医疗内外的社会性别*——近代中国子宫癌的认知、发病与诊疗研究

姚 霏 鞠 茹

(1.2.上海师范大学 历史系，上海 200234)

子宫癌症是人类常见的妇科恶性肿瘤之一。它包括宫颈癌和宫体癌(又称子宫内膜癌)。从世界范围来看，宫颈细胞学筛查的逐渐普及使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。与此同时，宫颈癌疫苗(又称HPV疫苗)的出现，也将有效预防宫颈癌的发病。宫颈癌将成为人类通过免疫接种来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤[1](P 232)。可以说，人类在应对子宫癌症的道路上，取得了长足的进步。然而，若将时间上溯一个世纪，子宫癌症是近代中国女性罹患的第一大恶性肿瘤，是影响中国女性健康的一大杀手。

以往涉及子宫癌症的研究主要局限于医学领域，包括治疗手段的更新、筛查技术的发展、致病原因的发现等，很少涉及子宫癌症发病和治疗的历史情境[注]这方面的论著有：建国十周年医学科学论文集编辑委员会妇产科小组编：《十年来妇产科事业的发展》，《中国妇产科杂志》1959年第5期；卫生部编：《庆祝建国十周年医学科学成就论文集1949-1959》(下)，北京：人民卫生出版社，1959年；李冰、孙燕：《肿瘤》，北京：科学普及出版社，1966年；江西省肿瘤防治研究办公室、江西省妇女保健院编辑：《全国宫颈癌防治研究协作组第一次会议资料汇编》,1978年；《新中国预防医学的历史经验》编委会编：《新中国预防医学的历史经验》(第四卷)，北京：人民卫生出版社，1990年；曹泽毅：《妇科肿瘤专业回顾与展望》，《中国妇产科杂志》1993年第8期；李冰主编：《肿瘤防治现状与进展》，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994年；董志伟主编：《中国癌症研究进展7：中国主要癌症的筛查及早诊早治》，北京：北京大学医学出版社，2004年；耿毅：《子宫颈癌手术的百年发展历程》，第三届中国肿瘤学术大会教育论文集，2004年；李霓、郑荣寿等：《2003-2007中国宫颈癌发病与死亡分析》，《中国肿瘤》2012年第11期；应倩、夏庆民等：《中国2009年宫颈癌发病与死亡分析》，《中国肿瘤》2013年第8期；等等。,更忽视了文化因素对子宫癌症认知、发病、诊疗的影响。本文将医学与史学进行学科交叉，展现近代医学知识、医学观念、医疗技术的嬗变对妇科癌症诊断和治疗的影响。特别强调，除了财力的限制，传统性别观念下的身体观和中西医疗文化的差异也是造成近代中国女性子宫癌诊断不力、治疗有限的原因。

一、乘着医学与女权的西风：子宫癌知识的舶来与传播

有学者认为，早在中国宋代时期，就已经出现了以“癌”字称恶性肿瘤的文献[2]。宋代杨士瀛的《仁斋直指》(1264年)有专门一篇《发癌方论》，详细描述了“癌”的形状：“癌者，上高下深，岩穴之状，颗颗累垂，裂如瞽眼，其中带青，由是簇头，各露一舌，毒根深藏，穿孔透里。男则多发于腹，女则多发于乳或项或肩或臂，外证令人昏迷。”[3]且乳癌被认为是女性高发的恶性肿瘤。宋代以后，疡科方书中“癌”惯作“岩、巖、喦”。元代朱震亨的《格致余论》《丹溪心法》《脉因证治》《朱丹溪医案拾遗》等是最早出现“乳岩”“奶岩”的医书之一。此后，明清中医对于“乳岩”“乳喦”有相当丰富的论述[注]记载“乳岩”的医学典籍主要有：南宋·陈自明《妇人良方》、明·陈实功《外科正宗》、明·薛己《女科撮要》、明·龚廷贤《寿世保元》、清·吴谦《医宗金鉴》、清·年希尧《集验良方》、清·刘仕廉《医学集成》、清·林珮琴《类证治裁》、清·王洪绪《外科全生集》、清·高秉钧《疡科心得集》等。。以至于近代著名的传教士医学家合信在介绍西方医学关于癌症的知识时，也特别指出，除了“乳痈与中土所论同，余则异”[4](卷上P 41)。也就是说，合信认为中医中的“乳痈”确实对应了西医中的恶性肿瘤，而其他所谓“痈疽”并非专指恶性肿瘤。

和乳癌位于体表、相对容易发现不同，子宫癌是发生于身体内部的恶性肿瘤，传统中医采用望闻问切的手段无法确诊。而且，子宫癌在中医典籍并无明确记载，散见于癓瘕崩漏带下诸病，仅仅有一些很接近的临床症状。如白带多、颜色或白或黄或青，甚者有恶臭；阴道有不规则的流血；小腹胀大，或有包块，按之痛甚等[注]记载上述症状的医学典籍有《黄帝内经·灵枢》《诸病源候论》《王叔和脉经》等。。可这些症状与其他生殖系统的良恶性疾病类似，并不能完全确诊。与之不同的是，西方医学传入中国之初，便将子宫癌区分出来。英国著名传教士德贞1892年在《万国公报》上发表的《西医彚抄》已将“子宫痈”作为19种“痈”的一种单独叙述[5]。近代中国人对子宫癌症的认识始于西医传入。

