微创内固定术与切开复位治疗跟骨骨折疗效及安全性对比研究

张　昊，焦建宝，于　青，陈涛平，杨永明，史晓林，袁伟东

(1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学附属医院，河北 保定 071000；3.河北省保定市第二医院，河北 保定 071051)

跟骨骨折一般是由坠落或者挤压导致， 是最常见的跗骨骨折。跟骨骨折的临床表现主要为跟骨区域及周围的压痛，有时可伴有骨擦感并带有肿胀以及淤斑，甚至形成张力性水泡。跟骨骨折的治疗一直具有极大的挑战性，大多数骨科医师曾经对非手术治疗都很青睐，但是非手术治疗难以获得良好的解剖复位，尤其是移位严重的跟骨骨折，采用非手术治疗效果不佳，患者治疗后的远期并发症发生率显著增加[1]，包括跟骨高度的丢失、跟骨宽度的增加和关节面的塌陷，可能导致跟骨的畸形愈合和多个关节创伤性关节炎(主要为距下关节炎)，一旦发生，即会严重影响走路、站立和跳跃，而且非手术治疗与继发距下关节炎和后足形态异常等不良结果呈正相关[2]。Buckley等[3]报道移位性跟骨骨折的手术和非手术治疗的结果可能是整体等效的，但 Bohler角变化较大的年轻骨折患者及粉碎骨折手术治疗解剖复位明显优于非手术治疗。如果决定进行移位关节内跟骨骨折的手术治疗，必须选择合适的手术方式，开放手术的外科技术已经非常成熟，其中外侧“L”形切口的手术方法应用最为广泛。然而，该手术方法切口较长，剥离范围广，显露范围大，有时还会导致患者的足部软组织及腓骨肌腱损伤，术后容易出现感染以及皮肤边缘坏死等并发症，并发症发生率较高[6]。近年来，对于伤口并发症的担忧使得微创手术的应用更加广泛并获得进一步重视，在过去的几年中，文献报道了许多微创固定技术，包括关节镜辅助下经皮固定，通过内、侧、后小切口或联合切口的固定技术等。这些技术的所有的尝试都是为了尽量减少皮肤及软组织创伤，从而最大限度地减少手术并发症的风险，同时仍然能够达到良好的骨折复位及关节面的解剖复位。迄今为止对微创跟骨骨折固定技术的研究大多相对简单。目前报道最多的关于治疗移位的伴有关节面塌陷的跟骨骨折固定手术方式是跗骨窦外侧入路治疗。本研究比较了微创内固定术与切开复位治疗跟骨骨折的不同临床疗效以及术后并发症发生情况，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料随机选取2015年9月—2016年7月于河北大学附属医院及保定市第二医院就诊的跟骨骨折患者78例作为研究对象，排除高血压、糖尿病患者。将患者随机均分为观察组与对照组各39例。观察组中男24例，女15例；年龄21～67(33.18±3.24)岁；Sanders分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型18例。对照组中男26例，女13例；年龄22～71(36.49±4.36)岁；Sanders分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型17例。2组患者在性别、年龄、骨折类型比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1观察组患者采用小切口微创内固定术治疗，具体治疗方式：患者麻醉后，取健侧卧位，患肢置于上方，患肢垫硅胶垫以保护腓总神经及肢体隆起部位，在踝关节近端垫小方垫，便于术中活动及显露距下关节，做跗骨窦切口，切开3～4 cm，在小咬骨钳和吸引器的辅助下，清理干净跗骨窦周围的脂肪和血肿组织，以便清晰显露手术视野，再用骨膜剥离子仔细地剥开位于跟骨外侧的腓骨肌腱，切开距下关节的外侧关节囊，注意尽量从关节囊内侧切开，防止损伤腓骨肌腱，并将腓骨肌腱拉向下方，探查跟骨的后关节面，由跟骨结节后方向前沿跟骨纵轴打入1枚斯氏针，注意不要穿过骨折线，再使用骨膜剥离子撬拨跟骨关节面外侧骨块，并将骨膜剥离子沿骨折线由跟骨后关节面的外侧缘插入，在骨膜剥离子的帮助下复位跟骨内侧，并将跟骨后关节面的内侧部分进行复位，斯氏针牵拉并旋转跟骨以协助复位。复位成功后，使用2枚克氏针临时固定，分别在直视下和透视下确定骨折块复位良好，沿骨小梁方向植入空心钉。C臂透视满意后拔除临时固定克氏针，对手术切口进行清洗、缝合，术后石膏托固定患肢，制动6周。术中注意跟骨内侧在拧入空心钉时，方向要朝向载距突，并严格按照骨小梁走形拧入，以期达到坚强固定的目的，防止发生复位丢失，螺钉自跟骨结节的中间部分打入，固定于跟骨前突的前侧和远侧。如对于舌型骨折或足底移位的骨折块，可以使用另外的螺钉或者使用缝线从跟骨的后上方斜行向足底方向进行固定，最后再进行透视。缝合时可加垫布单或者将小方垫向前移动至足部，使足部呈外翻位以便于缝合伤口，术后每次换药时如伤口情况良好，均可拆除石膏行踝关节康复锻炼。

