜、腹膜等。这些补片组织不仅可以增加瘘口处的血供，还能吸收炎性渗出物，从而减少术后感染和漏尿的可能。当然，如果术中没有可利用的组织充填，只要做到了上述的瘢痕充分切除、瘘口无张力交叉缝合，亦能保证手术效果。Miklos等[10]报道44例腹腔镜下VVF修补术，术中均未填充补片组织，却获得了98%的手术成功率。本组8例患者中有3例术中裁取带蒂大网膜充填，其余5例均未充填任何补片组织，但手术均获得成功。

本组8例患者，手术时间84～130(平均102)min，术中出血量30～80(平均52)ml，所有患者均在2 d内下床活动，并恢复通气。手术时间的长短和患者既往手术史、盆腔粘连程度以及术者的熟练程度有关，但采用腹腔镜技术修补VVF有助于患者术后更快地恢复，此外，与开放手术比较，我们认为腹腔镜技术还具有以下优势：①术中放大手术野，充分显露盆腔各层解剖结构，使得手术更精细，出血更少。②能够彻底分离并切除瘢痕化瘘道，对阴道壁、膀胱壁进行精准充分分离，进行有效无张力缝合。③Quill免打结倒刺缝合线的应用在确保缝合效果的同时大大缩短了缝合时间，减少了术中出血量[11]。

总结8例患者的成功手术经验，结合国内外相关文献的报道，我们认为，对以下关键步骤的改良有助于提高手术成功率：①瘘口的显露尽量通过膀胱外途径完成，如粘连严重无法找到瘘口位置，在做最大限度向下游离的前提下选择距瘘口最近(<2 cm)处打开膀胱。②膀胱、阴道残端缝合时应刻意将两创缘进行交叉、错位，同时取大网膜楔于创口之间进行加固，而这是经阴道途径VVF修补术难以复制的技术优势。作为对经腹、经阴道两种途径VVF修补术的补充，腹腔镜下VVF修补术具有创伤小、出血少、效果好的优点，是一种安全可行并且高效的治疗VVF的方法。

[参考文献]

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