20世纪20年代之前，中国人对于子宫癌的认知十分有限。医学刊物对于子宫癌的介绍无法进入一般民众的视野。这一时期，最早关注子宫癌问题的是妇女杂志。创刊于1911年的《妇女时报》是民国第一份商业女子刊物，以提倡女子学问、增进女界智识为主旨，积极促进妇女解放运动。1911年第2期中《女子宜注意医学说》一文，先陈述中国女子医学教育的缺乏，继而论述女子应特别注意的医学卫生，最后强调“女子生殖器病学，尤为急务焉”[6]。其后，在《妇女之卫生一斑》《妇人之卫生杂话》《论妇女之当为》《论妇女卫生》等文章中，多次出现了与月经有关的卫生常识普及。《妇女之卫生一斑》开篇指出“妇人之疾病，大抵由于月经起发之时及分娩前后不为保养而起”，随即关注不正常的月经、生殖器恶性肿疡与月经的关系[7],等等。《妇人卫生之杂话》则提道：“月经既止之辈，而已入于老境者，除患恶性肿疡，于其固有之生殖器外，其关于卫生之注意，别无男女之区别焉。是故妇人卫生之注意云者，不过就其于自生殖时代，即月经发生之始，至月经终歇之时代而言也。虽有因病之不同，而有全不关系于生殖，或犯女性较男性为多之症，然细究之，终以原于生殖时代境遇之影响为多。”作者关注到女性特别是老年女性易患生殖器癌症，提醒一旦出现月经来时疼痛或不正常的出血，特别是在停经之后出现上述情况，应当特别注意，“勿误大局”[8]。此外，《妇女时报》在“家庭医学”一栏中已经提到“开腹手术”：“开腹手术非常奇特有味。在古昔以为开腹必有性命之忧。近顷，外科学非常进步。对于此种手术，亦寻常事耳。此手术大都施于胃病、肠病及子宫病等症。”后文又强调：“凡……乳癌、子宫癌等，悉为同种类之肿物，其可恐之危险大略相同。宜即就外科医生及早疗治。”[9]可见，妇女杂志基于提升女性医学常识的需要，领先于其他媒体，开始了对妇科癌症防治的宣传。

20世纪20年代之后，子宫癌知识开始逐渐出现在公众视野。1922年，《申报》和《大公报》相继发表了医学家俞凤宾的文章《癌肿之预防》。俞凤宾提出“防癌宜防治其先兆”的理念，先在文中列举了几则以“白带多”为首要表现、最终皆因没有重视而不治身亡的子宫癌病例，最后总结“小病早治实为预防癌肿之一要法”[10]。1925年3月，孙中山因癌症逝世。因其患癌被广为报道，国人对“癌”有了认知的愿望，其治疗期间就有不少介绍癌症及其治疗方法的文章问世。3月1日和2日，《晨报》副刊以两个整版的篇幅发表了《癌肿浅说》一文，指出不同类型癌症的局部症状，其中就有子宫癌。“子宫癌肿，患者下腹部疼痛，觉有坠感。发肉汁样带下，出血，恶臭，呕吐，便秘。”[11]作者还提到癌症“通常多发于女子，因女子有乳房及子宫二脏器，所以几多男子一倍”[11]。自此之后，女性常见癌症知识的普及开始逐渐出现在大众媒体中。

在社会各界关注妇女问题的时代背景下，《大公报》是较早开辟“妇女与家庭”版面的大报。早在20年代后期，《大公报》就有不少关于妇科癌症防治的文章，提倡女性应正确了解妇科疾病，促使女性改变羞涩、尴尬观念，呼吁及早预防妇科癌症的发生。1928年10月18日，天津《大公报》第10版“妇女与家庭”中刊登了苏树德翻译的《女子青春时代的卫生(续)》，其第三章“月经的异常及其心得”中指出：“另有一种很可怕的子宫癌肿,患者不仅是月经过多,并且还来月经以外的出血。”[12]同一版面，11月8日刊登了煜贞的《妇女职业时期的卫生》一文，讲到“月经时的注意”，提到“又在闭止期前后,月经的不规则,能诱起身体上种种变化,屡屡有继续十日以上。闭止期前后,患子宫筋肿或癌胀,因而月经过多,不可不早就专门医生诊治”[13]。罗嵩翰的《妇女的卫生及妇人科疾病的卫生法》自1929年12月26日后分三次刊于该报。第一章专讲妇女的卫生，分“妇女月经时的卫生”“一般妇人科病的预防法及其卫生法”和“结婚的注意事项”三节分别论述。文末奉劝妇女们“快些觉悟，须知生殖器是天然的生理构造，不应该守着秘密，得了病请大夫看，并不是一件耻辱的事情，‘讳疾忌医’简直是自杀的勾当啊”[14]。第二章名为“妇人科病的卫生法”，分幼年、中年和老年进行概括。而在老年易发的疾病中，主要提到了子宫癌和乳癌，呼吁妇女们注意月经是否正常，一旦发现肿瘤，尚在初期即可就医。“(子宫癌)此种可怕的病，其初若施适当的手术，则可完全治愈。故患者在初期，应该请医师看，将子宫之一部或全部切除，使病根完全断绝。”[15]此外，《妇人病之五种征兆》亦提及“月经时期意外之出血，不拘其实，分量之如何，均属病状，可怕之子宫癌，其最初征兆，即为出血”[16]。

《大公报》“医学周刊”版面也较早开始普及子宫癌知识。1932年9月，该版面分三期刊登《不规则子宫出血的常识》。先在第一部分“妊娠时的子宫的不规则出血”中提到这种情况“可能是子宫癌，且若妊娠时发现患癌，则出血更厉害，癌的蔓延会很快，不容易处置”[17]；而后在第三部分“子宫的肿疡”中，对子宫癌初起时不规则出血的情况进行讨论，并提醒经产妇在经绝期时尤要注意[17]。暗然在《大公报》发表的一系列文章《经绝期》[18]《再谈癌》[19]《关于癌的疑问》[20]等也涉及子宫癌预防，列举一些常见的病况，通过医学知识的科普，提醒妇女子宫不正常的出血可能是生癌的前兆，应当注意预防。1937年，《大公报》更以整版刊登了《女界之敌——癌》，副标题是“每个妇女都应有癌瘤常识”和“乳癌、子宫癌最为常见”。文章对两种癌症进行了详细的介绍，包括早期患病症状、病因及治疗手段[21]，可见当时医学界对妇科癌症的重视。

