无托槽隐形矫治技术临床应用

翟明表

随着社会经济的发展，越来越多的人群开始关注牙齿状况及牙齿与面容的协调性，正畸技术也随之不断发展[1]。固定矫治器主要通过牙齿唇舌面连接托槽，达到控制牙齿三维方向的目的，该法正畸效果确切但存在影响美观度、不利于口腔卫生维护的弊端，已无法满足部分正畸患者的需要[2]。自20世纪末无托槽隐形矫治技术发布以来，其较高的美观性、舒适性、便捷性均受到了广泛认可，但较为昂贵的价格在一定程度上限制了该技术的推广[3]。我国无托槽隐形矫治技术起步晚、病例有限，此次回顾了47例接受无托槽隐形矫治技术治疗的患者资料，就该技术的临床应用价值及体会进行总结。

1　对象与方法

1.1　对象

我院2013年4月至2016年4月47例患者自愿佩戴无托槽隐形矫治器，且临床资料保存完整。患者第二恒磨牙完全萌出并建牙合[4]，但存在牙合畸形或牙周情况不良及龋齿易感、口内已有多个修复体，排除合并面部疾病以及既往有口腔颌面部手术史、口腔正畸史者。47例患者中，男28例，女19例，年龄13～37岁，平均（23.08±5.57）岁；安氏分类：Ⅰ类25例，Ⅱ类10例，Ⅲ类12例。

1.2　治疗方案

口腔正畸矫治前，以ORTHOPHOS XG Plus DS CEPH口腔全景曲面体层X射线机（西诺德牙科设备有限公司）拍摄头颅侧位片，结合患者上下硅橡胶模型及咬合关系、口内照片及面部照片，借助WinCeph 8.0头影测量分析正畸软件（日本RISE株式会社）生成牙齿三维数字模型及可视化矫正方案，待患者确认方案后，制作并粘接附件、佩戴矫治器，患者矫治器每2周更换1副，每2个月复诊1次，嘱患者除进食、口腔清洁时可摘下矫治器外，其他时间均需佩戴矫治器，每日矫治器佩戴时长应≥20 h。

记录患者上下颌矫治器使用件数及矫治完成时间，并于矫治完成时观察其牙齿排列、正侧位面貌情况，以及全口曲面断层片、X线投影示牙槽骨、牙根吸收情况，上下切牙移动情况。

2　结果

2.1　矫治效果

47例错牙合畸形患者均顺利完成治疗，治疗后牙列排列整齐，正侧位面貌良好，咬合关系中性21例，咬合关系保持26例，患者对矫治效果满意；患者上颌平均使用矫治器117件，下颌平均使用矫治器195件；矫治疗程：患者疗程11～23个月，平均（15.17±2.63）个月，其中安氏分类Ⅰ类者平均疗程12个月，Ⅱ类者平均疗程19个月，Ⅲ类者平均疗程15个月；全口曲面断层片未见牙槽骨、牙根进一步吸收；矫治后X线投影测量可见上下切牙移动，骨面型无明显改变，但个别牙邻间隙稍大、接触点去釉面色泽偏暗。

2.2　典型病例

患者，女，14岁，主诉：前牙不齐影响美观，要求无托槽隐形矫治；诊断：安氏Ⅱ类1分类错畸形（图1a）。矫治情况：上颌使用主动矫治器16步，被动矫治器14步；下颌使用主动矫治器30步，被动矫治器0步。矫治结束后，患者上下牙列排列整齐，前牙牙合覆盖基本正常，后牙咬合关系保持，牙周情况稳定（图1b）。

3　讨论

陶瓷托槽、舌侧矫治器的应用提高了矫治期间患者美观度，但陶瓷托槽需频繁更换弓丝，面临着脱落后再粘接问题，而舌侧矫治的舒适度不佳，患者口腔清洁受限，也可对舌发音造成影响[5]。无托槽隐形矫治技术的问世，为临床正畸矫治技术增加了一种新的选择。

图1　矫治前后正中牙合像，a：矫治前 b：矫治后

本组结果表明，错牙合畸形无托槽隐形矫治在在矫治效果、矫治效率等方面发挥的作用值得肯定，其优势在于：1）隐形矫治器结构简单，无须托槽、弓丝等可能对粘膜组织造成刺激的结构，患者佩戴舒适度更高；2）作为一种透明隐形矫治器，患者佩戴后肉眼几乎不可见，故对其正常生活、社交不会造成明显影响，美观度良好；3）无托槽隐形矫治器符合患者口腔生理功能需求，且具有可摘戴的特点，不会影响患者口腔卫生维护，故隐形矫治者牙周健康状况优于舌侧及固定矫治者[6-7]；4）隐形矫治技术的整个设计过程均在计算机辅助下开展，能够精密控制矫治力量，保证矫治安全性[8]；5）操作简便，在减少患者复诊次数的同时，也可降低医生工作量。

然而，无托槽隐形矫治技术存在明显缺陷，一方面，无托槽隐形矫治技术的费用昂贵，给患者带来了较大的经济负担；另一方面，矫治前建模与加工往往耗时长达1个月左右，在一定程度上也造成矫治疗程延长[9]。此外，相较于固定矫治而言，由于隐形矫治为活动矫治器，在牙齿的三维控制方面存在一定先天缺陷，即对于牙齿的控根以及前磨牙、磨牙的严重扭转无法起到理想的矫治效果[10]，也有学者发现，若上颌尖牙旋转角度超过15°，矫治器准确性严重受限，患者矫治成功率将明显下降[11]。通过上述分析可以发现，无托槽隐形矫治并不适用于所有牙合畸形患者。各中心在病例选择中，应注重可预测性，即矫治疗效程度的评估，高度可预测性即预期治疗效果较易达到者，而低度可预测性患者矫治效果往往难以评估，治疗期间矫治方案的调整也较难得到全面的参考[12-14]。遵循优先选择高度、中度可预测性病例原则，为低度可预测性病例的治疗积累隐形矫治经验。此外，对于需要进行拔牙设计的病例，在选用无托槽隐形矫治时也应谨慎，由于拔牙患者牙齿整体移动较为明显，盲目开展隐形矫治技术可能造成牙齿咬合关系变化，影响矫治效果与安全性[15]。然而，也有报道认为，拔牙数低于4颗者可考虑无托槽隐形矫治技术[16]，但对术者提出了更高的要求，一般不建议广泛开展。

适应证的精准判断是保证矫治效果的关键，矫治前各项资料的完善是确保矫治合理性的前提。除了需要提供精确的牙颌模型、清晰的影像学资料外，完善的诊断与设计资料也是矫治步骤建立、隐形矫治器制作的重要参考。无托槽隐形矫治技术方案涉及牙齿移动、邻面去釉、扩弓、附件设计、过矫正等多个环节，故在资料的提供中，应尽可能覆盖牙齿的移动顺序、移动量等内容，并具体化说明邻面去釉、附件设计方案，保证生产商准确领会医生意图，保证隐形矫治器的成品符合临床要求[17]。此外，本组部分患者矫治结束后存在个别牙邻间隙稍大、接触点去釉面色泽偏暗等问题，与邻面去釉所致牙齿的致龋敏感性、牙周组织损害有关[18]，为解决这一问题，可对去釉牙面进行抛光和氟防龋处理，以保护牙邻面、去釉后牙齿健康。

总之，无托槽隐形矫治技术安全可靠，但仍存在一定提高空间。

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