“旧中国”经验与“新中国”道路：杨崇瑞和中国妇幼卫生理论与实践的起源*

王瀛培

(安徽师范大学 政治学院，安徽 芜湖，241002)

“中国道路”是近代中国沦为半殖民地半封建社会后，历经旧民主主义革命，新民主主义革命，社会主义革命、建设和改革，探索在一个十几亿人口的发展中大国，如何实现民族解放、摆脱贫困，加快实现现代化，巩固和发展社会主义的道路[1](P 6)。“中国道路”的选择往往与“中国经验”的总结密切相关。中国妇幼卫生理论与实践的道路也在近代以来经历了探索、发展、曲折和成熟的过程，跨越1949年前后的“旧中国”和“新中国”。现代妇幼卫生的理论探索与实践是在近现代中国逐渐兴起的，中华人民共和国建立后成为国家卫生行政重视的内容，但它不是“无源之水，无本之木”，其在中国医学史上有两大源头：一是传统中医中的疾病预防与妇产科知识体系；二是近现代西医东渐以来的公共卫生学和西方临床医学中的妇产科学。它们交汇于近现代中国这一时空，逐渐形成中国现代妇幼卫生理论与实践的发展道路。中国本土医学院培养的妇产科医师杨崇瑞博士在其中扮演了开拓性的角色，她的妇幼卫生理论与实践先后被国民政府和中华人民共和国政府所认可。

学术界针对近现代中国“妇幼卫生”已有较多成果，但讨论的重心多围绕某地某时妇幼卫生的具体举措[注]如张玲的《抗战时期四川省妇幼卫生事业评析》(《西南大学学报(社科版)》2013年1期)、刘丽平等的《建国初期四川地区妇幼卫生事业研究(1949-1955)》(《兰台世界》2015年6期)、马慧芳等的《试析抗战时期陕甘宁边区妇幼卫生教育的措施及成效》(《延安大学学报(社会科学版)》2016年5期)、邓红等的《新中国成立初期政府主导下妇幼保健事业的起步与发展——基于天津的考察》(《河北学刊》2015年2期)、贾鸽的《新中国成立前后天津的妇幼保健事业研究》(《兰台世界》2015年4期)、王亚莉等的《陕甘宁边区的妇女生育与妇婴保健问题》(《福建论坛(人文社会科学版)2016年1期》)等。。关于杨崇瑞对中国妇幼卫生事业的贡献，蒋菲婷(Tina Phillips)、赵婧的研究有一定涉及。蒋菲婷将“南京十年”(1928-1937)中国妇幼卫生的发展归功于国民政府对国家现代化的追求和西方教会慈善组织的支持。杨崇瑞发挥的作用主要在旧式接生婆的改造和新式助产士的培养上，而这两项工作得益于国民政府卫生部的支持和协和医学院的帮助[2]。但如杨崇瑞自己所言，“中国助产的发展应该成为妇幼卫生整体的一部分”[注]转引自蒋菲婷、吴一立：《十九世纪至二十一世纪的中国妇幼卫生》，载[美]吴章、玛丽·布朗·布洛克编，蒋育红译：《中国医疗卫生事业在二十世纪的变迁》，北京：商务印书馆，2016年，第63页。，因此，不能仅把杨崇瑞对中国妇幼卫生的功劳局限于推动新式助产。另外，蒋菲婷对杨崇瑞与中国妇幼卫生的研究聚焦于“南京十年”，难以全面地考察当前中国妇幼卫生的发展道路与民国时期杨崇瑞的努力存在何种关系。赵婧的研究对南京国民政府时期上海的妇婴卫生行政、产科教育、助产士及分娩医疗化等进行了考察与评估，但同样未能解决妇幼卫生跨越1949年的问题[3]。

一、传统与现代：现代中国妇幼卫生理论与实践起源的医学背景

中国医学源远流长，伴随中华民族发展至今，是中国优秀传统文化的重要组成部分。它既有独特的深奥理论，又有丰富的临床实践，理论与实践相联系，理论指导临床，临床实践印证理论，相辅相成，历久而不衰。

在传统中医妇产医学中，妇婴保健思想与实践早已有之。中医妇产科的内容起源于先人对妇女孕育的认识，在已出土的甲骨文中保留了大量有关妇女生育的内容。春秋战国时期，已经有了妇产科专著和专业医生[4](PP 1-16)。传统中医妇产科学理论在战国时开始萌芽。1973年长沙马王堆汉墓中发掘出土了一批古医书，内含《胎产书》，其也被认为是中国现存最早的妇产科专著，内容包括妊娠胚胎发育过程、十月妊娠养胎、预防难产、求嗣、子痫等[4](P 31)。从“预防难产”可见，那时与孕产相关的医学论述，已有预防保健思想。

李贞德对汉唐之间“生产之道”的研究显示，中国古代的孕产期保健意识逐渐被民众所接受。唐代以前已有“入月”，在“入月”中，“服药滑胎”和“设帐安庐”两种产前护理法已较明确。分娩时，则有“下地坐草”“助产失理”“难产救治”等产时保健内容。胎儿产出、胞衣娩出后，分娩虽告一段落，但医者除照顾新生儿外，还要继续观察产妇的状况。李贞德指出，从先秦到唐代的医方中，对于分娩后的各种不适，皆以“产后”称之。产后主要有基于急救的“新产安危”和基于保健的“在蓐保健”[5](PP 111-119)。

汉唐之间妇产医著中有关妇幼保健的理论内容也较丰富。东晋医家陈延之的《小品方》中即有预防保健思想。该书认为：“古时妇人产，下地坐草，法如就死也。”对产后保健问题则提出了与现代较近的观点：“妇人产后满月者，以其产生，身经暗秽，血露未净……满月者，非为数满三十日，是跨月故也。若是正月产，跨二月入三月，是跨月耳。”[4](P 62)南北朝时期，北齐徐之才的《逐月养胎方》更是一部具有较强孕产期保健思想的医书。书中对孕妇每月的预防保健措施都有讨论，很多观点对预防流产、早产与难产有重要意义，被后世医家广为传抄与学习[4](PP 75-77)。汉唐之际，一些中国医学大家的经典医籍中也有对妇产科知识的论述，其中不乏预防保健思想，如隋朝巢元方的《诸病源候论》、唐代孙思邈的《备急千金方》等[6](P 3)。唐代王岳的《产书》与昝殷的《经效产宝》都显示了时人对于妊娠期生活调养、预防难产、分娩过程与环境、产后疾病预防等的认识发展到新高度[4](PP 132-136)。

遗憾的是，唐代及以前，这些妇产医学知识中的预防保健思想毕竟只是医家之言，并不会那么普及性地被民众及非医家之助产者(如产婆)所掌握。宋代之时，妇产科发展为独立专科，这与朝廷“插手”医学有关。1076年，宋廷设立专门从事医学教育的太医局，下设九科，包括产科。此后，中医产科的研究不仅是医家的行为，而且是类似于现代国家行政的一种需要，妇产科学理论与实践因此得到飞速发展，其中预防保健思想也得到继续补充。著名的《妇人大全良方》便产生于这一时期。作者陈自明集前人之大成，分别对胎儿发育、妊娠诊断、孕期卫生、孕妇用药禁忌、难产防治、妊娠期疾病、产褥期产后护理等作了详细论述。该书是中国第一部内容齐备的妇产科专著，被认为在理论与实践上皆成完整体系。

按惯常思维，经历了宋代妇产科的独立分科，妇产科学应往一个更好的方向迅速发展，然而，明代以后，程朱理学的统治地位对妇产科学研究带来负面影响——以男性为主的医者被迫远离了分娩空间，也就远离了妇产医学研究的第一现场。分娩空间开始被女性医疗照顾者占据，即使有像费侠莉(Charlotte Furth)笔下谈允贤那样的杰出女医[7](P 256)，但比例太小，分娩空间更多地被现代话语批判的产婆所把持。不可否认，中华民族发展至今，尤其是古代，技术精湛的产婆有很多。但与从事中医产科的医者相比，产婆的劣势并不体现在处理正常产，而是在应对异常产问题时的综合能力不足。尤其是她们无医家的妇产科知识储备，无医家蕴含在临床妇产科知识中的预防保健思想。当异常产发生时，再把产妇送至医家，常已来不及[注]毕竟是传统中医下的妇产科，应对产科急诊的能力是无法与现代西医产科比拟的。。此后，中医妇产科医家的重心也逐渐转至妇科。这也许是近代以来中医妇科应对女性身体疾病时，依旧发挥重要作用的原因之一。原本妇产科医籍中呈现的预防保健思想也未得到更好地实践，中医妇产科医家更偏向于临床治疗。占妇婴保健重要比例的孕产期保健也就在传统中医妇产科理论与实践的发展中相对停滞。另外，明清两朝，对严重影响社会稳定的瘟疫都无太多干预，遑论现代医学中需要国家卫生行政支持的妇婴保健。