30年代以后，一些医学普及杂志开始刊登关于妇科癌症的内容。1934年，上海的《康健杂志》刊登了一篇名为《癌症之预防及治疗》的文章，其中提到子宫癌和乳癌的症状、原因、诊疗手段等[22]。同年，杂志还刊登了《子宫癌之初期症状及其治疗法》，也介绍了子宫癌的症状、治疗，提出子宫癌占妇人癌肿的大多数[23]。但妇女杂志仍是普及子宫癌常识的重要载体。《中国妇女》杂志在《谈谈女子的月经》一文中指出：“如果月经久停不来，那么身体一定是有了疾病……她的原因很多：譬如，卵巢和子宫发育不完全，各种慢性并和急性传染病(…恶性肿瘤)。”[24]《妇女》杂志则刊登过多篇普及癌症常识的文章，其中《可怕的癌》更是指出：“癌虽可能生于身体的任何部分，但是百分之七十的癌症患者都是生育过多的妇女的子宫，可见刺激一说是很有根据的。”[注]如黎华：《癌的预兆》，《妇女》1947年第2卷第7期，第17页；文：《可怕的癌》，《妇女》1948年第3卷第5期，第14-15页。40年代后，一些娱乐杂志，如《电声》《一四七画报》等也因为受众多为女性，开始刊登介绍妇科癌症、劝导妇女定期常规检查的文章，如《子宫癌：可怕的女人病》[25]《女性常患的癌症》[26]。关于女性罹患子宫癌的惨状也不时通过文学作品的形式在报刊上出现[27][28]。1946年8月，《申报》一篇名为《常识测验》的小文，第一题就是“三十五岁至五十五岁的妇女，患哪一种病的死亡率最高”，答案是“癌”。可见，女性易罹患癌症，已经成为当时社会急需普及的医学常识[29]。

除大报、妇女杂志等报刊媒介向民众科普子宫癌的知识外，在女权思潮的影响下，一些社会活动也有意识地引入关于妇科癌症常识的介绍。1931年5月，上海西门妇孺医院的创办人、著名妇产科医生王淑贞受邀在上海女青年会举行的卫生运动会上做医学普及的报告，其中专门讲到癌症的情形及其治疗：“癌为妇女界最可畏之恶症，初起时可割治根断，迟则不可救治。患此者多系四十岁以上之妇女。如遇经期过促，时见流带而现恶味者，亟须就医查验，以保生命，千万不可自误。”[30]上海惠生高级助产学校学生会为推广妇幼卫生常识，于1949年11月27至30日在该校内举办“妇幼卫生展览会”。第一室陈列室有介绍产妇常患的病症，主要是卵巢肿瘤、子宫肉瘤、子宫癌、子宫上皮癌、乳腺癌等症。学校指出，此类病症，均须极早诊治，否则有生命危险[31]。而身处治疗疾病第一线的很多医院，非常注意宣传妇科癌症预防的重要性，经常会举办一些推广妇幼卫生常识的展览会或者向女性宣传早检查、早治疗的益处。1948年著名妇产科医生林巧稚在北平医院做《子宫颈癌》的演讲。演讲分为两节，第一节讲“癌之一般认识”，在性别上，“一般癌在女性较男性为多，因癌以乳腺癌及生殖器癌为最多，而此两种癌在女性多见”[32]；第二节讲“子宫颈癌”，首先介绍治子宫颈癌的重要性，其次介绍病发数增多的原因及其症状，再次介绍子宫颈癌发现晚的原因是由于对经绝期的忽略，最后介绍预后效果和诊疗方法。林巧稚总结说：“子宫颈癌并非不能治愈，乃因耽误而不治，亦即一般人对癌之认识不清。此种正确观念之梳理在于医护人员之宣传。”[32]

如果说，中国子宫癌知识的舶来主要是西方医学传入的结果，那么近代子宫癌知识在中国社会的传播，就是西方医学实践和近代女权思潮交织的产物。近代中国的女权实践始终关注女性的身体问题。从戊戌维新后“废缠足”运动的兴起到民国初年的“天乳”运动，从“五四”时期对女子剪发、贞操问题的大讨论到男女同校、男女社交问题引发的关注。一部近代中国妇女运动的历史，就是一部女性身体解放的历史。20世纪二三十年代之后，越来越多的女性走出家门、走向社会。中国社会的女权实践也从更多强调女性身体的“国族化”和象征意义，转为关注实质性的女性健康问题。这一趋势，与医学科普的初衷不谋而合。正是在这样的背景下，子宫癌知识在中国社会传播开来。当然，我们也要看到，除了西方医学的势如破竹和女权思潮的逐步深入，子宫癌这种疾病在近代中国发病率较高，也是子宫癌知识被广泛需求的客观原因之一。而对于中国女性子宫癌高发原因的解释，除了能看到西方医疗观念和医学知识传播的影响，传统性别观念也扮演着特殊的角色。

