葛根汤加味熏洗治疗早中期肩峰下撞击综合征疗效观察

刘红正，郜顺兴，陶晓冰，王芳芳，韩新影

(1.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州 061001；2.河北省沧州市人民医院，河北 沧州 061001)

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是以肩部前屈、外展时因肱骨大结节与喙肩弓撞击而引起疼痛和功能障碍等一系列症状为代表的肩部疾病，占肩关节门诊就诊疼痛患者的44%～65%。患者症状多以肩部疼痛和活动受限为主，疼痛通常发生在肩峰周围，有时可放射至三角肌止点，尤其当肩关节外展至60°～120°时，疼痛最为明显，随着病情的加重，患者常出现夜间痛。如果未能及时诊断及治疗，可造成肩关节稳定性下降，肱骨大结节与喙肩弓反复撞击，出现肩峰下滑囊炎、肩袖组织退变、甚至肩袖撕裂，可导致患者上肢外展的功能减弱甚至丧失，严重影响患者的生活质量[1]。如何有效提高SIS疗效，提高SIS患者生活质量已成为当今医学界关注的热点之一。研究的热点大多集中在肩关节镜辅助下行关节清理微创手术治疗，目前，已有大量的文献报道其疗效[2-3]，但对于早中期SIS的治疗，传统治疗方法有适度休息、口服NSAIDs或外用药物涂抹等保守治疗，缺乏统一有效治疗方案，临床效果不理想。近几年来，我院采用葛根汤加味外用熏洗治疗早中期SIS取得了较为满意的效果，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料研究对象从沧州中西医结合医院门诊治疗患者系统中筛选，并经医院医学伦理委员会批准(SOP伦理委员会/036/01.1)，所有患者为2014年5月—2015年5月就诊治疗的SIS患者，共120例纳入研究方案。患者签署试验知情同意书，并告知治疗的风险及可能出现的并发症以及两种治疗方法的程序及预期效果等。随机分为治疗组和对照组，2组一般资料比较差异无统计学意义(P均<0.05)，均衡性良好，具有可比性。见表1。

表1　2组患者的一般资料比较

1.2诊断标准满足以下5项标准中的3项即诊断为SIS：①肩峰前外缘压痛；②患肢外展时痛弧征阳性；③肩关节主动活动时与被动活动相比疼痛明显；④Neer撞击试验阳性；⑤肩关节MRI示：肩袖水肿出血信号，肩峰下软组织增厚纤维化。肩肱间隙(AHI)≤10 mm和/或喙肱间隙≤6 mm。

1.3纳入标准①符合诊断标准；②按Neer分期属于I期或Ⅱ期；③年龄25～65岁；④签署知情同意书。

1.4排除标准①按Neer分期属于Ⅲ期，包括肩袖的完全撕裂；② 已接受其他相关治疗，可能影响本研究的效果指标评价；③排除合并局部皮肤损伤性、风湿免疫性、感染性、反应性等特异性肩关节病变和盂肱关节骨关节病；④有药物治疗过敏史或应用中药过敏史者；⑤合并糖尿病、骨质疏松症以及心、脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病者，以及精神病患者。

1.5治疗方法对照组：按照痛处面积大小，应用双氯芬酸二乙胺乳胶剂(北京诺华制药有限公司，国药准字号H19990291)适量，轻轻涂抹揉搓，使其渗透皮肤，每日3～4次。治疗组：应用葛根汤加味熏洗治疗；葛根汤加味组成：葛根12 g、麻黄9 g(去节)、桂枝6 g(去皮)、生姜9 g、甘草6 g、芍药6 g、红花20 g、伸筋草10 g、透骨草10 g、防风10 g、桑枝10 g、花椒6 g，将药物放入熏药机，然后加水3 000 mL，浸泡60 min后打开熏药机进行熏洗，30 min/次，2次/d。

1.6观察指标①依据加州大学UCLA肩关节评分系统[4]进行效果评价，总分为100分，其中疼痛和夜间痛量表共20分，生活相关的功能活动量表27分，肩关节活动度和肌力量表32分，医患双方满意度量表21分。②视觉模拟评分表(VAS评分)：在空白纸上画一条长10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

1.7疗效判定标准[5]治愈：肩关节疼痛消失，肩关节功能完全恢复或基本恢复，无撞击；好转：肩部疼痛减轻，活动功能改善；未愈：症状无改善。

2　结　　果

2.1脱落情况120例研究对象2周时完成观察117例，其中对照组脱落2例，治疗组脱落1例，改为其他治疗。3个月后随访脱落5例，其中治疗组2例联系中断失访；对照组2例联系中断失访，1例中途选择其他治疗方法。在数据上将脱落病例最后1次随访的结果作为后1次随访的结局。

2.22组疗效比较治疗组治疗3个月后疗效明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1　2组治疗3个月后疗效对比

2.32组治疗前后UCLA、VAS评分比较治疗后2组UCLA评分均明显升高，VAS评分均明显下降，且治疗组UCLA、VAS评分改善情况均明显优于对照组，2组比较差异有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后UCLA、VAS评分对比分)