明末清初，西医东渐，现代医学随教会入华，使中国进入中西医冲突或汇通的时代。妇产医学领域，随之而来的是西式助产与外科手术对妇产科的介入。1858年，广东的英国医生合信(Benjamin Hobson)翻译的《妇婴新说》(TreatiseonMidwiferyandDiseaseofChildren)在上海出版，该书被视为中国第一本关于西医妇产医学的中文书籍[8](P 413)。西医妇产科手术也在教会来华医师的柳叶刀下，开始与中国女性身体亲密接触。

这些开端对中国现代妇幼卫生事业的开拓具有里程碑意义，其中重要的是西式妇产科医院的成立以及女西医、助产士的培养。

女西医的培养方面，教会医师在传教与医疗中发现，中国妇女与男性医者之间有一层隔阂，为此，他们除派出女医学传教士外，还在中国选派女子出国学医。随着传统中国妇女走出家庭空间，一些女性以官费或自费的形式出国读医科[9](PP 161-189)。清朝末期，在华教会也创办女子医学校培养女医。这些近代学习西医的女医多以妇产科为业，然而她们的数量毕竟有限，因为高等教育那时在整个中国都是极其缺乏的。

退而求其次，西方盛行已久的“助产士”一职，开始进入传教士或国内有识之士的视野。由于明代以来程朱理学对“男女之大防”的设置，由西医东渐而来的“助产士”，在刚起步之时便成为单一女性职业。然而，因女子受教育机会不足，近代助产士的培养也供不应求。

因此，近代中国虽已有来自现代西医的妇产科学与新式助产，但它们的医学实践多只是新法接生、妇产科疾病治疗，并未演变成现代妇幼卫生的理论，更不用说与国家或政府合作开展相关实践了。相比于传统中医，现代西医只是在妇产科技术上做了更迭，工作方式依旧未变，也未对明代以来产婆把持的广阔分娩空间产生冲击。

到了民国初期，情况依旧如此。基于西方现代妇产医学的助产教育在通商口岸城市逐渐增多，但此时的助产教育还处于探索阶段，未得到规范管理。它们只是单纯培养可以接生的助产士，学生所学内容主要围绕产科知识，而并无妇幼卫生、妇女保健学的内容，这也与其创立者无基于预防医学或公共卫生的妇幼保健理念有关。毕业生多成为开业助产士，或去产科医院做辅助工作，甚至在社会上冒充产科医生。一位在协和医学院受公共卫生学影响较深的妇产科医师敏锐地发现了这些问题，她就是后来被誉为中国妇幼卫生事业“开拓者”[注]前国家卫生部部长钱信忠2002年2月题，参见左奇、严仁英编：《杨崇瑞博士——中国妇幼卫生事业的开拓者》，北京：北京医科大学出版社，2002年。“创始人”[注]前全国妇联主席、全国人大常委会副委员长陈慕华题，参见严仁英编：《杨崇瑞博士诞辰百年纪念》，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1990年。“先驱”[注]前全国政协副主席康克清1989年6月29日题，参见严仁英编：《杨崇瑞博士诞辰百年纪念》，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1990年。的杨崇瑞。

二、杨崇瑞的探索：“妇婴卫生”理论与实践的开拓

现代中国妇幼卫生之路是从杨崇瑞在民国时期的努力开始的，她不仅是这项事业的实践者，且是理论的开拓者，其理论与实践相辅相成，并行发展。

(一)杨崇瑞“妇婴卫生”开拓之源起

在西方，19世纪下半叶，以人群为基础的医学观点逐渐被认识和肯定，这促进了公共卫生学的发展。在19世纪末20世纪初，关注妇女、儿童两个群体的妇幼卫生也被纳入公共卫生。此后，妇幼卫生发展迅速，欧美国家在20世纪三四十年代达到较高水平[10](P 5)。

在中国，医学界多将杨崇瑞民国时期在“妇婴卫生”方面的努力作为中国妇幼卫生[注]就史料文献而言，中华人民共和国成立前官方和时人多用“妇婴卫生”，中华人民共和国成立后则以“妇幼卫生”为主。本文主体论述使用“妇幼卫生”，但民国时期的部分讨论则尊重历史，用“妇婴卫生”。事业的发轫。杨崇瑞1912年考入“老协和”[注]美国洛克菲勒基金会1915年入主前的协和医学堂。，1917年从新旧交替的协和医学院毕业，获医学博士。毕业后，她在山东德州博氏医院普通科和外科做了三年半的主治医师。1920年底，她来到天津南关下头妇婴医院任主治医师，从此投身于妇产医学工作。1921年底，她重回协和医学院进修，原本计划在外科、妇产科和眼科各学习一年，然而，在妇产科仅做了半年的研究后，便因医术高超，被聘为妇产科专任医师。杨崇瑞在协和妇产科工作中，与负责公共卫生科的美国医师兰安生(John B.Grant)有了交集，并在与之共事中对公共卫生产生兴趣。她利用工作余暇，深入北京下层社会，在灯市口慈善工厂为女工和孕妇体检及治病；在朝阳门外设妇产科门诊；与兰安生前往河北三河县和遵化县调查新生儿破伤风等妇幼卫生状况。在兰安生的帮助下，1925年杨崇瑞获得奖学金，前往约翰·霍普金斯大学医学院进修公共卫生科和妇产科。1926年8月至1927年2月，她又获奖学金，考察美国东北部及英、德、法等欧洲国家的公共卫生与助产教育。她对此回忆道：“所见所闻，让我恍然了解到公共卫生实是一条保障民族健康的捷径，比医疗机关更具建设性和积极性。立刻感到对于样样落后，经济贫困的中国，这是一个最节约而最易生效的预防疾病、保障健康的方法。”[11](P 146)回国后，她毅然由妇产科转至公共卫生科，从此，一生献于妇幼卫生与助产教育事业[12](P i,13)。她率先在中国将妇产医学与公共卫生学结合，由妇产科临床医疗转向预防保健，开始其妇幼卫生理论与实践的探索之路。

为什么妇产医学与公共卫生学的结合可开辟一条妇幼卫生道路呢？这与公共卫生学的内容有关。近代中国的公共卫生实践开始于清末东三省鼠疫防治。主持这次防疫的伍连德医师，利用其在西方所学公共卫生学知识很好地控制了疫情，此后成为一名公共卫生学家。伍连德恰是北京协和医学院和协和医院的主要筹办者。从现代公共卫生学指导下的东北鼠疫防治历史便可知公共卫生与国家卫生行政的关系——国家或政府的干预作用在公共卫生工作中是不可替代的。杨崇瑞民国时期“妇婴卫生”的理论之源便是公共卫生学，而这背后则是妇幼卫生实践对国家卫生行政的依赖。在其理论开拓下，妇婴卫生也成为公共卫生与卫生行政的组成部分。

杨崇瑞在民国时期都用“妇婴卫生”一词来表达她正在开拓的事业。其编撰的教材命名为《妇婴卫生纲要》《妇婴卫生学》，撰写的论文则有《中国妇婴卫生工作之过去与现在》《过去三十年中的妇婴卫生》。她在1949年10月撰写的《我的自传》中，也多次将自己从事的工作称为“妇婴卫生”，如她说“1929年助产学校成立时，我已在卫生部担任妇婴卫生工作”。她还称“工作始终不脱妇婴卫生范围”，“视察了全国妇婴卫生”，“毅然回国，为的是继续我这辈子未竟的妇婴卫生事业”等语[11](PP 143-153)。