二、首位之癌：医学话语权和传统性别观下的子宫癌高发

虽然民国时期中国没有肿瘤登记制度，华人患癌的统计资料鲜有获得。但从20世纪二三十年代中国出版和发表的各种西医论著里，都能看到关于子宫癌是女性高发癌的提法，如“癌肿最好发生在胃和子宫”[33]，“在各种癌中，子宫癌比较的易于遇见。较乳癌为多”[34]，“人的全身都有生癌的可能，不过最多的是胃癌，其次子宫癌，乳癌亦不少”[35]。这类表述反复出现在各种论著中[注]除上述列举的几种主要说法外，其他期刊杂志中也有许多提及子宫癌是高发癌的报道。如川添正通的《子宫癌之处置法》(《医药杂志》1922年第6期，第22-23页)、林洁之的《癌症之问答》(《中西医学报》1927年第11期，第6-7页)、倪桐冈的《子宫癌新说》(《社会医报》1930年第131期，第1476页)、杨士达的《癌肿》(《医学与药学》1933年第11期，第30-33页)、茂木藏之助的《乳癌(临床讲义)》(《同仁医学》1934年第1期，第28-34页)、史怡云的《癌症之预防及治疗》(《康健杂志》1934年第12期，第8-9页)、陆以中的《医学：癌之预防法》(《西风》1941年第59期，第464-465页)，等等。。而从其中的一些不完全统计中，也能看到关于中国子宫癌高发的量性分析。1928年，有西方医生在华行医，以其行医过程中的不完全统计与西方地区进行了对比。在其引用的美国芝加哥地区的癌症死亡率数据中，芝加哥民众患胃癌者较多，而中国生殖器官癌症方面尤为突出，子宫癌位列乳腺癌和阴茎癌之后。“在数年以前，余常以为中国子宫颈癌之数远不如西方。然自医院中增设妇科一部以后，病人大盛，常得见此种病人。最后余遂下结论，认此病为中国最多见之癌肿矣。”“子宫癌之数，二者均大。尤于华人为然。就余个人经验言之，表中所到数字，远较实际为小(原因是在乡间及内地等人民厌恶外科手术之地，腹腔内之手术几不能行)。或者子宫癌在一切癌病中占首位，亦未可知。”[36]

事实上，在我们看来，这位西方医生对中国人罹患癌症的统计样本量太少，非常不充分，也没有考虑到医疗设备和医学人才的缺乏、疾病认知和就医观念的落后导致不少癌症较少被发现等原因。但其对于中国女性易罹患子宫癌的说法并非一家之言。1936年柔济女医院李再兰医师出于工作与兴趣将该院近十年来的子宫癌病案进行收集统计，更搜罗北方协和医院的子宫癌症病案作为比较，通过统计得出结论：“妇女患癌肿之部位，除乳腺外，则为子宫。因所生长之部位不甚显明，即旁人所不能觉察者，故中国妇女均目之为暗疾，不足为外人道也，迨至病剧则手术、镭电、药物均无效果，徒延残发绝望之生命。”[37]李再兰也通过对妇科病例的统计，指出了子宫癌的高发性。

可以说，限于诊疗手段的有限和医学统计的不完备，近代医学更倾向于认为女性是罹患癌症的主要群体。这类结论背后，中外社会性别观念的不谋而合，产生了特殊效应。从西方来看，女性身心都不如男性完美的观念，自古希腊时代便已存在于西方文化中。古希腊人认为女性在生理方面有着永远无法克服的先天性缺陷，并将女性塑造成软弱、疾病、灾难的形象。因此，“女弱男强”这种观念一直充斥在西方医学传统中。19世纪以来的西方医学特别是性学理论认为，女性由于其敏锐的感性与纤细的神经系统，心理特别容易受到外界影响，而生理又特别易受心理作用的左右[38](PP 236-237)。无独有偶，中国明清以来主流文化对情感的推崇，将女性特质定义为情感充沛、情绪不稳的多愁善感的群体。恰逢明清医学对病因的解释开始从外源性向内因性转变，多愁善感的女性自然成为柔弱多病的代表[38](PP 188-189)。于是，在近代早期的西方医学认识中，癌症是一种带有性别倾向的疾病。这从传教士医学家撰写的介绍西医的论著中可见一斑。1857年，合信在《西医略论》的“痈疽论”中，一方面指出癌症的普遍性，“地无分南北东西，人无分富贵贫贱，年无分老弱衰健，皆能生此毒”[4]；另一方面也明确指出“妇女多过男子(室女又多过妇人，已嫁未生育者又多过生育者)”[4]。1890年，《万国公报》转载了另一位著名传教士医学家德贞《续西医汇抄》中的《痈疽》。其中也指出了罹患癌症的女性多于男性。对“女多于男”的原因，德贞巧妙地引入了中医的话语体系以贴近中国士人的认知，提出主要是因为“女血虚”[39]。中西医学中的传统性别观念，在近代的癌症认知方面达成了一致。

具体到子宫癌症，西方医学话语显然占据了主导。对于近代中国子宫癌症高发的具体病因，西方医学指向了中国的生育文化——中国妇女多次妊娠，而旧式接生方法简单粗暴，多次产伤诱发子宫癌的高发。早在1922年的《科学》杂志中，《癌肿问题》一文的作者经利彬就指出“子宫颈时受月经之感激，及生产之损伤，亦癌肿易生之部分”[40]。而上文提到的那位西方医生之所以断定子宫癌在中国地位特殊，是因为他看到了“中国乡间生产率之高，以及城市淋病之多”，从而得出“华人之发子宫颈癌者、年龄较轻。多为三十至四十岁”[41]。上海著名妇科医生王逸慧1935年在《中华医学杂志》发表了文章《子宫颈癌》，文中点出子宫颈癌与生产的关系：“在96.5%至98%之患子宫颈癌肿者为经产妇，且大多数为屡经生育之妇人。因子宫颈之受伤，足使细胞起改变，而易致生癌。初产妇之于子宫颈癌，亦一如屡经生产之妇人。”[42]1944年国立北京大学医师刘端发表《最近1年间子宫癌之统计及其血液所见》，文中统计了1942年该院诊疗的子宫癌者110人。据统计，宫颈癌107例，占97.27%±1.56%；宫体癌人数较少，有3例。作者亦明确宫颈癌发生与分娩的关系，子宫癌患者以经产妇尤以多产妇最易发生，颈癌患者之平均分娩回数为4.46回，4回分娩之患者最多[43]。作者以此指出子宫癌的高发与多次妊娠有密切关系。

