柴芩承气汤改良保留灌肠联合西药穴位注射治疗急性胰腺炎合并麻痹性肠梗阻疗效及对血清胃肠激素的影响

孙　俊，王宏志，汪　毅，计春燕，屈银宗，薛　娟

(1.湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430015；2.鄂东医疗集团黄石市中心医院，湖北 黄石 435000)

急性胰腺炎(AP)是临床常见的消化系统疾病，其主要病理生理机制为多种因素引起的胰酶激活，伴有继发性胰腺局部炎症反应。该病发病急，进展快，且多合并全身炎性反应综合征(SIRS)，因此，患者发病早期亦可出现各种不同程度的脏器功能损害，其中胃肠功能紊乱较为常见，发生率高达60%～85%，其中麻痹性肠梗阻(PI)是其最常见的类型[1]。目前研究显示，血清胃肠激素水平分泌异常在胃肠功能紊乱的发生发展中发挥了重要作用[2-3]，因此，如何改善此类患者胃肠激素异常分泌及胃肠道功能紊乱，增强肠道蠕动及收缩，促进患者康复就可能成为临床治疗的新靶点。西医治疗AP合并PI多采用对症治疗，但疗效不佳。近些年，采用中西医结合疗法治疗该病逐渐获得临床医师的好评，且取得了独特的临床疗效[4]。本研究观察了柴芩承气汤改良保留灌肠联合西药穴位注射治疗AP合并PI的疗效及对血清胃肠激素的影响，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取2015年3月—2016年12月湖北省中西医结合医院收治的82例AP合并PI患者为研究对象，发病时间均在48 h以内；生命体征稳定，患者均接受保守治疗；患者AP合并PI诊断符合2013年中华医学会制定的《中国急性胰腺炎诊治指南》[5]相关标准，且均经过腹部CT或MRI检查证实；患者入院后Balthazar CT分级≥Ⅱ级，APACHEⅡ评分≥8分；患者出现一定程度的腹痛、腹胀，伴和不伴有恶心呕吐、肠鸣音减弱或消失，腹部体征(+)，排气排便停止，腹部影像学检查可见小肠或结肠肠管扩张；患者签署知情同意书并自愿参加本次研究。排除妊娠或哺乳期女性，爆发性急性胰腺炎者，严重的心、肝、肾功能不全者，呼吸衰竭、机械通气者，炎症性肠病、肠道肿瘤者，纳入前服用过抗胆碱药、促胃动力药者；对试验药物及其辅料过敏者。将82例纳入研究的患者随机分为2组，每组41例，2组患者基本资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，见表1。

1.2治疗方法对照组均给予西医常规治疗，包括禁食水、补液、胃肠减压、纠正酸碱水电解质紊乱，抗生素预防感染，抑制胃酸、胰腺分泌，止痛解痉以及肠外营养支持等治疗。观察组在常规治疗基础上给予柴芩承气汤改良保留灌肠联合西药穴位注射治疗：①穴位注射。采用5 mL的无菌注射器抽取新斯的明(上海信谊金朱药业有限公司生产，国药准字H31022770，规格：2 mL∶1 mg/支)2 mL+生理盐水2 mL稀释至4 mL，常规消毒局部穴位表面皮肤(膝外缘下3 cm)，针刺进入足三里，捻转进针(进针深度为3 cm)，回抽无气体或血液后将药物直接注入2 mL，之后迅速拔针，1次/d，排便排气后停用该药。②柴芩承气汤方剂。组方：柴胡12 g、黄芩20 g、生大黄20 g、芒硝15 g、枳实12 g、厚朴12 g、丹参12 g、半夏10 g，每剂煎成500 mL行改良保留灌肠：患者左侧卧位，嘱患者臀部抬高10 cm，将14F胃管(宝鸡市德尔医疗器械制造有限责任公司生产，型号：DRW-B型)润滑后经过肛门插入60 cm以上(在插入60 cm时嘱患者由左侧卧位转向右侧卧位，之后继续插入胃管，同时记录插入深度及阻力)，灌肠给药时应当使药液温度维持在38 ℃左右，药液面应当距离患者肛门55～60 cm，15 min内灌注药液250 mL，灌肠后嘱患者保持膝胸卧位20 min，每天治疗2次，疗程1周。

表1　2组一般资料比较

1.3观察指标

1.3.1临床症状体征记录2组治疗过程中临床症状体征改善情况，包括腹痛缓解时间、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间、禁食时间、胃肠减压引流量。