那么，杨崇瑞所理解的“妇婴卫生”是什么呢？她首先指出，“妇婴卫生的范围，即在妇女婴儿与幼童，妇女是从15到45岁在产育期的妇女。婴儿是由初生到两岁，幼童是自两岁到五岁”[13]。这样，杨崇瑞的“妇婴”便有了答案。对“卫生”二字，她指出“妇婴卫生工作，实为公共卫生中之一紧要工作”“对于这个阶段(引者按：前述妇婴的年龄阶段)的卫生工作”[13]。这说明，其“妇婴卫生”中的“卫生”与“公共卫生”中的“卫生”相同——不仅包括身体的健康，而且包括管理与监督医学的行政措施、基于保障健康的宣传教育等。1946年她在《妇婴卫生之过去与现在》中指出“妇婴卫生工作之范围”为：人才训练与储备、方针制度的设计与实施、妇婴保健问题之调查与研究、工作人员之监督与管理、教材读物之编审。而“妇婴卫生工作项目”则有婚前卫生、孕期卫生、产时卫生、产后卫生、儿童卫生[14]。前者的“范围”更符合“妇婴卫生”的意涵，而后者“项目”则属于“妇婴保健”的具体任务。简单地说，“妇婴卫生”的含义更广，包含了“妇婴保健”，也包含了“卫生行政”，而“妇婴保健”则聚焦于业务本身[注]所以对于与妇幼保健与医疗相关的行政部门称为“妇幼卫生行政”部门或组织，而对于业务机构则称为“妇幼保健机构”。。

(二)民国时期杨崇瑞“妇婴卫生”理论与实践

杨崇瑞借助公共卫生工作与知识体系从妇产科临床走向其“妇婴卫生”理论，是她基于对中国妇幼卫生状况的考察与思考而来，并亲自实践，将实践经验升华为理论。

20世纪20年代初，杨崇瑞在北京朝阳门外设立妇产科门诊，该门诊其实是孕妇检查所。公共卫生学家、新中国北京市卫生局首任局长严镜清后来指出，这是杨崇瑞直接负责并从事妇幼保健工作的开始，“是我国妇婴卫生工作的发轫”[15](P 11)。

当杨崇瑞转向公共卫生与兰安生合作后，对妇幼卫生有了更多的思考，并逐渐形成一套适合中国的模式。她发现，不论在协和妇产科还是兰安生的北平第一卫生事务所，婴儿四六风[注]新生儿破伤风。与产妇产褥热非常多，“这两种情形构成中国人口高度死亡率，特别是婴儿四六风”[11](P 147)。对此，经多番尝试，她在考量了中国社会的特殊情况后，最终选择了一条创造性的道路。如严镜清所评价：“她自己虽然是一个合格的妇产科专科医师，但在全国具备她这样水平的妇产科医师屈指可数，而且都在大城市、大医院，要在全国普及产科大夫，为广大孕妇接生是不可能的……她想到孕妇应由经过充分训练的、合格的助产士接生；孕妇在妊孕期应有若干次的产前检查，进行必要的卫生指导与工作，并为分娩做好准备，其中绝大多数是正常的孕产，可以在家分娩……产前检查应由产科医师和有经验的助产士负责，必要时可在产院或医院妇产科进行，并负责处理少数难产和手术产。对于现有的开业的产婆或老娘应根据情况予以甄别审核，将较好的、年龄较轻的、有初中文化水平，有培养前途的予以短期的补充训练，以后予以适当管理，而将年老、耳目不灵、习惯污秽不洁、已无培养前途的予以停业。对于产后必须有检查与护理工作……”[15](P 12)。这条道路其实就是杨崇瑞民国时期“妇婴卫生”实践的理论基础。严镜清也指出，“必须有具体的或主要的工作人员为其骨干，必须有当地卫生机构与行政当局的配合与支持”[15](P 13)。

杨崇瑞亲力亲为的实践从以下几项工作开始。(1)1928年在北平开办中国首个接生婆讲习所，对约360位接生婆进行严格训练，教学内容主要是“正常产的消毒”“脐带的正确处理”“如何识别分娩过程中的危险现象”。培训结束后，需考核；毕业后，每人发一接生篮，内有围裙、套袖、消毒纱布绷带、剪刀、滴管、肥皂、药品等。(2)1929年1月在中央卫生部和教育部的批准下，她创办了示范性的国立第一助产学校，附设产院，亲自担任校长。该校与民国初年通商口岸城市那些私立产校被规范前是不一样的，新法接生、产前后检查护理只是她们学业中的一部分。毕业的助产士不是坐在开业诊所或产院中等待给孕产妇接生，而是要具有独立管理助产学校及产院的工作能力，要会骑马、骑自行车，以便主动去基层、下乡及去山区工作[12](P 19)。也即，她们虽不一定有预防医学的理论储备，但要有牺牲自己、服务群体[注]杨崇瑞给国立第一助产学校制定的校训即为“牺牲精神，造福人群”。的预防保健工作方式。(3)创办和领导“节育指导所”，倡导科学节育方法。1933年杨崇瑞在北平东单开设了“节育咨询门诊”，成为中国倡导节育与优生的先驱者[12](P 41)。(4)与国家卫生行政合作。

抗战时期，基于以上实践，杨崇瑞开始系统总结“妇婴卫生”理论，并著书立说，为现今中国妇幼卫生相关学科的开创做了初步工作。她在以《中华医学杂志》为主的多种期刊上发表有关“妇婴卫生”工作的学术论文，编写包括《妇婴卫生纲要》(1940年)、《妇婴卫生学》(1945年)在内的理论著作与教材。她在1946年发表的《妇婴卫生之过去与现在》中，就妇婴卫生的工作范围、对象、工作项目、人员训练、保健机构设置、保健问题研究、医务工作者管理等因素做出了理论性的总结。总体来看，她的“妇婴卫生”学说结合中国国情，从社会现实出发，没有立即提倡废除旧产婆，而是选择对她们进行改造的教育方式。一方面办助产学校培养新式助产士，另一方面训练与改造旧产婆，让她们掌握清洁消毒的方法。新法接生，是以这两方面双管齐下的方式来开展的，既适应了国情，又控制了产妇与新生儿的死亡率。另外，她还指出，除了助产士，还有三种专业人才可以来做妇幼卫生工作，主要是妇婴卫生指导员、受过妇婴卫生训练的医务人员、妇婴卫生行政人员[14]。这些核心观点因公开发表、出版与印刷而获得了更广泛的传播与实践。如1945年杨崇瑞把《妇婴卫生学》托人秘密送往解放区，成为那里不可多得的卫生教材。恰好，新四军卫生部长沈其震与杨崇瑞是协和医学院的老相识，在沈其震的信任下，杨崇瑞的“妇婴卫生”理论在解放区也得到实践，如训练妇幼卫生干部、推广新法接生等[12](P 54)。杨崇瑞与新四军在妇幼卫生上的“神交”也为其1950年担任中华人民共和国卫生部妇幼卫生局局长，并继续实践与提升她的理论做了铺垫。在杨崇瑞诞辰100周年时，时任卫生部长陈敏章指出：“她积国外进修考察所得的先进经验、理论，结合中国实际，先后精心著撰《妇婴卫生纲要》《妇婴卫生学》《简易产科学》等。这些论著是当时最好的教材，至今仍有现实指导意义，为我国妇幼卫生工作奠定了理论基础。”[16]

三、杨崇瑞与民国时期中国妇幼卫生行政的初起

虽然自古以来传统中医中很多医家已有妇幼保健思想，但似乎除了宋代的朝廷对产科有所计划之外，其他朝代的朝廷都未直接参与妇幼卫生实践的管理。民国时期，杨崇瑞从公共卫生学中发轫的“妇婴卫生”理论与实践，使得国家卫生行政开始对妇幼保健有所重视。在杨崇瑞等人的努力下，民国时期，中国的妇幼卫生行政开始起步。

民国初期北京政府设有卫生司掌管全国卫生行政，但只在第三科职掌内容中简要提及产婆的管理，并无其他涉及妇幼的内容。20世纪20年代后，国内有关公共卫生的论著中也多未出现与“妇婴卫生”相关内容[17](P 326)。