然而，从1935年发表于医学杂志的病案统计中不难看到，多次妊娠并不是子宫癌发病的最大影响因素。因为罹患子宫癌最多的样本未必是妊娠最多的样本。而从未妊娠者也可能成为子宫癌的高发群体，即“未经生产之妇人，患此症者亦不在少数。在224案中，有18例(8%)为未曾妊娠之妇人”[42]。事实上，多次妊娠只是易罹患子宫癌的原因之一，除此之外，还包括年龄、遗传、过早过多的性生活、经期保养不当等。当时的妇科西医们并非缺乏这一认识，将矛头指向多次妊娠，实则还带有对中国传统“多产”习俗和接生方式的攻讦。

随着半殖民地半封建社会进程的加剧，近代西方医学观念在殖民文化和现代性的助推下进入中国社会。现代性在近代中国的一个重要表现就是对女性身体的规训，与传统文化争夺对女性身体的控制权。医疗以科学的面目，成为这种规训最有力的助手。和西医指出乳癌与紧身内衣的束缚和刺激有关[注]如路福：《乳癌》，《广济医刊》1924年第20号，第8-10页；桢：《女性常患的癌症》，《一四七画报》1946年第2期，第5页。一样，对于子宫癌病因的解释自然也指向了最具有中国传统色彩的多产和旧式接生。20世纪三四十年代，随着西方女权思想和优生优育思想的传播，节制生育思潮和实践在全球范围内兴起。中国的节育运动也由宣传为主进入实际指导阶段，“上海节育会”“北平节育诊所”等节育指导组织和机构建立，节制生育的方法得到了一定的交流与探讨。联系到传统文化中“多子多福”的理念和近代中国较高的婴儿死亡率，节制生育的实践障碍重重。多产并非中国特有的现象，但伴随多产而来的旧式接生却与提倡“现代性”和“医学化”的西方理念差异巨大。尽管新式接生法在清末民初就在中国社会传播，南京国民政府更是采取了一系列措施来推广新法接生，但从实际情况来看，20世纪三四十年代，除大中城市之外，广大中国乡村仍然存在大量旧式接生方式。据专家统计,整个民国时期,婴儿和产妇的死亡率仍旧停留在千分之二百和千分之十五的高水平上[44](P 129)。这样的高死亡率未必都是接生方式导致，但旧式接生法存在隐患是不争的事实。正是在上述背景下，近代西医在分析子宫癌的诸多病因中，往往强调多次妊娠易引发癌症，其背后显然有其“中国逻辑”在内——粗暴落后的接生方式是中国子宫癌高发的重要原因。

虽然西医将子宫癌高发病因指向中国妇女多次妊娠与旧式接生，但中国的民间逻辑则更喜欢将其与女性不贞联系起来。这从当时的小报造谣女艺人患子宫癌可见一斑。1946年，小报《三字经》刊登了一则黄金大剧院坤旦刘琴心患子宫癌入院的报道：“刘琴心是江南坤旦里后起的花旦，近年专走外码头，南京芜湖，小有名望，不过桃色的传播，报章亦有纷载，刘姝被麒麟童年前接到上海，新正登台，外边有人说她搅七廿三，齐巧不巧，今番的生病，据说又是生的女人病子宫癌，毛病非常结棍。”[45]“坤角生子宫癌的，北方唱蹦蹦戏的名坤伶白玉霜客岁是死在这毛病上，名坤伶王玉蓉，也碰碰生这种病住医院，然而白玉霜是嫁人而有‘淫名’的，旦旦而伐之，卒致于死，刘琴心犹未正式遣嫁，迭种毛病，不知从何而来？”[45]报道猜测刘琴心因不洁的性生活患上子宫癌，而她又没有结婚，可知“交际”颇多。显然，在涉及女艺人患病的同时，社会舆论总是将其与私生活混乱联系起来，甚至不惜造谣女艺人罹患子宫癌。如小报《快活林》就曾造谣谭派坤伶张文涓婚后三年没有生育，检查发现宫颈癌，必须割除子宫且终生无法生育[46]。而事实上，“文涓的病，是‘喇叭管’部分长出一些小肉瘤，不割亦无患，割了自然更无危险”[47]。《海潮周报》因此指出：“一般人医学常识不够，而对于女人种种，欢喜加以‘不正经’的猜测，他们解释‘子宫癌’，以为是一种不名誉病症。”[47]事实上，污名化的子宫癌，某种程度上是民众对于男女两性自由交往焦虑的投射。但这种不负责任的污名化，淡化了男性在女性罹患子宫癌方面的责任，包括清洁不到位、嫖妓等引发的病毒传播。患病妇女不仅是病痛的承受者，而且容易被打造成疾病的始作俑者，落下“自作孽，不可活”的恶名。

综上所述，对近代中国子宫癌高发的解释，既体现了西方医学话语权的强大，又折射出东西方传统性别观念的根深蒂固。但无论如何，近代以来子宫癌的高发确实成为值得关注的医学和社会现象。随着病例的增加，如何治疗子宫癌就成为摆在近代医学面前的首要问题。而中国妇女在接受子宫癌诊疗的过程中，既要面对陌生而令人恐惧的疾病，又要面临全然不同的诊疗方式。这个过程中，传统性别观和身体观依然影响着国人的医疗观念，成为阻碍中国女性接受子宫癌诊疗的因素之一。