1.2.2对照组患者采用切开复位内固定术治疗，具体治疗方式：患者麻醉满意后，取健侧卧位或仰卧位，术野消毒，铺手术巾，使用驱血带驱血，上止血带。取跟骨外侧“L”形切口，长度约12 cm，注意将切口近端跟腱前缘腓肠神经及小隐静脉、远端腓骨长短肌腱及腓肠神经末段保护好，皮瓣直达跟骨骨质并向上锐性剥离，利用多枚克氏针将其翻开，显露跟骰关节及跟距关节，可见骨折位于跟骨后关节面，关节面粉碎，塌陷，足弓变浅，掀开跟骨外侧壁，显露距下关节，从跟骨结节打入一枚斯氏针，牵引撬拨复位后从跟骨后侧视情况穿入多根克氏针后复位，观察关节面复位良好后放置1块12孔跟骨钛板，位置合适后分别钻孔，拧入多枚螺钉，C臂透视见跟骨宽度及关节面复位良好，跟骨结节角恢复，予以大量生理盐水冲洗，全层缝合，加压包扎，石膏固定。术后待引流液<50 mL时拔除引流管，根据切口情况每2～3 d换药。如切口情况良好，可拆除石膏行踝关节康复锻炼。

1.3观察指标采用美国AOFAS评分系统评价患者的治疗效果，临床疗效评价标准分为优、良、中、差，AOFAS评分系统总分100分。优：AOFAS评分在90分及以上；良：AOFAS评分80～89分；中：AOFAS评分70～79分；差：AOFAS评分在69分及以下。比较2组患者手术时间、切口长度、术中失血量及术后疼痛情况，患者术后疼痛程度采用VAS评分量表进行评价。

2　结　　果

2.12组手术情况比较观察组手术时间明显短于对照组，切口长度明显短于对照组，术中失血明显少于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1　2组手术情况比较

2.22组临床疗效比较观察组临床疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2　2组患者临床疗效比较　例(%)

2.32组术后疼痛程度比较观察组术后VAS评分为(2.34±0.06)分，对照组术后VAS评分为(2.28±0.04)分，2组术后疼痛程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.42组并发症发生情况比较观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

3　讨　　论

在足弓的形成及行走的步态进行过程中，跟骨具有重要的作用，弹性足弓和支持足弓的形成均涉及跟骨。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，约占跗骨骨折的58%，多为高处跌落足跟着地所致，跌落的高度、地面性质及体质量均为损伤之要素[7]。跟骨骨折的临床症状主要有足跟疼痛、局部肿胀、压痛等，并容易出现张力性水疱、神经血管损伤、伤口裂开与感染，远期并发症为骨折畸形愈合以及关节炎等。跟骨骨折治疗最终目标是要恢复跟骨Bohler角、高度、宽度，并保持原有的距下关节面水平。因此，内固定术是治疗跟骨骨折有效的方法。跟骨骨折的手术治疗方式目前还存在争议。