南京国民政府成立之初，中央卫生部开始重视妇婴卫生行政，但依旧未设专门部门，相关工作分散于各机构中。在卫生部直属的五个机关中，医政、保健与统计三司的职掌内容中分别涉及妇婴卫生——医政司对助产士的管理；保健司对孕妇婴儿保健工作的布置；统计司对产妇、新生儿及助产人员的统计调查[18]。从国民政府公布的《卫生部施政纲领》中也可看出，“实施保健政策”的第一项为“举办妇婴卫生”[19]。

国民政府卫生行政中加入的妇婴卫生内容与杨崇瑞的意见密切相关。杨崇瑞1928年发表于《中华医学杂志》的《产科教育计划》对卫生行政机关在妇婴保健中所需发挥的作用做了阐述。该文在医界、政界的影响较大，得到了卫生部长薛笃弼、教育部长蒋梦麟的认同。同时，北平市卫生局先行聘任杨崇瑞组成了市产科教育筹备委员会。她帮助北平市卫生局开办接生婆讲习班及助产士讲习班。期间，杨崇瑞拟具《中国助产教育意见书》，正式呈准教育部，意见被接纳，1929年1月23日卫生部与教育部成立中央助产教育委员会[11](P 149)。杨崇瑞是九位委员之一，她在国民政府妇幼卫生行政中的角色开始上升，很快又被任命为卫生部技术室技正，负责国民政府妇婴卫生行政工作直至1937年。国民政府赋予她“指导全国各省立助产教育工作，并且代为选派各省助产教育人才”的权力。她同时担任北平国立第一助产学校和南京中央助产学校的校长，利用国家赋予的权力，将其管理的这两个示范性产校的教师或优秀毕业生派往全国各省开展助产教育与妇幼卫生实践，并协助提高各省市公私立助产学校54处，使之达到政府立案标准[11](P 150)[12](PP 22-23)。而立案标准其实正是杨崇瑞领导的北平国立第一助产学校所制定[13](P 284)。

另外，虽然国民政府卫生部未设置专门的妇婴卫生行政部门，但1931年成立的“全国最高卫生技术机关”——中央卫生实验处中，还是有专门的“妇婴卫生系”，该系主要进行“妇婴保护方法之设计研究”“未入学儿童健康保护方法之设计研究”“各项妇婴卫生机关之创办及组织”“其他关于妇婴卫生之研究设施事项”等工作[13](P 285)。从工作内容来看，一定程度上可以发挥国家妇幼卫生行政机构的作用，从而指导全国妇幼卫生工作。中央卫生实验处抗战期间迁入重庆，与卫生署战时卫生人员训练所合并为中央卫生实验院，杨崇瑞担任妇婴卫生组主任[20]。1942年10月至1946年1月，在杨崇瑞的领导下，中央卫生实验院妇婴卫生组的主要工作是筹建四川县市的妇幼保健院所、协助重庆市卫生局开展妇婴卫生、协助训练医药复员人员等[11](PP 151-152)。

诚然，杨崇瑞与国民政府妇幼卫生行政初起关系紧密，然而，她的“妇婴卫生”具体实践也离不开国家卫生行政权力的帮助——虽然中央卫生部妇幼卫生行政未成完善体系，但一些法规的颁布，对全国妇幼卫生事业起到规范与管理的“行政”作用。比如《管理接生婆规则》《助产士条例》《助产士考试规则》《开办接生婆训练班办法》《助产士暂行条例》《助产士法》等[21]。随着这些法规逐渐完善，接生婆的训练、助产士的规范与培养标准的施行等实践也顺利推进。中华人民共和国成立后的相关法规，尤其是旧产婆、助产士方面的法规，多延自这些法规条例。

杨崇瑞的妇幼卫生理论要求国家卫生行政对妇幼卫生工作起保障作用，因此，她推动了国家妇幼卫生行政的初起。反过来，中国妇幼卫生中的具体实践，如助产教育、产科机构的建设、产婆助产士的工作方式与内容等又需要起步的国家妇幼卫生行政之助力，而国家妇幼卫生行政的发展本身也是杨崇瑞妇幼卫生理论的实践内容之组成部分。

四、妇幼保健体系的起步——上海市立妇婴保健院

前文对杨崇瑞与中国妇幼卫生理论与实践起源的讨论多集中在预防保健及公共卫生的引入、助产教育和妇幼卫生行政的起步等。杨崇瑞对中国妇幼卫生理论与实践的思考很早以前就很深远了，那就是建立一套妇幼保健体系。妇女孕产、婴幼成长对人类而言原本大部分是生理性过程，改造后的旧产婆和新培养的助产士已能处理，其功劳是降低了母婴死亡率，但由于她们不是医生，难以应对病理性的妇婴问题，这就需要有相应的医生来鉴别和诊疗。这些医生同样要有公共卫生、面向人群的意识，而不能像妇产科临床医师那样等待病理性患者前来求诊。分级化的妇幼保健体系便是杨崇瑞设想用以解决这一问题的方法。抗战时期，杨崇瑞在四川璧山县和遂宁县筹组妇婴保健所，在兰州和成都开办妇婴保健院，便是她努力的开始[11](P 151)。然而，战时动乱环境下医疗资源欠缺，即使有了零散的保健所、院，体系仍建立不起来。因此，抗战胜利后，她把目光放到了中国妇产医学基础最强的上海。

(一)上海妇产医学的良好基础

上海是近代以来西医东渐的重要窗口，医疗卫生发展较为领先，妇产医学领域也是如此。首先，妇产医疗机构上，既有教会创办之综合性医院的妇产科，如仁济医院、广慈医院等，历史悠久，可追溯到1844年；又有教会创办之妇产科专科医院多所，最为著名的为1885年创办之西门妇孺医院。20世纪初国人自办私立产科医院开始流行，至1936年一度多达47所，而国人自办的综合性医院中也普设妇产科[3](P 100)。以上这些机构皆为妇幼提供基于西方妇产医学知识的服务，但它们多没有预防保健和公共卫生的意识，属于片面的临床医疗模式。因此，存在着严重的“分娩行为医疗化”和“分娩医事纠纷”[3](PP 212-222)。其次，医学教育上，既有著名的教会医学院和公私立医学院，如圣约翰大学医学院、上海医学院等，也有多所私立助产学校。但医学院培养的妇产科医师、助产学校在国民政府统一规范下培养的助产士要么进入前述医院，要么私人开诊所，大多同样无预防保健和公共卫生的意识。

在妇幼卫生行政上，上海也有不错的基础。上海华界[注]上海租界的卫生行政机构，无论是公共租界工部局卫生处还是法租界公董局公共卫生救济处，都没有妇幼的影子(参见张明岛、邵浩奇编：《上海卫生志》，上海：上海社会科学院出版社，1998年，第534-537页)，这其实一定程度上与其妇产医学条件较好有关。无论是这些“殖民者”还是租界中富有的华人阶层，他们的经济条件好，可以充分享受沪上较好的妇产科医疗资源，而不需面向群体的预防保健措施。他们更担心的是急性传染病疫情对生命的危害，故而租界卫生行政的重心在城市公共卫生层面。的卫生行政中，直到1937年，市卫生局才设立了产妇婴儿卫生股，同中央卫生部没有专门的妇幼卫生行政部门一样，上海的情况也未影响“南京十年”正常的妇幼卫生行政之开展。这十年中，上海还是践行了中央层面的妇婴卫生政策。首先，上海市卫生局先于中央政府颁布了管理产婆与助产士的法规——《管理助产女士(产婆)暂行章程》。核心内容是对助产人员实行资格考试，通过后发执照开业。1929年3月，市卫生局根据中央的《助产士暂行条例》对上海助产人员进一步规范管理[22]。其次，训练产婆。该项工作直接与杨崇瑞在中央的努力有关。再次，设立包含妇婴保健业务的医事机构。如，1929年9月与中央大学医学院合办吴淞卫生模范区、设立卫生诊疗所，开展妇婴保健业务，这被《上海卫生志》视为“政府办理妇幼卫生的肇始”[23](P 271)。1936年，市卫生局在沪南、沪北卫生事务所正式开始妇幼卫生工作。同年6月，市卫生局统一要求各区卫生事务所[注]此时的“区卫生事务所”只有五个：高桥、吴淞、江湾、沪南、沪北。设助产士，负责辖区内产前后检查与访视、接生和育儿指导等妇幼保健工作[23](P 271)。

