后腹腔镜肾盂切开取石术治疗肾盂结石的中远期随访观察

母健君　王小平　吴佳丽

1四川省攀枝花市中心医院泌尿外科 617067 四川攀枝花 2四川大学华西医院泌尿外科 3成都市第二人民医院急诊科

肾盂结石为临床泌尿系统常见多发病，男性多于女性，好发于青壮年，患者常表现为腰部酸胀不适和不同程度腰痛等，现阶段已有多种手术方案广泛应用于肾盂结石治疗中，PCNL因具有结石清除率高、手术时间短等优势，成为肾盂结石的标准治疗术式[1]。近年来随着腹腔镜技术迅猛进展，RLP在泌尿系结石患者治疗中逐渐被应用，临床泌尿系结石的治疗模式也随之发生了较大变化，采用传统开放术式治疗泌尿系结石的概率日益减少[2]。长期临床实践表明PCNL虽是目前治疗泌尿系结石的一种成熟术式，但术后易出现大出血和感染性休克等严重并发症，RLP在肾盂结石治疗中有较好临床疗效，但目前在国内应用尚未普及[3, 4]，且临床有关RLP与PCNL治疗肾盂结石的疗效差异尚无定论，因而我们于本文展开临床对照性研究，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

以2014年2月～2015年10月攀枝花市中心医院收治的82例肾盂结石患者为对象，患者纳入标准：①纳入研究前经常规B超、KUB、IVP检查确诊；②本研究符合赫尔辛基宣言，患者自愿签署书面知情同意书；③有相关手术适应证。排除标准：①合并严重肾功能不全；②合并输尿管下段结石、输尿管畸形和恶性疾病者；③合并其他影响肾功能疾病者。依据治疗方案不同分为对照组(接受PCNL治疗，n=40)和研究组(实施RLP治疗，n=42)。对照组40例，男28例，女12例，年龄32～65岁，平均(49.57±4.23)岁。结石最大径3～5 cm，平均(4.56±0.23)cm，单发结石15例，多发结石25例，左侧结石18例，右侧结石22例。研究组42例，男29例，女13例，年龄33～65岁，平均(50.01±4.18)岁。结石最大径3～5 cm，平均(4.60±0.22)cm，单发结石16例，多发结石26例，左侧结石20例，右侧结石22例。两组上述基线资料相比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　研究方法

对照组：患者全麻成功后，取截石位，膀胱镜下，在患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管，留置输尿管尿管并进行固定，后患者换为俯卧位，B超引导下采用18G穿刺针肾穿刺，后将斑马导丝放置，将通道扩张至F18，建立通道；采用德国Wolf公司提供的肾镜、气压弹道碎石机(钬激光机)行碎石，必要时再穿刺(利于行多通道碎石)，术毕将双J管和肾造瘘管常规放置。

研究组：患者全麻成功后，取其健侧卧位，腋后线第12肋下缘切开皮肤(约1.5 cm)，将肌层、腰背筋膜钝性分离，放入自制充气球囊，充气600 ml，将后腹膜间隙扩张，将1.0、0.5 cm套管依次置入在髂嵴上、腋前线肋缘下，气腹机保持1.995 kPa(15 mm Hg)压力；采用腔镜器械将肾周筋膜打开，找到输尿管，沿输尿管往上直至找到肾盂，分离肾盂时应尽量向肾窦处分离，采用剪刀剪开肾盂(有必要时行Y形切口)，将结石取出，对于腹腔镜视野下较难显露的结石，可尽量清除部分肾窦组织，将肾盂暴露，电凝钩在肾盂表面行纵切口，取石钳将结石取出，采用8号吸痰管将其从套管置入肾盂，盐水冲洗，及时冲出残余小结石，将双J管放置，采用4-0可吸收缝线对肾盂切口进行缝合。

1.3　观察指标及评判标准

①两组手术相关观察指标为手术时间、术中出血量、术后输血率、住院时间；②术后两组手术效果比较，术后6个月依据患者临床症状及结石清除情况评估手术效果，治疗后患者疼痛、腰部酸胀不适、血尿等临床症状全部或基本消失，结石部分排出，经X线平片复查结石部分消失或缩小为显效；治疗后患者临床症状明显缓解，经X线平片复查提示结石缩小为有效；治疗后未达到显效、有效标准或病情加重为无效，总有效率=(显效+有效)/例数×100%。③两组手术前后肾功能指标变化，术前、术后1个月采用全自动生化分析仪测定BUN、Ccr，采用磺基水杨酸法测定24 h尿蛋白定量，开始4周内每2周复查肾功能及尿常规、24 h尿蛋白定量，所有操作严格依据说明书进行。④比较两组中远期并发症发生情况，术后2年采用电话和复诊形式随访统计两组继发性出血、肺部感染、肾周感染、感染性休克等并发症发生情况。

1.4　统计学方法

2　结果

两组手术相关指标比较详见表1，研究组手术时间与对照组相比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组术中出血量、住院时间以及术后输血率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

