人工气胸辅助下胸腔镜小儿肺不张手术的护理配合体会

常 宝，宿浩然

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉，430000)

肺不张又称“肺萎缩”，是由多种原因引起的肺无气或肺内气量减少，伴有肺组织萎缩、肺体积缩小的病理形态学改变。而小儿肺不张更是儿科呼吸系统疾病的常见并发症，其病因主要为感染、先天支气管肺发育异常及异物[1]。感染性肺不张时，支气管镜下显示患儿支气管黏膜充血、水肿，管口明显的炎性狭窄，管腔内大量分泌物，且痰液粘稠[2-3]。肺不张长期存在可导致支气管内膜损伤，引发支气管扩张、肺脓肿等，严重影响患儿生活质量[4]。一般临床通过纤维支气管镜大量灌洗治疗小儿肺不张，杨泽玉等[5]认为，尽可能早期灌洗治疗，复张率可明显增加，发病4周内灌洗治疗较病程>4周者效果差异有统计学意义。而本例患儿病史已长达数月，存在严重顽固感染，通过传统方法治疗效果不理想，遂建议行肺叶切除手术，患儿仅2岁，声门狭小不适合双腔气管插管的单肺通气手术，经多学科会诊及患儿家属签字同意后于2016年9月23日在静脉吸入复合麻醉下行人工气胸辅助下胸腔镜小儿肺不张切除术，恢复过程顺利，现将手术护理配合报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 患儿女，2岁，数月前感冒出现咳嗽，无发热、咯血、呼吸困难、乏力、盗汗等不适。于当地诊所抗炎治疗3 d未见明显好转，行胸部CT平扫示右下肺不张，予以抗炎治疗12 d，治疗后咳嗽症状好转。胸部增强CT示右下肺不张，患儿为求进一步诊治来我院。起病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便正常，体力未见明显改变。行相关检查及专科会诊后确诊。

1.2 手术方法 单腔气管插管[6]，静脉复合麻醉。患儿取侧卧位，常规消毒铺巾，建立人工气胸，低流量充气(2.5 L/min)，维持胸内压11 mmHg[7]，使术侧肺萎陷。探查见右下肺不张，表面胸膜无凹陷，肺门纵隔淋巴结肿大，肺门粘连重。余肺未发现实质性肿块，无胸腔积液及肺不张。行右下肺切除术。

2 护理配合

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理 巡回护士术前1 d进行访视，亲切和蔼地与患儿进行交流，消除其陌生感，耐心解答患儿家属的疑问，介绍手术室环境、相关流程，缓解患儿家属的紧张心理。一般幼儿心理很脆弱，进入陌生环境、接触医务人员时会产生害怕与强烈的不安感，看不见父母时甚至大声哭闹，导致口鼻分泌物增多，从而增加手术、麻醉风险[8]，针对此类情况我们一般会允许直系亲属一人在等待间陪在患儿身边，以减少患儿的恐惧感。

2.1.2 患儿准备 术前禁水2 h，禁牛奶6 h。因患儿仅2岁，术前静脉补充葡萄糖，防止患儿低血糖。通知术者做好患儿手术部位体表标识，留置导尿管，建立静脉通道，并协助麻醉医师于患儿右颈内静脉置管及桡动脉穿刺置管，分别用于术中监测中心静脉压及动脉血压、术中血气分析等。

2.1.3 用物准备 成像系统(胸腔镜主机光源一体机、高清电子腹腔镜镜头、气腹机)，肺手术器械盒，腔镜器械(电凝钩、超声刀、腔镜卵圆钳、长弯钳、淋巴结钳、肺门钳等)，内镜下切割闭合器，可吸收夹钳(Hem-o-lok)。