日军占领上海后，全市妇婴卫生行政一度停滞，1941年初陈公博重组上海特别市卫生局后，妇婴卫生股恢复，并开展一些具体工作[23](P 546)。如，免费接生与协办婴儿健康比赛、制定产婆训练计划、重新注册助产士执业资格。1944年，袁浚昌任市卫生局局长后，出于“国民体格之强盛，虽系于儿童时代之健全，欲求健全儿童，必先有健全妇女”，以及降低妇婴死亡率的目的，制定了“妇婴健康指导工作计划”，并拟设立妇婴健康指导所来开展相关工作[24]。只可惜，伪市府以财政状况不佳为由否决了该提议。

抗战胜利后，国民政府接管伪市卫生局，俞松筠任局长，然而上海市卫生局并未保留专职妇婴部门，不过抗战前的区卫生事务所得到继续发展，区级的妇幼卫生行政与妇幼保健业务工作皆由之处理[23](P 543)[注]区卫生事务所是区级卫生行政与业务合一的组织，故妇幼卫生行政与保健业务都需办理。。上海卫生局将妇幼卫生工作的重心推向了区卫生事务所。1946年8月，通令各区卫生事务所以妇幼为中心推行保健业务，方式是“医治与预防应同时并重”[25]。可见，这时上海妇幼卫生行政已有现代妇幼卫生理论中“临床医疗与预防保健”相结合的意识。

(二)杨崇瑞与妇幼保健体系在上海的起步

妇幼保健体系之所以能够在上海起步，除了与上海妇产医学的良好基础有关外，还与杨崇瑞本人在上海的影响力有直接关系。

首先，杨崇瑞“妇婴卫生”理论在中央层面被国家卫生行政系统所接受，并由国家卫生行政系统以政治权力来保障具体实施，上海又是国民政府控制力较强的地方，上海市卫生局全面执行了蕴含杨崇瑞理论的中央妇幼卫生政策。

其次，杨崇瑞还将掌握了其理论的学生派来上海开展实践工作。1935年，上海市卫生局向北平国立第一助产学校要求派员来浦东高桥工作，杨崇瑞派潘淑元前往。已在国立第一产校附院工作的潘淑元，始初并不愿去农村，经杨崇瑞的耐心开导，才得以成行。在高桥卫生事务所，潘淑元按照杨崇瑞的理论进行实践，先训练接生婆，并从上海私立助产学校招收毕业生来实习。然后，积极宣传与推广新法接生，上门随访并作产前后检查。此外，还举办母亲会、妇婴卫生展览会等。这些实践为上海几个郊区卫生事务所的妇幼保健工作做了示范[26](P 61)。

杨崇瑞本人在上海的影响为其进一步与上海市卫生局合作奠定了基础。她作为专业人士，当然不会看不到上海良好的妇产医学基础。这些基础恰好可作为杨崇瑞妇幼保健体系之重要组成部分。但这套体系的话语权由谁来掌握？不可能是她培养的助产士，也不可能是她改造训练的接生婆，也不会是前文提及的负责各区妇幼卫生的卫生事务所，更不能靠上海市卫生局行政命令强行推进，毕竟医学界也有其自主性，而必须是在医学知识权力中属于较高层级的“医院”。在改造那些没有预防保健和公共卫生意识的妇产医学基础前，要先成立能为它们做示范的妇婴保健院。因此，杨崇瑞协助上海市卫生局创办了市一级的上海市立妇婴保健院。

抗战时期，杨崇瑞虽在大后方筹组过一些妇幼保健院，但限于战时的环境，大后方妇产医学的基础相对落后，影响力不够。在上海这样一座拥有全国数一数二妇产医学水平的城市，成立一所基于“妇婴卫生”理论的妇婴保健院，并与那些基于临床医疗的教会或私立妇产科医院完全不同，可以想见这对全国开展妇婴保健工作的重要示范价值，这已超出她创立国立第一助产学校的意义，毕竟那时还处在培养助产人才的起步阶段，而现在的实践则已是为一套有上有下的妇幼保健体系打基础——不仅有自上而下的妇幼卫生行政组织，而且还有一套立体化的、各级妇幼保健机构组成的妇幼保健网与之相配合。上海市立妇婴保健院的建立即为起步。该院也延续了杨崇瑞最早开始的助产教育实践模式，附设一所助产学校。

1946年1月，杨崇瑞被派回京沪平津等市复员妇婴卫生工作[11](P 152)。1947年2月21日，她协助上海市卫生局开办市立妇婴保健院。北京协和医学院毕业，在协和医院及苏州、湖南等多家医院有十几年妇产科临床经验的凌筱瑛医师，在短暂任职上海市卫生局技正及前往美国考察妇幼卫生后，担任保健院院长。凌筱瑛也由此开始她一生的妇幼保健之路。

杨崇瑞的协助主要体现在，她以自己在国立第一助产学校附院、大后方开办妇婴保健院的经验，制定了上海市立妇婴保健院一系列不同于基于临床医疗的妇产科医院的运行制度。简单地说，就是难产送院；外出产检、接生；附设助产学校便于学生来院实习。前文已提到上海各区卫生事务所开展了妇婴保健业务工作，但区卫生事务所妇婴组人力有限，且无病床，因此业务更多的是产检与顺产接生。那么，倘若查出异常产或接生中突发难产怎么办？那就要有对应的床位多的医院，以便于将这些孕产妇送入并住院分娩。虽然上海有很多妇产科医院、综合医院妇产科，但它们收费较高，贫苦群众往往无钱入院，私立产院更是负面报道频出。市立保健院外出产检与接生，更是一种主动走向群众的医学工作方式，有别于临床医学的等待病人上门求诊。主动走出医疗机构、走向群众的工作方式后来与新中国“面向工农兵”“与群众运动相结合”两大卫生工作方针相贴合，这也为杨崇瑞被中共新政权认可奠定了基础。

杨崇瑞对上海市立妇婴保健院的协助还体现在，院中一批基于预防保健思想、或主动愿意放弃临床医疗的妇产医学工作者多是她的故交或学生。比如，张佩珠医师从临床转向预防保健，便因抗战胜利时在上海举行的协和医学院庆祝聚餐会上受到杨崇瑞的动员与鼓励[27](PP 34-35)；一度代理院长的江兆菊也是杨崇瑞在中央实验院的同事。另外附设助产学校的师资也多是杨崇瑞过去的学生、下属，她们在助产教育上的经验与杨崇瑞在“南京十年”和抗战时期的努力有关，都对杨崇瑞的“妇婴卫生”理论有很好的理解，并将之传授给学生，使学生毕业后带着预防保健、公共卫生的工作方式去开展业务，而不是以赚钱为目的地私人开业甚至是冒充产科医生。

1945-1949年，由于上海并无专门的市级妇婴卫生行政部门，因此市立妇婴保健院也承担起部分职责，成为上海市卫生局落实妇婴卫生工作各个环节的业务指导性机构——在自身妇婴保健业务工作之外，还要每月召集各区卫生事务所和全市公私产院助产士开技术讨论会一次；定期派医师到各区卫生事务所调查妇婴卫生工作并设法推展之[28]。

遗憾的是，民国时期杨崇瑞立体化妇幼保健体系只在中国妇产医学基础最好的上海有雏形——有一家市级妇婴保健院、力量薄弱的各区卫生事务所妇婴组，而基层组织则完全没有。但1949年并不意味着“断裂”，而是“延续”与“发展”，杨崇瑞的探索与经验被新中国所认可。

五、建设新中国：与中共早期经验、苏联经验的融合

中华人民共和国成立后，全国在各领域以苏联为师，医学界也开始学习苏联模式。在苏联医学强调以“人民”为主的价值观及已实行“公医制”的影响下[29](P 211)，1950年8月7-19日的第一次全国卫生工作会议上，中央政府确定了“面向工农兵”“预防为主”“团结中西医”三大卫生工作方针[注]1952年12月1日至4日的第二届全国卫生会议中，增加了“卫生工作与群众运动相结合”的方针，合称“四大卫生工作方针”。。这样，共和国初期，全国卫生行政与医学实践开始在这几项卫生工作的方针指导下展开。