1.3.2实验室检查相关指标检测2组治疗前及治疗第3，7天血淀粉酶、C反应蛋白(CRP)水平、口盲传递时间(OTCC)、腹内压水平。其中OTCC检查采用英国Bedfont公司生产的EC60 Gastrolyzer2胃肠氢气检测仪，方法：患者禁食(或停止肠胃营养)12 h，测定前刷牙漱口，深吸气后屏气5 s后均匀的将气体吹入胃肠氢气检测仪中的D型接口内，测定呼出的气体中H2含量，连续测量4次取平均值为H2含量基础值。之后给予患者口服乳果糖(10～20 g)，之后每隔15 min检测1次H2含量，记录口服乳果糖后H2含量达到10 ppm的时间，这个时间被称之为OTCC。腹内压测定采用膀胱内压法，具体步骤参考文献[6]实施。

1.3.3血清胃肠激素水平分别于治疗前及治疗第3，7天，抽取患者清晨空腹静脉血5 mL，离心分离血清后放入-80 ℃的冰箱中保存待测，采用双抗体夹心酶联免疫法(ELISA)测定(试剂盒由上海西唐生物科技功能所生产) 血清血管活性肠肽(VIP)、5-羟色胺(5-HT)、胃泌素(GAS)、胃动素(MTL)水平。

1.3.4临床结局记录2组APACHEⅡ评分(治疗前、治疗第3天、治疗第7天)、住院期间并发症发生情况、住院时间、住院费用。

2　结　　果

2.12组治疗过程中临床症状体征改善情况观察组临床症状体征(腹痛、腹胀缓解时间、肠鸣音恢复时间、首次排气排便时间、禁食时间、胃肠减压引流量)改善情况优于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2　2组治疗过程中临床症状体征改善情况比较

2.22组治疗前及治疗第3，7天相关实验室指标比较2组治疗第3,7天血淀粉酶、CRP水平、OTCC、腹内压水平均显著降低(P均<0.05)，观察组上述指标均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3　2组治疗前及治疗第3，7天相关实验室指标比较

组别nOCTT/min治疗前治疗第3天治疗第7天腹内压/mmHg治疗前治疗第3天治疗第7天观察组41224．63±25．76154．82±21．44①92．50±12．18①18．15±2．309．74±1．56①4．61±0．78①对照组41227．81±22．76189．69±22．82①102．81±15．80①18．45±2．3412．47±1．98①6．83±0．89①t0．0894．3325．9000．6525．8094．883P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：①与治疗前比较，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.32组治疗前及治疗第3，7天血清胃肠激素水平比较2组治疗第3，7天血清VIP、5-HT、MTL、GAS水平均显著升高(P均<0.05)，观察组上述指标均高于对照组(P均<0.05)。见表4。

2.42组治疗期间主要临床结局比较观察组住院期间APACHEⅡ评分、并发症发生率、住院时间、住院费用均低于对照组(P均<0.05)。见表5。

3　讨　　论

PI是AP患者最常见的胃肠道功能障碍，AP患者病情严重程度及预后与PI密切相关，如不给予及早治疗，则患者可出现各种并发症(胰腺坏死、假性囊肿、ARDS、死亡),因此尽早恢复患者胃肠功能障碍，促进肠道蠕动及收缩是阻止患者病情进展的关键[7]。合并PI的AP患者血淀粉酶水平在发病后12 h内显著增高，可持续5～7 d，血淀粉酶目前被认为是评估患者病情严重程度及预后的重要指标。CRP则是临床最常用的评价炎性反应的生化标记物，AP患者发病后机体内大量炎性因子释放，炎性反应增强，可损伤肠黏膜屏障，引起肠道炎性粘连梗阻。因此，CRP目前是评价AP病情及抗炎效果的重要参考指标[8]。

表4　2组治疗前及治疗第3，7天血清胃肠激素水平比较

组别nMTL治疗前治疗第3天治疗第7天GAS治疗前治疗第3天治疗第7天观察组4171．38±6．3198．34±7．40①125．61±11．34①110．28±7．80147．90±0．64①169．27±10．83①对照组4173．32±7．5086．56±8．42①111．83±10．74①106．35±8．23132．87±0．67①157．33±9．63①t0．1735．9937．3190．2244．9024．731P>0．05<0．05<0．05>0．05<0．05<0．05

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表5　2组治疗期间主要临床结局比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