2.4不良反应120例患者未见严重不良事件(休克、过敏、病情快速恶化、明显皮下血肿、骨折、脱位、及激素相关不良反应等)，对照组1例出现胃肠不适，停止药物治疗，改为手法治疗。

3　讨　　论

SIS是引起肩关节功能障碍的常见疾病之一，其发展分为水肿、出血期、纤维化和肌腱炎期、骨刺和肌腱断裂期，而且对每一期的情况提出相对应的治疗方法。对于早中度SIS，可以应用保守治疗方法，重度者则需要积极手术治疗。SIS保守治疗的目的是缓解疼痛和恢复肩关节活动的功能。当肩关节外展上举活动时，通过肩袖支持并稳定盂肱关节，控制肱骨头位移，并将其固定于肩盂的中心。随着年龄增长、过度的运动或创伤等原因导致肩袖的肌力明显下降，肩关节外展时肩袖对肱骨头的稳定力量下降，导致肱骨头向上移位造成继发性的撞击损伤[6]。肩关节退变、肩峰下骨赘的形成等可能是导致肩峰下间隙变小、肩袖内压力增高的重要原因。当肩关节外展活动时肩袖组织撞击喙肩韧带、肩锁关节及肩峰的前1/3。肩袖撞击区域主要集中于冈上肌附着的肱骨大结节处，肩峰的先天异常、骨质增生以及肌腱与滑囊的增厚，占据了肩峰下的间隙，导致了间隙变窄，进而出现肩袖的磨损，严重者可导致肩袖韧带的撕裂，甚至完全断裂。按病情的进展变化SIS可分为三个阶段，一期：肩峰下滑囊及肩袖组织的水肿和出血性改变；二期：肌腱炎性及纤维化性病理生理改变；三期：肩袖撕裂、断裂。对于一、二期SIS多以保守治疗的方法为主，蒋攀峰等[7]报道采用臭氧注射并手法治疗SIS的患者20例，于患者肩峰下间隙内注射浓度为40 μg/mL的医用臭氧-氧混合气体7～8 mL，结合按、揉、捏拿、弹拨等手法治疗，保守治疗6个月后随访，优良率可达85%；杜欢等[8]观察55例早中期SIS的患者，治疗组给予长效糖皮质激素复方倍他米松+利多卡因行肩峰下间隙内封闭治疗，24 h后在肩峰处贴复方南星止痛膏，对照组给予COX-2抑制剂塞来昔布治疗，1个月后，观察治疗组肩关节活动度及VAS评分明显优于对照组(P均<0.01)。

SIS属中医痹证范畴，《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”《症因脉治·痹症论》曰：“痹者，闭也。经络闭塞，麻痹不仁。或攻注作疼，或凝结关节、或重着难移，故名曰闭。”《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰：“痹者，闭也，三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”阐述了痹证多因外伤劳损，或感受风、寒、湿外邪，导致经络阻滞、气血运行不畅[9]。本病好发于中老年人群，多由于年老体虚，气血不足、筋脉失养，或因汗出当风、睡卧露肩，风寒湿邪乘虚痹阻筋脉关节，导致气血运行不畅，不通则痛，或因劳损、气血失调、筋脉关节失养，血不荣筋而发病[10]。治痹以祛风除湿为主，配以养血活血，佐以温经散寒。葛根汤出自《伤寒论》：“太阳病，项背强儿儿、无汗、恶风，葛根汤主之。”方中葛根《神农本草经》记载味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。葛谷，主下利，十岁以上。故以其升津液，濡筋脉为君；方中麻黄《神农本草经》记载：“味苦温无毒。主治中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。”故以麻黄疏散风寒，疏通经络为臣。佐使之药由桂枝、芍药、生姜、大枣、甘草五味药组成。以桂枝辛甘热助阳，芍药酸苦寒助阴，再以生姜发散，配以甘草、大枣甘甜，辛散、甘补、酸收合用，从“辛甘化阳”“酸甘化阴”之理，组成一个既能解肌发汗，又可调和营卫气血，健脾和胃的阴阳调和之方。诸药合用，共奏发汗解表，升津舒津，解肌、润筋、解痉之功。周军等[11]研究发现，葛根汤加味可抑制组织IL-1、TNF的炎性因子的分泌，下调PGE2的含量以及抑制COX的活性，达到抗炎、消肿的作用。刘梅等[12]应用不同方法对葛根汤水煎液进行萃取，不加任何提取的水煎剂的抗炎作用略好于其他组；而在止痛的方面，由乙醚提取液、正丁醇提取液和经上述提取后余下的水层三者混合液，效果较好，但组间无明显差异。认为乙醚提取部分和正丁醇提取的部分为该方抗炎、止痛的有效成分。

本研究结果显示，2组有效率比较差异有统计学意义；治疗后2组VAS评分、UCLA评分均有明显改善，且治疗组改善情况较对照组更显著。提示葛根汤加味熏洗治疗早中期SIS效果确切，可以明显地减轻患者的肩部疼痛，提高患者的生活质量。

目前因病例资料收集完整性及随访工作的限制性，导致本研究样本量相对较小，随访时间较短，有待于更大样本量、多中心和更长时间的随访研究，才能对这一综合性评分系统作出更加科学的评价。

[参考文献]

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