术后两组手术效果比较详见表2，研究组治疗后总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

组别手术时间/min术中出血量/ml住院时间/d术后输血率/%研究组117.30±23.1063.49±11.284.59±0.480对照组118.15±24.08121.50±14.896.49±0.5910.00t值/χ2值0.16319.94616.0314.415P值0.8710.0000.0000.036

表2　两组治疗后手术效果比较　%(n)

两组手术前后肾功能指标变化详见表3，术前两组肾功能指标BUN、24 h尿蛋白量、Ccr相较无明显差异(P>0.05)；与术前相较，术后仅对照组BUN、24 h尿蛋白量显著升高，Ccr显著降低，且术后对照组各项指标变化较研究组显著，差异有统计学意义(P<0.05)。

术后两组远期并发症发生率比较详见表4，术后研究组远期并发症发生率为28.57%，显著低于对照组的50.00%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论

肾盂结石发病率日益增长，临床对泌尿系结石处理方案较多，随医学水平和微创技术迅猛进展，传统开放术式已逐渐被取代，现阶段PCNL已成为治疗泌尿系结石的一种成熟技术，为肾盂结石临床治疗效果的提升提供有利条件，尤其是对于直径>3 cm的肾盂结石，PCNL结石清除率高[5]，但长期临床实践表明PCNL术后患者存在出血、感染性休克、术后肾功能降低等严重并发症，临床推广应用中存在一定局限性[6]。RLP是一种自20世纪90年代起应用于泌尿系结石治疗中的新技术，其较传统开放术式有创伤小、恢复快等显著优势，临床有关RLP成功治疗肾盂结石的研究报告早已涉及，如席俊华等[7]学者研究了RLP治疗泌尿系结石时的手术技巧，并总结了充分制定手术方案，应用多种手术技巧，可简化RLP的手术操作，其较传统开放术具有创伤小和并发症少及康复快等显著优势；近期杨立新等[8]研究则表明RLP与输尿管镜技术都可有效治疗感染性输尿管上段结石。由此可见现阶段临床有关RLP技术在泌尿系结石治疗中的研究早已涉及，但有关RLP治疗肾盂结石的中远期随访效果尚无定论。

我们在既往文献基础上另开展临床对照性研究，研究结果发现研究组术中出血量、术后输总发生率比较χ2=3.954，P值=0.047。

组别BUN/(mmol·L-1)术前术后Ccr/(ml·min-1)术前术后24h尿蛋白定量/(g·24h-1)术前术后研究组(n=42)7.40±2.877.01±2.401)85.72±6.7684.98±6.801)0.13±0.090.14±0.091)对照组(n=40)7.41±2.919.78±3.082)85.75±6.7778.87±5.102)0.14±0.080.19±0.102)t值0.0164.5560.0204.5850.5312.382P值0.9910.0000.9840.0000.5970.020

与同组术前比较，均1)P<0.05；术后与对照组相较，均2)P<0.05。

表4　术后两组远期并发症发生率比较　%(n)

血率和住院时间较对照组明显低/短，研究组术后临床总有效率明显高于对照组，且术后仅对照组肾功能指标较术前有明显变化，术后对照组BUN、24 h尿蛋白量明显高于研究组，而Ccr明显低于研究组，此外术后研究组远期并发症发生率明显低于对照组，初步证实了RLP在肾盂结石治疗中，较PCNL具有创伤小、恢复快、中期手术效果佳、远期并发症少且对肾功能损伤小的显著优势，这与毕学成等[9]学者研究指出的在肾盂结石治疗中，RLP较PCNL有恢复快、出血少和并发症少的优势的结论相符。PCNL术在肾盂结石治疗中，有一定局限性，因术中通道经过肾皮质，肾皮质易受损伤，术中出血量多，因而术后输血率高，且出现较难控制大出血的风险增加，加之手术操作中需高流量灌注盐水，易引发细菌入血，从而导致感染性休克等并发症发生[10]；此外PCNL在肾盂结石治疗中最大缺点是损伤肾实质，尤其是对肾实质较厚和肾脏无积水或积水较少的患者肾功能损伤更大，术中存在大出血风险，严重者需肾动脉栓塞甚至将肾脏切除，这与既往学者文献报告的观点相符[11]。RLP施行中术野暴露简便，受限较少，可最大限度避免腹腔内并发症发生，术中只需将肾盂分离并切开，取石后放置输尿管支架管，并将肾盂缝合，对肾实质无破坏，可较好地保护肾功能，手术创伤较小，术中出血量少，术后输血率低，且利于患者术后快速康复，因而住院时间更短，术后对肾功能损伤小[12]。在手术安全性方面，本研究发现对照组远期并发症发生率明显高于研究组，提示RLP在肾盂结石治疗中的远期预后较PCNL术更佳，这与蒲小勇等[13]学者的观点相符。

综上所述，本研究初步证实了RLP治疗肾盂结石的中远期随访效果较PCNL佳，此外其治疗肾盂结石有一定的安全性和有效性。

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