表3　2组并发症发生情况比较　例(%)

跟骨的外侧血液供应来自腓动脉及其末端分支，“L”形侧切口一定要特别避开，一旦损伤会导致严重的伤口坏死和软组织感染。采用切开复位内固定术治疗跟骨骨折，能够保护患者皮瓣内软组织的血液供应，同时也方便对跟骨骨折进行复位评估。通过一个“L”形外侧延长切口，提供了良好的视野和直视下的骨折解剖复位。尽管目前抗生素治疗和软组织条件的准备进步很快，但仍然存在着伤口愈合的问题，需要在术中通过创造全层皮瓣和“不接触”的技术途径来达到精细的软组织保护。治疗跟骨骨折的目的是恢复关节和后足的形态一致性。但是采用切开复位内固定术治疗容易导致患者神经损伤，并损伤软组织，对术前皮肤的准备要求较高，一般需出现皮肤褶皱后才能手术，患者等待时间长，容易出现其他卧床并发症如肺部感染、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等，且患者手术切口较长，术后患者的疼痛程度以及并发症发生率都会明显升高[8]。此外，跟骨的外侧壁直接位于皮下，软组织较薄，任何植入物都有可能导致伤口愈合并发症[9]。

微创复位内固定术因其手术切口比较小，明显降低了伤口风险。本研究主要采用了足外侧的跗骨窦切口，采用简单的空心钉固定，在其中的一些病例中，笔者也采用了跗骨窦切口联合跟腱外侧辅助切口，使用可插入的微型钢板固定，给予跟骨以坚实的三角支持，在观察期间没有出现螺钉松动、螺钉或钢板断裂，证明沿骨小梁方向的空心钉或微型钢板固定与传统的笼型钢板的支撑跟骨骨折的强度无显著差异，同时也减轻了皮肤的张力和软组织的损伤[10]，亦可降低急性或继发性术后并发症的风险，促进加速康复，还可以减少术后的肿胀和关节周围瘢痕，而且术中在X射线透视下也能够充分了解患者的骨折复位情况，对手术操作有利。采用微创复位内固定术治疗手术时间大大缩短，能够降低对患者的皮肤及软组织损伤，患者术后并发症发生率低，切口愈合快。这种技术对于糖尿病、周围神经病变、使用类固醇治疗或可能出现软组织条件较差的患者特别有用[11]，Hospodar等[12]采用有限切开复位空心螺钉固定治疗骨折患者16例， 14例(88%)没有出现大的伤口并发症，12例(75%)在6个月内恢复工作。Weber等[13]比较了跗骨窦入路螺钉固定治疗与外侧延长切口和外侧钢板治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折的效果，结果手术时间微创组明显缩短(108 min vs 160 min)；随访AOFAS评分，2组比较差异无统计学意义；延长组的并发症包括伤口延迟愈合1例(3.85%)，血肿形成1例(3.85%)，腓肠神经损伤2例(7.69%)，复杂部位疼痛综合征4例(15.4%)，微创组无伤口愈合、血肿或腓肠神经并发症。本研究结果建立在上述研究的基础上。微创治疗跟骨骨折的劣势在于术者需有成熟的开放跟骨手术治疗的经验，对术者本人技术性要求高，有一个较长的学习曲线。此外，较短的随访时间是也一个限制因素，需要更长的随访期，特别是距下关节炎的发生，这是一个跟骨骨折最常见的远期并发症，往往需要行距下关节融合的独立手术治疗。

本文将微创内固定术与切开复位治疗跟骨骨折的临床疗效以及安全性进行对比分析，结果表明观察组临床疗效明显优于对照组，且并发症发生率低于对照组，可以达到更好的功能结果和提前返回工作岗位。但是两种治疗方式下患者的疼痛程度相差不大。因此，采用微创内固定术治疗跟骨骨折的临床疗效良好，并发症发生率低，具有临床推广价值。

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