目前， OTCC是临床新近出现的一种评价肠道吸收功能以及肠道动力异常的检测手段，属于无创检查，且操作简单，已经受到诸多临床医师的认可[9]。合并PI的AP患者由于胃肠功能紊乱，胰腺外分泌功能不全，加之肠道黏膜细胞损害，可引起肠道吸收功能和肠道蠕动能力障碍，OTCC可显著延长。腹内压亦是AP患者最常见的临床辅助检查指标，腹内压增高是AP发生器官功能损害(心、肝、肾、胃肠等)的重要环节。腹内压增高不仅能够直接损害肠道黏膜屏障，还能够抑制胃肠蠕动能力，造成PI，而PI发生后则能进一步引起腹腔压力增高，形成恶性循环[10-11]。在评价胃肠功能紊乱中，VIP、5-HT、GAS、MTL是最为常见的血清学指标，此类胃肠激素能够通过内分泌、自分泌等途径发挥调节胃肠道动力、消化吸收的功能，消化系统疾病中此类兴奋性胃肠激素的分泌异常，且与患者病情严重程度、预后转归密切相关[12]。VIP、5-HT、GAS、MTL属于兴奋性胃肠激素，此类激素作用的共同特点是促进胃肠平滑肌收缩，增强小肠蠕动能力，若分泌过多则引起胃肠痉挛或腹泻，分泌过少则引起胃肠动力不足、梗阻或便秘。有研究显示，此类胃肠激素水平在AP患者中显著降低，且与胃肠道动力紊乱密切相关[3，13]。因此，如何调节此类激素的分泌，从而改善胃肠功能一直是临床研究的热点。

中医学中将AP归属为“胰瘅”的范畴。合并PI后，患者表现为大便不通、腹痛腹胀、舌红、发热、苔黄或腻等，属于“实热证”“阳明腑实证”“气臌”的范畴。患者肠腑之气机运行升而不降，从而引起肠阻。因此，治疗应以“疏通六腑之郁滞，固摄五脏之精气”为基本治疗策略。有研究证实，针刺足三里在增强胃肠胃肌电活动、促进胃肠动力恢复方面具有重要作用[14]。故本研究选用足三里进行穴位注射，而所用药物新斯的明是一种胆碱酯酶抑制剂，具有强大的兴奋胃肠平滑肌的功效，配合针刺直接注入穴位治疗能够发挥最大的疗效。

目前，采用针药结合的治疗方法获得了临床认可，针刺与药物相结合能够发挥双重功效，常起到“事半功倍”的效果。本研究在新斯的明注射基础上采用了柴芩承气汤改良保留灌肠治疗，改良保留灌肠方式治疗优点在于[15-16]：①AP合并PI患者腹内压较高，传统保留灌肠术时药液面距离肛门<30 cm，此部位的压力高于传统保留灌肠的灌注压力，药液易外溢不易保留，效果不佳。改良保留灌肠能够深入肛门60 cm的位置，药液不易外溢，保留时间较长。②传统保留灌肠通常深入肛门内20～30 cm，仅达直肠、乙状结肠下端部位，无法覆盖麻痹的左半结肠以及横结肠，改良保留灌肠插入深度为60 cm，能够增加药液作用于病变肠管的范围和肠黏膜面积，提高药物经肠黏膜吸收入血的效率。本研究中灌注的中药制剂柴芩承气汤是在大承气汤基础上研制而成，具有清热解毒、破痞除满、活血凉血、通里攻下等功效，方中柴胡疏肝理气止痛；黄芩清热解毒；芒硝润燥通便，软坚泻热；生大黄、厚朴、枳实行气消痞，泻阳明热结；半夏降逆止呕、和胃；丹参活血化瘀；诸药合用能够显著消除肠胀气以及肠麻痹，降低腹内压，减轻腹内肠管壁水肿以及肠道积液，促进胃肠蠕动及收缩功能。现代药理学研究显示，生大黄能够改善腹腔脏器的血液循环，清除肠道内内毒素以及病原微生物，清除炎性因子以及氧自由基，改善肠道黏膜的机械和免疫屏障[17]。此外，生大黄能够通过调节重症急性胰腺炎(SAP)患者血胃动素和VIP等胃肠激素的分泌，从而发挥改善胃肠功能紊乱的功效[18]。

本研究结果显示，观察组临床症状体征改善情况优于对照组；观察组治疗第3，7天血淀粉酶、CRP水平、APACHEⅡ评分和OTCC、腹内压水平均明显低于对照组，血清VIP、5-HT、GAS、MTL水平均显著高于观察组；观察组住院期间并发症发生率、住院时间、住院费用均低于对照组。提示柴芩承气汤改良保留灌肠联合西药穴位注射治疗能够显著缓解AP合并PI患者的临床症状，促进肠道功能恢复并降低腹内压，改善预后，其机制可能与调节血清VIP、5-HT、GAS、MTL水平有关。

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