让医学为人民大众服务原本就是以杨崇瑞为代表的一些民国医学精英所孜孜追求的目标。杨崇瑞民国时期的“妇婴卫生”理论是与除了“团结中西医”外的其他方针相贴合的，这也很大程度上赢得了杨崇瑞对新政权进一步的信任和支持。1950年9月8日，杨崇瑞被政务院任命为卫生部首任妇幼卫生局局长，她的理论与中共自身早期经验及苏联经验开始融合，中国的妇幼卫生理论与实践得到继续发展，并在漫长的岁月中发展成“新中国”道路。

(一)中共早期经验与新中国“预防为主”的卫生工作方针

在理论层面，“预防为主”的方针与杨崇瑞发轫于公共卫生学的“妇婴卫生”学说最为接近。“面向工农兵”与“与群众运动相结合”则是在卫生工作方式上与杨崇瑞理论中的实践方式相近。杨崇瑞与新政权走到一起，理论上的接近最为重要。那么新中国“预防为主”的方针又是怎么来的呢？

“预防为主”方针背后体现的是预防医学在医疗卫生事业中的重要性，它在中国同样并不完全是舶来品。在中华民族几千年与疾病作斗争的经验中早有“防患于未然”“治病于未病”等思想。近代以来，西方公共卫生学知识随着西医东渐以及传染病疫情防控进入中国。这样，传统中医中的预防思想与现代医学的公共卫生学知识交汇了。

那为什么民国时期预防医学在卫生行政与实践中更多地体现在公共卫生方面，而未以一种“预防医学”的理论形式在中国传播并受到重视呢？这与国民政府及中共军政系统的处境不同有关。国民政府作为职掌政权者，他们更多地重视公共卫生中的传染病防疫、食品卫生、环境卫生、学校卫生等易引起突发、大范围公共卫生事件的预防。在临床医疗水平快速发展的城市，并不那么缺医少药，疾病的医治条件也不差。相反，中共军政系统的医疗卫生工作就不同了。由于严酷的战争环境、被封锁的状况、辖区现代医疗资源的缺乏，他们不仅要面对公共卫生问题，而且疾病医治条件差，经常缺医少药。这就使得他们更迫切地要将疾病控制住，不仅是传染病疫情，还包括日常的身体病患。基于预防医学理论的“预防为主”方针成为早期革命战争年代的经验。在革命战争各个阶段，“对于疾病着重预防”“预防在先”“预防第一”等指导思想在中共军政卫生系统都发挥着作用。

中华人民共和国成立时，经过连年战乱、经济凋敝，全国除了大中城市外，许多地方依旧是疫情频发、缺医少药。民国时期很多大城市的医疗技术水平虽然已有发展，但医疗卫生资源依旧不够，这些仅有的医疗机构也是以临床治疗为主。面对这种状况，中共基于革命年代的预防医学经验，将“预防为主”作为新中国三大卫生工作方针之一。中央卫生部副部长贺诚在第一次全国卫生工作会议上指出：“既然以服务人民大众为前提，就不但要勤勤恳恳地努力为人民治好病，而且要不等人民有了病再给治……治疗与预防兼顾，而以预防为主”[30]。新中国首任卫生部长李德全此时也认为，“过去，卫生工作与群众是隔绝的，因而只有单纯治疗观点。现在，以服务人民大众为前提，不是等待人民有了病来找我们，而是我们主动地发动群众与疾病作斗争，这种主动的斗争必然是以预防为主”[31]。新中国军政卫生系统的两位领导都指出了“预防为主”在新生人民政权中的意义。

(二)苏联医学“为人民服务”观与民国医学精英的“公医制”追求

1950年8月，李德全部长在第一次全国卫生工作会议上以“卫生工作制度上和学术上也是先进的，它的一切卫生设施，都是为广大人民的，是适合群众需要的”为理由，主张“特别要学习苏联的医学成就”[29](P 211)。李德全是有美国教会学历背景的党外民主人士部长[注]冯玉祥夫人李德全位列1929年成立之中央助产教育委员会九位委员之一，她也是杨崇瑞在北京贝满中学的校友(杨崇瑞为1912届，李德全为1915届毕业生)。，她作此发言，并不是对中共在国家建设上以苏联为师的简单“背书”，而是代表了一批民国医学精英的认识，尤其是他们在民国时期已实践，但始终处于试验与学术讨论之边缘、难以全国推广的“公医制”[29](P 211)。

前文曾提及杨崇瑞受中国公共卫生事业的重要推动者兰安生的影响，从妇产科临床医疗转向了妇婴卫生，其实，兰安生也是民国试验公医制的重要提议者。1928年1月27日，他在中华医学会第七届会议的演讲中指出，中国应当实行政府主导的公医制，这样才能有效保证中国如此众多之人口的健康[32]。他认为，若是实行相对的私有医疗体系，医疗设施的分配会无计划性和低效率，社会各阶层不能平等获得医学服务[32]。这样会使原本就医疗水平落后、人口较多的中国医疗服务资源严重分布不均，而农村尤为不足。演讲稿发表在《中华医学杂志》后，引发了医界和政界的广泛讨论。兰安生在中国的一些同事与学生都是公医制的推动者，包括杨崇瑞、李德全、颜福庆、陈志潜、金宝善等。虽然早已离华的兰安生不能对1949年后新中国的医疗卫生政策产生直接作用，但受其影响的、留在新中国并在卫生界重要岗位担任领导或专家的民国医学精英们却延续了其公医制和公共卫生理念在中国的发展[33](P 237)。

另外，在民国时期，苏联的公共卫生模式和公医制已为医学精英们所关注。《中华医学杂志》于1933年发表留学德国、瑞士的医学博士江涛声的译文——《苏俄的卫生设施》，其中介绍了俄国在十月革命后针对工人和农民之“卫生防预”的进步、妇婴卫生之迅速好转[34]。1934年刊发的江涛声的论文《苏联公共卫生的实质》更是对苏联卫生人民委员会领导下公医制和公共卫生不吝赞美之辞，认为“民众的健康已是苏维埃政权存在的本源”[35]。1936年谷韫玉的译文专门介绍了与劳动妇女密切相关的苏联妇婴卫生[36]。1944年郑介安则指出了苏联公医制中“预防与治疗并进”的优势[37]。而预防与治疗相结合正是兰安生及其同事、学生们在中国发展公共卫生和推行公医制的核心观点。他也曾强调中国的农村公共卫生要参考苏联等其他农业大国的办法[33](P 225，233)

中华人民共和国成立之初，中共并不仅仅因为意识形态及“一边倒”外交政策而在医学上以苏联为师，而是同民国医学精英们一样，看到了苏联公共卫生模式中“为人民服务”的价值观、重视预防与治疗结合的医学观和在国家政权领导下之公医制的优势。虽然后来的共和国历史中几乎不再使用“公医制”这一表述，但新中国伊始该词还是赢得了民国医学精英的共鸣。郭沫若在1950年第一次全国卫生工作会议上指出：“因为苏联已进入公医制，我们目前还不能达到这种地步。但这是我们努力的方向。”[29](P 211)高晞的文章指出：“这番话语能够既迎合民国时期的医生又满足了拥护共产党的医疗政策的医学人士，‘医学是为人民服务的’成为统一的思想……苏联医学体制强调以‘人民’为主的价值观，及‘公医制’有可能实现的前景，亦使中国政府赢得留在大陆的民国时期医学精英们的信任和支持，让这群旧医生对新社会有了向往和期许。”[29](P 211)

杨崇瑞作为兰安生曾经的同事和学生，她在民国时期的“妇婴卫生”理论与实践一直属于兰安生追求的、政府主导的公医制实验内容，且皆为妇婴群体服务，符合“为人民服务”的宗旨，与苏联公共卫生模式的价值观和中共早期经验并无冲突。在这一新旧转换之际，她选择参与建设新中国，将其在“旧中国”探索的经验带进新中国。

(三)杨崇瑞“妇婴卫生”理论与实践的再出发

中共早期经验和苏联经验中基于预防保健而不单纯依靠临床医疗的思想，以及主动面向人民群众的工作方式，与杨崇瑞民国时期的“妇婴卫生”的理论与实践方式是契合的。早在1944年底初版的《妇婴卫生学》中她便指出：“妇婴卫生是以预防产妇、婴儿发生生理不正常，以便节减医疗工作的浪费的一种工作，预防的工作与治疗工作在整个妇婴卫生工作推进中，是同等重要的，有着相同的价值，所以应该相辅协助，互为合作。”[38](P 40)