三、内诊、手术和放疗：诊疗方式背后的性别困扰

诚如当时的科普文章所言：“癌之预防，与其他疾病的预防不用，专恃医师及卫生官吏的努力，无济于事。实在人人关于癌的理解及预防都有具备相当知识的必要，所谓‘自己的健康，由自己负责’就是这个意思。”[48]提高民众尤其妇女自身对妇科癌症的认识以预防疾病发生是癌症防治的重要一环。然而，这在近代中国社会仅是一种理想状态。报刊杂志不遗余力地宣传子宫癌的防治知识，且不论妇女识字率低，即使了解到这些常识，妇女们也未必能积极接受癌症治疗。这当然与经济能力有关，但抛开这一因素，传统性别观念下的身体观和中西医疗文化的冲突往往是女性最难突破的障碍。

从疾病观的角度而言，近代中国妇女对妇科疾病“习以为常”又“羞于启齿”。中国传统医疗观念中有“十女九带”之说，意指妇科疾病的普遍性。因此，子宫癌发生之初的种种症状，往往容易被女性所忽视。同时，与习以为常的症状相对应的，是中国传统文化对于女性“月事”“经血”等的忌讳，女性对于妇科疾病往往羞于启齿。女医学生季青在1929年的《医学周刊集》中指出：“提起了‘子宫癌’这三个字，就使我心里十分的酸痛，因为我那最亲爱的母亲就是被这恶病害死的。我母亲害这病时，我还没有进医学校的本科，所以不知道这病的症状和危险，母亲——同普通一般母亲一样——又不肯将这病的早期症状告诉别人，等到病症加剧，逼得她不得不说出来时，已经把这病耽搁到一个不能救治的程度。”[49]李再兰搜集柔济医院66人病例后分析指出：“我国妇女有病亟好隐藏，因羞耻观念，避免检查，以为此乃属于暗疾，尤多见于寡妇及忧郁者，及至流血不止，或至不可收拾之时，始来就医。”[50]南京鼓楼医院妇产科主任刘本立医生也提道：“我国妇女对于生殖器的疾病，大多讳莫如深。往往要等到不能忍受时才求诊治。这种态度最危险！因为癌是永不停止的推进的。只有早期的治疗才是生命的救星。不幸的是在初期来求治的人少得太可怜了。来求治的大半属于第三期和第四期的病人。对她们，最好的治疗也只能给予暂时的安慰。所以妇女第一要对羞耻的观念大大的改良。不论任何微小的变化，都应该请医生检查一下。”[51]显然，在“习以为常”和“羞于启齿”的同时，一般女性对西式诊所和新式就医模式的接受度较低也是一大问题。

近代以来，西方医学以较精良的器械、多元的治疗方式为子宫癌症的发现和治疗提供了新选择。子宫癌最初、最简易的检查方式是以手指进行子宫触诊，确定有无出血、肿大等明显症状，并以器具采集活体组织于显微镜下观察。早在19世纪末，《申报》上已有关于西医诊断方法的论述：“西医其治病理法……不能辨者用显微镜以观之，手指不及施者用器具以代之。”[52]随着时代的发展，诊疗仪器也在不断进步。1925年德国医师汉斯·欣塞尔曼发明阴道镜，这种医用内窥镜更加适用于女性子宫颈的诊断。1929年的《大公报》专门刊载《格物昌明医学进步》一文，指出“检查镜之仿造，层出不穷，于是身体幽处，皆可燃犀”[53]。通过触诊、阴道镜、病理检测等检查手段，子宫癌被越来越多地发现。然而，手指触诊和阴道镜都属于内诊的范畴，某种程度上带有“侵入性”，这直接挑战着中国人的身体观。1930年，到日本妇产科实习的中国女医倪桐冈在《社会医报》上发文指出：“子宫癌病，在中国患者颇多，往往见于老年，大多为五六十岁之老妇。患者面黄肌瘦，所谓恶液质之现象，结果十九死亡，无法施救。昔者但知老年开花将不久于人世，初不知并之灾子宫间也，其后虽探得其源，但治疗尚无把握，是以预后仍极不良。”[54]倪医生提到了中国妇科肿瘤往往难以确诊的原因是缺乏“内诊”。“其实中国三四十岁之妇人患者亦必有之，惟羞于就医，何从知之。即肯就医但决不肯受内诊，于是医生亦仅对症治疗，以致愈趋愈剧。”[54]这方面，朱森基也在文章中提道：“我国妇女，每有患白带出血，不肯就新医作彻底之检查，子宫触诊，尤视为畏途。得癌肿而不自知。其家人若母若夫，亦不明有子宫癌肿之病，坐视病人之日就瘦弱。及得合并症以致命者，殆亦不鲜。故余以为妇女界对于子宫癌肿，应有相当之了解和注意。”[34]