2.2 术中配合

2.2.1 器械护士的配合 协助术者消毒铺巾，有序连接镜头线、气腹管、电凝钩线等，妥善放置。备无菌置物袋放置器械，以免术中遗落。递11号尖刀片于右腋前线4肋间做1.0 cm切口，穿刺12 mm Trocar，充入CO2，探查胸腔。右腋后线7肋间做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar作主操作孔，置入电凝钩游离。右腋中线7肋间做0.5 cm切口，穿刺5 mm Trocar作辅助孔，置入卵圆钳提拉肺部。离断下肺韧带，游离肺门，分离叶间裂，置入腔内直线切割切缝器，分别切断右下肺静脉、右下肺动脉、右下叶支气管，移除标本。充分止血后，用大量温稀释碘伏水进行膨肺，待肺充分膨好放置两根引流管。角针四号线固定管道，圆针七号线、角针四号线逐层关闭。

2.2.2 巡回护士的配合

2.2.2.1 体温护理 本例患儿仅2岁，其发育及组织特点导致术中易发生低体温，从而降低组织灌注量，更易引起感染，因此术中应加强保暖，术前调节手术间温度至25～26℃，湿度40%～60%，术中用温毯仪持续加热手术床，暴露在外的肢体加以遮盖保暖，输注的液体及冲洗液体以37℃为宜。

2.2.2.2 体位摆放 根据手术需要，患儿取健侧卧位，患儿背部与手术床面保持稍微前倾15°，根据患儿身材选择合适软枕分别垫于腋下及头下，暴露手术视野的同时防止手臂受压。上腿弯曲，于两腿间垫合适的软枕，腘窝及髋关节处用约束带固定，上肢放于手架上，避免过度外展，以免造成术后臂丛神经受损。

2.2.2.3 生命体征的监测 严密监测患儿生命体征的变化，准确记录各种液体的出入量，根据尿量及出血量进行补液，观察CO2持续输入对患儿循环系统的影响，积极配合麻醉医师纠正酸碱平衡等。

2.2.2.4 建立静脉通道，严格控制输液量 根据手术需要选择上肢粗、直、有弹性的血管进行静脉留置针穿刺。输液过程中严格控制滴速，必要时采取输液泵进行输液。心肺功能良好的患儿，滴速控制在20～40滴/min，以防止发生肺水肿。

2.2.2.5 安全护理 麻醉医师、巡回护士及患儿家属共同核对患儿手腕带及手术部位。麻醉诱导前、麻醉苏醒期间，巡回护士应陪在患儿身边，防止患儿坠床，同时妥善安置好各管道，避免因患儿的不配合导致管道脱出。

3 讨 论

小儿人工气胸辅助胸腔镜手术中，手术室护士充分理解与掌握手术流程及原理，以更有效地配合术者、麻醉师顺利完成手术，缩短手术时间，降低手术风险；了解手术的特殊性及注意事项，能更加保障手术的安全，从而达到术后快速康复的目的。

参考文献：

[1] 彭东红,刘恩梅,罗征秀,等.重庆地区105例小儿肺不张病因分析[J].中国实用儿科杂志,2007,22(6):462-463.

[2] 范丽萍,黄莉,郝创利,等.电子支气管镜在小儿肺不张、肺气肿诊治中的应用[J].临床肺科杂志,2009,14(8):1019-1021.

[3] 饶小春,刘玺诚,江沁波,等.儿童支原体肺炎的纤维支气管镜诊治研究[J].中国实用儿科杂志,2007,22(4):264-265.

[4] 单玉霞.儿童感染性肺不张的临床研究[D].大连:大连医科大学,2013.

[5] 杨泽玉,刘文君,魏文.纤维支气管镜在儿童肺不张病因诊断及治疗中的作用[J].中国小儿急救医学,2007,14(1):21-23.

[6] 杜海靖,许靖.单腔气管插管CO2人工气胸法用于胸腔镜食管癌根治术的安全性[J].江苏医药,2016,42(7):843-844.

[7] 林烨,廖桂荣,陆春秀,等.小儿腹腔镜手术最佳气腹压力与体表面积相关性的临床研究[J].微创医学,2015,10(3):284-286.

[8] 朱妍,张俞.小儿围手术期护理体会[J].中国现代药物应用,2013,7(22):173-174.