1949年1月后，她在欧洲多国考察，国内政治局势的动荡也牵挂其心，为了更好地了解国内形势，她前往消息相对灵通的美国。中共建政前夜对各行业人才的需求以及为人民服务的宗旨，让她的思想有了松动，毕竟她“这二十年前的计划，到今日大部分仍属理想”[11](PP 152-153)。此时，老同事李德全部长主动邀请她、周恩来总理也通过她母亲传达了盼其回国参加新政权建设的口信。于是，1949年10月杨崇瑞辞去联合国国际卫生组织的职务[注]1937年初，杨崇瑞已被国际联盟妇婴卫生组聘为专家，奉派考察欧亚各国妇婴卫生状况及助产教育。“七七事变”后回国，加入抗战医务工作。1948年10月，杨崇瑞又被联合国国际卫生组聘为国际妇婴卫生专家，负责整理妇婴卫生工作队的标准和设备事宜。回国继续中国妇幼卫生事业。

想着在今日政府的为人民服务号召下，以政治力量领导，民族保健工作，必将积极展开，其完成必将顺利而迅速……毅然回国，为的是继续我这辈子未竟的妇婴卫生事业，做到真正的为中国人民服务[11](P 153)。

这段话摘自1949年10月杨崇瑞撰写的《我的自传》之结尾处。她的理想与期待在中华人民共和国成立后得到了充分地实现。新政权将首任中央妇幼卫生局局长一职交予她，由其来领导全国妇幼卫生事业。她在“旧中国”的经验开始与中共早期经验、苏联的经验充分结合，从而为中国妇幼卫生理论与实践开辟“新中国”道路奠定了基础。

六、“新中国”道路：国家卫生行政下妇幼保健体系的建立

妇幼卫生被纳入国家管理之下、作为一项行政内容得到政府的领导与推行，开始于南京国民政府成立后。1928年，国民政府设立卫生部，在杨崇瑞的努力与推动下，卫生部制定了妇幼卫生四个方面的计划：(1)训练妇婴卫生人才；(2)对助产士、接生婆及其他掌理妇婴卫生人员之监督管理；(3)国内广设产母、婴儿保健机关；(4)研究关于产母婴儿健康问题[13]。国民政府时期的妇幼卫生工作主要集中于以上计划，从卫生行政与预防保健两个层面为中国的妇幼保健事业做出重要贡献。然而，国民政府卫生行政部门并未建立一套自上而下的完整妇幼保健体系，这使得国民政府的妇幼卫生发展参差不齐。

中华人民共和国成立初期，起临时宪法作用的《中国人民政治协商会议共同纲领》(以下简称《共同纲领》)第48条规定：“推广卫生医药事业，并注意保护母亲、婴儿和儿童的健康”。这确立了妇幼卫生在新政权中的地位。1949年11月1日中央卫生部成立，下设四局一室一会，其中便有“妇幼卫生局”。在妇幼卫生局的领导下，各大行政区、省、市、自治区皆开始了自上而下的妇幼卫生工作。

第一，在卫生部妇幼卫生局局长杨崇瑞的领导下，自上而下建立了各级妇幼卫生行政组织。1950年，中央妇幼卫生局内设妇幼保健处和妇幼卫生工作普及处，1952年改为妇女卫生处和儿童卫生处，并有妇幼卫生工作队和中央妇幼保健实验院两个直属单位。后者的设置便是将杨崇瑞协助创办的上海市立妇婴保健院升级复制到中央层面，以作全国之示范，培训高层次妇幼卫生人才以及提供技术指导。1954年全国六大行政区撤销前，各大区军政委员会下的卫生部也设有妇幼卫生处，作为中央和省、自治区、直辖市之间妇幼卫生行政工作的纽带。各省、自治区、直辖市的卫生厅(局)均设立了妇幼卫生处。地区专署、地级市一级卫生局内皆设立妇幼卫生科(股)，而县级卫生局在中华人民共和国成立初期设妇幼卫生组或专职、兼职人员，妇幼卫生专业机构建立后，就委托这些机构代行妇幼卫生行政职能[6](PP 21-22)。妇幼卫生行政组织的健全是新中国妇幼保健体系建立的重要一环，它们贯彻执行党和国家有关妇幼卫生的方针、政策、法规，将民国时期松散、各自为战的妇幼医疗卫生机构、人才凝聚在国家的科层化管理与领导之下，发挥技术知识对广大妇幼健康的作用。建立中央与地方各级妇幼卫生行政系统是杨崇瑞民国时期“妇婴卫生”学说的重要内容，她在民国时期未能完全付诸实践的追求，在共和国初期得以逐步实现。

第二，对民国时期的公私立医院、教会医院或产院进行接管与改公，使其妇产科改变过去“以临床为主”的工作方式，转为以预防保健为主、保健与临床相结合。这些妇产医学机构在民国时期大城市中存在，也有不错的软硬件，但是它们中的大部分与当时卫生行政的关系相对松散，得到卫生行政部门认可的“妇婴卫生”理论无法对它们产生实质性影响。当它们都被纳入国家卫生行政管理后，很快发展为省(自治区、直辖市)级、地(市)级、县(区)级的妇幼保健专业机构。省级、地市级妇幼保健机构技术力量强，设备先进，业务和科研条件好，是全省、全地(市)妇幼保健工作的技术指导中心，一般称“某省”“某市”妇幼保健院(妇产医院、儿童医院)。县(区)级一般称妇幼保健所，或由县(区)人民医院妇产科、儿科承担相应职责。新中国妇幼卫生行政对这些“旧中国”的妇产医学机构进行接管，并将它们改为妇幼保健院和妇幼保健所。妇幼保健院和妇幼保健所分别以1947年杨崇瑞创建的上海市立妇婴保健院、抗战后期在四川璧山和遂宁创建的妇婴保健所为范例。曾经的试点，如今在全国普遍性地出现，很好地印证了她在担任中央妇幼卫生局局长、主持全国妇幼卫生工作计划时所言，“旧社会办不到的事，新中国都能办到”[12](P 69)。

第三，在基层成立妇幼保健机构——妇幼保健站、接生站。妇幼保健站既有政府专门设立的；也有政府将民国时期各自营生的私人开业妇产科医生或助产士组织起来的，称“联合妇幼保健站”；还有少数社会团体组织、工矿企业自行设立的。它们的职责是在基层开展妇幼保健业务。接生站则是将农村中新训练之接生员和改造后的产婆组织起来成立的。新中国四大卫生工作方针中的“面向工农兵”和“卫生工作与群众运动相结合”在妇幼卫生领域的实践意味着仅靠接收、接管公私立、教会妇产医学机构是不够的，必须将妇幼保健力量发展到基层，真正做到面向人民群众、以预防为主。以妇幼保健站和接生站为主的基层妇幼保健机构在群众身边蓬勃发展起来，它们按学自苏联的“地段责任制”分工负责各自地段、村庄妇幼保健工作。上海既有城市地区又有郊县乡村，1956年全市共有99所联合妇幼保健站，在乡村能实现“乡乡有站，村村有员(接生员)”[39]。而全国的农村在1956年时共有妇幼保健站95775所、接生站75612所，另有个人所办助产站2125所[6](P 37)。杨崇瑞在民国时期主要建立了省市级妇婴保健院和县区级妇婴保健所，并未来得及在基层设立“妇婴保健室”[38](P 51)。中华人民共和国成立后，依靠中共的组织动员能力，杨崇瑞领导的妇幼卫生局将基层社会中分散的少数妇产科医师、助产士、新培训的接生员和改造后的产婆组织起来建成了遍布全国的妇幼保健站和接生站。这虽不是杨崇瑞当年的“院—所—室”三级架构，但也几乎类似。中华人民共和国的史料中一般将基层成立之妇幼保健机构分地段负责的工作方式视为对苏联“地段责任制”的学习，其实在民国时期早有类似的实验。例如，在城市中，1925年兰安生与北京市政府合办的作为“示范区”之“京师警察厅试办公共卫生事务所”[注]1928年后改称“北平市卫生局第一卫生事务所”。，在这里“地段保健”取代了“临床医学”与基层民众建立起亲密接触[40](PP 110-112)。杨崇瑞曾经也在这里短暂参与过兰安生的实验，负责妇婴卫生。在河北定县平民教育促进会农村建设实验区，兰安生的学生陈志潜所进行的实验，也按区域范围设三级保健机构[40](P 183)。