中国妇女不仅对内诊抗拒，对手术治疗更是有着强烈的畏惧。手术治疗是西方医学相较于中国传统医学的主要差别之一。中国早期医学也有外科手术传统，但随着明清之后中医外科手术的衰弱和“身体发肤，受之父母，不敢毁伤”等观念的强化，手术治疗从传统中医中消退。甚至在治疗痈疽癌瘤等病症时，也有“切不可刀针掘破”之类的说法[55]。这进一步增强了中国人对于手术治疗从文化到情感的抵触心理。19世纪七八十年代，传教士医学家在中国成功开展了子宫切除术[注]第一次尝试是由传教士医生嘉约翰于1875年施行的，“但是由于有粘连现象，所以手术没有完成。这个病人腹部被切开后仍得以康复”。而另一位传教士医生伯驾指出：“首例完成的手术，据我所知是1875年在香港由扬医生施行。”此后，卡罗医生在1876年的报告中提到有两例子宫瘤的手术，而1877年则有4例。1877年这4例手术，有2例成功，2例失败。[美]嘉惠霖、琼斯著，沈正邦译：《博济医院百年》，广州：广东人民出版社，2009年，第131页。。至20世纪30年代，根据子宫从腹部割除还是从腔道割除，子宫癌手术术式分成腹部子宫摘除术和腔式子宫摘除术。随后，在全部摘除子宫的同时，医生开始采用Wertheim氏手术，摘除可能有癌转移的淋巴结。可以说，直至放射疗法出现，近代中国主要通过手术治疗子宫癌。这种方式显然超越了近代中国女性的接受能力。1945年的《家庭治疗杂志》提到了一名女患者经过一番思想斗争，最终接受手术治疗子宫癌的经过。一开始，这位患者和大多数中国女性一样，犹豫很久才去就医。在确诊子宫癌后，医生并没有向患者直言病情，转而向家属详细描述了子宫癌的症状以及尽早开展手术的必要性，并由家人告之患者需进行手术。患者对手术有很大的抵触情绪，认为既然不是子宫癌，药物治疗或注射治疗即可，“似乎以为手术是一种很可怕的事情，害怕手术的疼痛”[57]。医师随即指出，“关于这一点，请你不要担心，只要在手术的时候，预先注射轻度的麻醉剂，然后再施腰椎麻醉，若时间过长，可用全身麻醉法，病人不会感觉到痛苦”[56]，并告之手术时可能会遇到的各种情况。但患者还是犹豫，只让医师经常看诊。直到最终病情忽然加剧，患者才不得不下决心手术。手术结束后，患者表示：“从前最担心而迁延不愿手术的原因……就是手术时候的疼痛，那知道一点也没有，等到醒觉的时候，已在手术室外。”经过手术，患者恢复良好。在文末，患者提到：“如果和我有同样疾病的人，我一定要告诉她手术是没有可怕的事情，我总要劝她早受治疗。”[56]可见当时确实存在对手术治疗的恐惧。

对手术疼痛的畏惧，可能仅是中国女性排斥子宫癌手术的一个方面。另一方面，子宫在世界各种文明中，都有着与生育繁衍相关的文化象征。它是女性特有的器官，与女性的性别特征有着天然的联系。中国传统文化特别是中医认为，子宫并非一个具体的器官，而指代女性的生殖系统。女性身体的好坏，全寄于生殖系统。中国人对于剔除子宫有着性别缺失和身体损害的双重顾虑。这也是导致患者抵触手术治疗的因素之一。1931年，中国第一所镭锭专科医院在上海建立，镭锭治疗开始用于临床。1934年，史怡云在《癌症之预防及治疗》一文中曾指出：“子宫癌为妇科癌疾中之最多者，大都生于子宫之腔部或颈部。如诊断得快，可用外科手术根治；放射线疗法，对于子宫癌亦特别有效。近时医师多同时用手术及放射线疗法……在此时期(笔者注：早期)施行手术及放射线疗法，十九均可根治。”[48]刘端统计1942年子宫癌治疗法时，也指出放射治疗占入院治疗的多数[43]。1943年上海西门妇孺医院著名妇产科医生王淑贞在《中华医学杂志》发表《子宫生癌》，关于治疗方法，她认为“子宫颈癌，往往目能见手能触之癌肿，似乎尚小，而实则癌细胞已远达四周，故施用手术，必需将全部子宫输卵管卵巢及邻近结缔组织完全剔出。虽施此广大手术后，往往仍有复发之可能，故须加照射治疗。现照射法渐趋完善，倘不用手术而单恃镭锭与X光，其效果不亚于手术照射并用，故治疗子宫颈癌，渐渐采用镭锭与X光照射法矣。”[57]由此可见，相比手术治疗子宫癌，到20世纪40年代，镭锭与X光治疗被证明疗效更佳。1950年，中比镭锭医院院长吴桓兴发布该院1947-1949年的诊疗数据，其中子宫颈癌是该院治疗最多的疾病，子宫颈癌患者占所有患者的35.38%。在子宫癌治疗方式上，外科手术3例，镭锭治疗154例，深度X光线治疗27例，镭锭和深度X光线结合239例，外科手术和放射疗法结合31例[58]。显然，镭锭或者镭锭和X光线结合的放射疗法，在40年代末已经成为治疗子宫癌的主要手段。这并不是简单的治疗方式的转变。放射治疗的出现为非手术治疗子宫癌找到了出路，并非所有子宫癌都要剔除子宫，这或许也是女性敢于直面子宫癌治疗的重要原因之一。

子宫癌知识和诊疗技术传入中国后，西医占据了子宫癌治疗的主导权。然而，西医东渐并非简单的医学流动，其背后隐藏着现代性助力下的西方医学对近代中国女性身体的规训。台湾学者傅大为很早就在《亚细亚的新身体：性别、医疗与近代台湾》一书中指出了这一点。他开篇引用了一则近代台湾医师对中日患者卵巢癌肿大小的评价，认为台湾患者拖延就医是导致其病情严重的原因。而拖延就医的原因，包括服用草药、求助迷信手段，在他看来都是不够近代化的表现。在傅大为看来，这种评价无异于告诉人们：“在一个还没有妇产科医师敢开业的年代里，妇产科医学却一跃而被他视为近代文化的指标。而在台湾汉人社会中，饱受传统父权‘三从四德’虐待的妇女，在男性‘近代化’的大追逐、大事业中，突然又有个新的任务，那就是要把自己的身体，交给家庭外的陌生男性妇产科医师来照顾。但这二者间的冲突，她却又要如何处理？传统上，台湾家庭的父权，对女性身体宣誓所有权与惩罚权，然而当日本殖民台湾后，殖民医学也开始对台湾女性身体宣誓它‘近代文化’的任务与义务，所以，这两种权力在女性身体上的竞逐与较劲，最后只能留给妇女默默地去承受与处理。”[59](P 17)显然，技术的先行，并不能代表观念能紧随其后进行改变。传统文化影响下的社会性别观和身体观的更新，需要一个循序渐进的过程。