第四，对妇产医学从业人员进行“改造”。民国时期，虽有很多妇产科医生、助产士和接生婆，但除了杨崇瑞培养或培训的那些助产士、接生婆外，多无预防保健思想，因此，需要对妇产科医师进行思想改造，使其具有“以预防为主，临床相结合”的思想，并鼓励他们当中的一些人从妇产科临床转入妇幼保健。在基层，全国性地改造旧产婆和培养新法接生员，对已接管的私立助产学校革新培养理念。至1957年，改造和新训产婆、接生员66万，妇幼保健员9000多人，助产士由13000多人增至35774人[41]。

第五，考虑到孕产和育婴的生理性和病理性特点，在产科三级分工制和妇产科划区服务制的基础上组成三级妇幼保健网。运作方式是“以预防保健为主，保健与临床医疗相结合”。在城市网中，加强第三级基层保健网(以妇幼保健站、接生站为主)的产前检查、产后访视、接种等制度，由她们进行筛选排查，发挥“预防保健”的作用：正常产的留在基层分娩，异常产的则及早送往第二级的妇幼保健机构(妇幼保健所和区级产院)。第二级机构的分娩或医疗中出现突发状况时则就近送往第一级的妇幼保健院或省市级综合医院妇产科。第二级机构还须经常到第三级机构进行全面的业务指导与检查，定期开展巡回门诊和示范操作。第二级机构在三级妇幼保健网中起过渡与桥梁作用，既要为第三级未“预防”住的病患做处理或治疗，也要将通过自己技术能力仍无法“保健”的病患送往第一级机构接受“临床治疗”。第一级的机构要随时接受二级机构无法处理的异常产妇或患者，发挥“预防保健”未成功后的“临床医疗”作用，并定期给第二级、第三级机构人员授课，共同研究三级机构各自遇到的技术性问题，并提出改进方法。城市三级妇幼保健网以杨崇瑞设计的“妇幼保健院—妇幼保健所—妇幼保健站”三级架构为主体，各级辅以同层次综合医院妇产科或产院，这样可以有效地节约产科资源。而农村三级妇幼保健网的运作方式与城市类似，第一级是县妇幼保健所(站)、县医院妇产科，为农村三级网的技术指导中心，随时接收第二、第三级无法处理的病患。第二级为区(乡)卫生所(院)的防保组(妇幼保健组)，起承上启下的作用。第三级以接生站、接生员、妇幼保健员、卫生员为主。中华人民共和国成立初期，整个医疗卫生事业的重心向城市倾斜十分严重[注]对此，毛泽东于1965年6月26日关于卫生工作的谈话(史称“六·二六指示”)中尖锐地指出“告诉卫生部，卫生部的工作只给全国人口的15%服务，而这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”参见张斌编著：《历史上的卫生部(1949-2013)》，北京：红旗出版社，2014年，第68页。。农村三级妇幼保健网与城市相比薄弱了很多，而且发展还不平衡：离城市近的农村三级妇保网比远离城市的要健全很多。不过，即使如此，由于杨崇瑞在中华人民共和国成立初期主持的改造旧产婆和培养新法接生员工作，使得农村妇幼卫生领域的资源要比医疗和防疫领域好得多。因为大部分改造而来或新培养的接生员都留在农村[42]，她们保证了农村三级妇幼保健网的第三级力量。农村三级网同样按“以预防保健为主，保健与临床医疗相结合”之方式运作。

《共同纲领》第48条确立了妇幼卫生的地位，国家卫生行政下的“妇幼卫生”独成体系，与医疗、防疫一样，成为保障人民健康三条线中独立的一条，被称为“三驾马车”之一[注]华嘉增口述，访谈人：王瀛培，2015年1月21日。。中华人民共和国成立以来，妇幼卫生有两条线：一是卫生行政的线，称为“妇幼卫生行政组织”，二是业务机构的线，称为“妇幼保健业务机构”。前者各级受同级卫生行政部门管理，也是自上而下垂直领导；而后者则受同级妇幼卫生行政组织管理，同时也接受上一级妇幼保健机构的业务指导。1957年，在城乡基本建成三级妇幼保健网，直接为群众提供妇幼保健服务。城乡三级妇幼保健网使得妇幼保健机构、人员得到充分合理的利用，发挥了潜力，并在妇幼卫生行政组织的领导下密切配合成为一个有机整体。一套全国性的科层化妇幼保健体系得以基本形成，它“以预防保健为主、保健与临床医疗结合”为运作方式。这是中华人民共和国成立后杨崇瑞执掌的中央妇幼卫生局利用国家政权力量，通过一系列的运作与布局逐渐实现的。杨崇瑞在民国时期积累的“妇婴卫生”理论与实践经验借助妇幼卫生行政权力得以全面贯彻落实，超越了民国时期只能在一些大城市或试点地区靠自己的嫡系开展的情况。虽然这套体系在“文革”期间遭受重创，但1978年之后又迅速恢复并发展成熟，显示出这套科层化体系、这条“新中国”道路的合理性。

七、结语

自古以来，妇产医学在中医中就有很好的发展，形成了较为完善的中医妇产科学体系，一些预防保健的思想已开始萌芽。然而，明代以来程朱理学对男医与女性身体的“设防”，抑制着包含这些预防保健思想的妇产科知识的发展。

近代以来，西医东渐给中国传统医学带来了技术与观念上的转变。近代西医妇产科知识传入，西医体系中的现代助产技术也随之而来，中国新一代医者也逐渐掌握这些技术。基于传染病疫情防控的公共卫生学给中国医学事业带来现代卫生行政的干预与预防医学的理论与实践经验，补充了传统中医以治疗为主、难以应对群体性突发病情的缺陷。

杨崇瑞就在这种转变中的医学空间下开始了理论与实践探索。作为一名基于西医知识体系的妇产科医师，她与公共卫生学的接触，以及对近现代中国妇产医学、助产事业进行的考察，使她在公共卫生学与预防保健思想的基础上开始探索适合中国国情的妇幼卫生道路。杨崇瑞的理论在民国时期主要体现在：(一)对新法接生助产人员的培养，一是改造旧产婆，二是培养助产士；(二)培养具有“妇婴卫生”思想的妇婴保健工作者；(三)借助国家政治力量，由妇幼卫生行政来推动妇幼保健工作，并开展妇幼卫生现状的调查研究；(四)妇幼卫生资源与技术力量的合理分工，产检与顺产由助产士或妇幼保健医师提供上门服务，难产则送保健院。

杨崇瑞民国时期总结与实践的“妇婴卫生”理论，还处于早期探索阶段。首先，她与国家卫生行政的合作因为政治形势无法普及至全国各级行政区域；其次，她的实践还过分依赖自己的努力，基本是自己的资源与人脉所及之处才可得到较好推广；第三，拥有较好妇产医学知识与技术水准的临床医学界人士未投身这项事业，服务范围也仅限于精英阶层或经济较好的地区。

因此，民国时期处于传统与现代医学转变中的杨崇瑞想通过自己的一己之力来转变中国妇产医学的道路模式还很困难。中华人民共和国成立后，强有力的国家卫生行政为其理论发展和深入实践提供了一个好的平台。现代中国妇幼卫生理论与实践进入了新的时代。杨崇瑞将其在“旧中国”探索的理论与中国共产党自身经验及苏联经验融汇，借助共和国自上而下的卫生行政体系，开辟了“新中国”的妇幼卫生道路——建成了“以预防保健为主、保健与临床医疗结合”的妇幼保健体系。在摒弃了苏联经验中一些不合适内容[注]如精神预防性无痛分娩法。以及跨过“文革”十年动荡后，这条道路一直延续至今，为广大妇女儿童的健康保驾护航。这条道路曾在1995年世界妇女大会NGO论坛“妇女健康与发展”专场[注]在这场由中国预防医学会妇女保健学会组织的专场论坛中，时任中国卫生部妇幼司司长的王凤兰高度评价了杨崇瑞的功绩，指出中国已经“建立了完整的妇幼卫生/计划生育服务网络”。中作为“中国的经验”让世界各国“可望又可及”，展现了其世界意义[43]。