可喜的是，随着医学知识的普及，妇女对癌症的认识到20世纪40年代已经有所加强，并一定程度上转换为行动。在1941年的《国立上海医学院季刊》上，唐淑之发表《子宫颈癌初期之诊断及其重要》一文，该文指出，近年来妇女患子宫颈癌前来就诊者日众，这并非疾病爆发，而是民众对此病的严重性更有认知，所以前来看病的人也越来越多，这显然是医学普及的好现象[60]。应该说，这不仅是癌症知识普及的结果，也源于女性对自己身体的关注。在上海中比镭锭治疗院40年代初的一份宣传册中，特意提到了“乳癌”，指出“许多妇女自以为已有乳癌，只唤奈何，往往实际徒怀杞忧”，建议“每个妇人家有硬块或是其他特殊征象时，就得立刻去求诊察，要明白他的真相”[61]。宣传册即为广告，要针对受众的需求撰写。由此可见，当时女性对于癌症的认知和对自己身体的关注，已然有了一定的自觉。但总体来说，1949年前，中国子宫癌症诊疗的总体效果仍然有限。

四、结论

癌症，作为一种近代中国民众全然陌生的疾病，在其知识传入之初，便由西方医学掌握了话语权。20世纪二三十年代后，子宫癌成为近代中国妇科癌症中发病率较高、治疗手段相对成熟、引发民众较多关注的癌症之一。子宫癌知识的舶来和传播，是西方医学和近代女权联动的产物，是科学思潮和社会思潮共同作用下的结果。但我们也能看到，无论从中国社会对其的理解，抑或民众对其防治的接纳程度，都受到传统社会性别观念和医疗文化的影响。尽管西医开创了较为先进的诊疗模式，但由于高昂的诊疗费用、传统社会性别观念下中国女性保守的身体观和对疾病的污名化，加之中西医疗文化的差异，近代中国子宫癌症的高发病率、低治疗率、高死亡率成为一个时代的特有烙印。

单纯医学知识的传播和医疗技术的进步，不足以改变中国癌症防治的面貌。中华人民共和国成立之后，随着人民生活水平的提高，医疗卫生条件有了较大的改善。与此同时，党和政府提倡晚婚、计划生育、推行新法接生，加上三级肿瘤防治网的建立，这些制度性的措施，很大程度上降低了子宫癌的发病率和死亡率[62](P 50)。1972年全国建立肿瘤登记制度以来，就具体数据来看，各地的宫颈癌发病率和死亡率有所下降[注]上海纺织系统职工医院在23年间，年龄标化患病率由198.4/10万降至4.7/10万。最后7年未再发现Ⅱ期以上的宫颈癌，早晚期病人的比例发生明显变化，中晚期癌(Ⅱ～IV)的比例由最初的22.4%降至0。宫颈癌患者的年龄中位数后移了8.7年。对查出的196例不典型增生及520例宫颈癌及时进行了治疗。宫颈癌的10年生存率为93.1%，20年为86.1%，收到了良好的社会效益。北京市妇幼保键系统自1971年起，17年间患病率由142．42/10万降至2．54/10万，死亡率由8．58/10万降至4．74/10万。而三级预防是指，对已查出的宫颈癌患者均及时地积极治疗，即使晚期患者亦可得到减轻痛苦、延长生命的效果。引自李冰主编：《肿瘤防治现状与进展》，北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994年，第131页。据统计，全国子宫颈癌的死亡率(中国人口年龄调整率)由70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万。详细数据见李连弟、鲁凤珠、张思维等：《中国恶性肿瘤死亡率20年变化趋势和近期预测分析》，《中华肿瘤杂志》1997年第1期，第3-9页。转引自董志伟主编：《中国癌症研究进展 第七卷 中国主要癌症的筛查及早诊早治》，北京：北京大学医学出版社，2004年，第213页。。但21世纪的最初10年，宫颈癌的城市发病率、农村死亡率和年轻患者的发病率有了小幅回升[63][64]。可以发现，生理卫生教育的缺位和性保健意识的缺乏使得年轻女性对宫颈健康的关注相对薄弱；农村女性仍然保守的身体观和就医意识延误了宫颈癌治疗，导致死亡率较高；在某些地方，对癌症特别是宫颈癌的污名化长期存在。显然，文化因素对于子宫癌防治的影响依然不容小觑。

宫颈癌是恶性肿瘤中唯一具有“三个唯一”[注]“三个唯一”即唯一病因明确、唯一可以早期预防和治疗、唯一可以消灭的癌症。特点的癌症。也就是说，只要早诊早治，宫颈癌完全可以治愈。宫颈癌作为女性罹患的主要癌症之一，已经脱下了“不治之症”的帽子。当前要做的是，进一步推进中国女性性别意识和健康意识的觉醒，使女性意识到，女人不是体弱多病的代言人，妇科疾病也不是难言之隐。使女性们从羞于启齿到积极参与筛查，从讳疾忌医到主动了解疾病防治动态，从谈癌色变到带癌有质量的生存。同时，也要进一步改善妇科癌症防治的社会大环境，让全社会进一步了解妇科癌症特别是宫颈癌的病因，强调男性在女性宫颈癌防治中的角色，同时坚决抵制对宫颈癌的污名化。我们愿意相信，近代中国加诸在妇科癌症上的“恐惧感”和“污名化”，将伴随女性自我意识的提升和全社会癌症防治意识和措施的加强而慢慢消失。