损伤控制外科理念下腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞治疗Calot三角冰冻萎缩性胆囊炎的临床体会

陈 涛，周明银

(信阳市中心医院，河南 信阳，464000)

目前，腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊良性疾病的标准术式[1]，但萎缩性胆囊炎常因Calot三角冰冻样改变导致难度增加，也是导致医源性胆管损伤、中转开腹的主要原因之一[2-3]。因此，有学者提出了腹腔镜胆囊次全切除术，但因其污染腹腔、胆漏、残留“小胆囊”及胆囊管结石等[4-5]，限制了临床应用。我们在此基础上，引入损伤控制外科理念[6]，采用腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞治疗Calot三角冰冻的萎缩性胆囊炎，进一步改进了手术细节，尽量避免残留“小胆囊”及胆囊管结石、减少胆漏的发生及不良影响。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：经彩超及其他影像学检查诊断为萎缩性胆囊炎，同时腹腔镜下探查Calot三角严重瘢痕化，呈冰冻样改变，无法解剖关键安全视野[7]。排除标准：(1)恶性肿瘤；(2)全麻耐受性差；(3)胆总管梗阻；(4)腹腔重度粘连，腹腔镜下无法显露胆囊；(5)Mirizzi Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型综合征；(6)胆囊消化道瘘。本组共26例患者，其中男9例(34.6%)，女17例(65.4%)；46～87岁，病程7～43年；术前均行肝胆胰脾彩超检查及上腹MRI+磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)。影像学检查结果示：胆囊体积明显缩小，11例(42.3%)胆囊最长径<4.0 cm；胆囊壁明显增厚，15例(57.7%)最厚处>0.5 cm，加行MRI增强扫描。如术前无法明确诊断，则术中将胆囊标本送快速病理学检查。合并结石24例(92.3%)，其中充满型结石13例(50.0%)。合并Mirizzi 综合征Ⅰ型2例(7.7%)、糖尿病7例(26.9%)、慢性阻塞性肺病4例(15.4%)、高血压16例(61.5%)、冠心病9例(34.6%)。

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取平卧位，经三孔法或四孔法施术。首先分离粘连，暴露胆囊，如Calot三角严重瘢痕化，呈冰冻样改变，无法解剖出关键性视野，则行腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞。

1.2.1 胆囊开窗 胆囊游离面下缘放置小纱条，胆囊开窗处位于胆囊底胆囊腹侧，由胆囊底向胆囊壶腹方向纵行全层切开胆囊，吸净胆汁，经胆囊开窗处取出胆囊结石，装入预先置入腹腔的取物袋内。如切开过程中发生胆囊出血，可采用电凝止血。

1.2.2 经胆囊腔内缝闭胆囊管开口 (1)经胆囊开窗处抓持胆囊，向胆囊壶腹方向继续纵行切开胆囊前壁，向两侧切开，于胆囊壶腹水平寻找胆囊管开口位置，通常情况下压迫肝十二指肠韧带时胆囊管开口处可见金黄色清亮胆汁流出。(2)排除Mirizzi综合征、胆囊消化道瘘后，尽可能切除可切除的胆囊壁，保留0.5～1.0 cm长的Hartmann袋。如胆囊床附着处胆囊壁切除困难，则予以保留；胆囊壁黏膜电灼破坏。(3)如找到胆囊管开口，则用3-0可吸收线8字缝合1针，关闭胆囊开口；如胆囊管周围因炎症水肿缝合困难时，可将Hartmann袋缘缝至胆囊管开口处关闭胆囊开口；如游离平面已靠近肝十二指肠韧带仍找不到胆囊管开口，且未见胆汁流出，而MRCP未提示胆囊管结石，考虑胆囊管已闭塞，则不缝合胆囊管开口。

1.2.3 腹腔双套管引流及大网膜填塞 手术完成后反复用生理盐水冲洗术野，胆囊管开口处常规放置腹腔双套管并从切口旁引出，将大网膜填塞、覆盖在胆囊管开口处、胆囊床及双套管周围，缝合切口。

1.3 观察指标 收集手术时间、术中出血量、并发症发生情况(医源性胆管损伤、胆漏、腹腔感染、肺炎、切口感染、术后腹腔内出血、胆囊管结石残留、残留小胆囊、残留胆囊壁癌变)、中转开腹情况、住院时间、死亡情况。

2 结 果

26例均顺利完成腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞，无医源性胆管损伤、术后腹腔内出血、中转开腹、围手术期死亡病例，患者均顺利出院。手术时间60～185 min，平均(95.5±13.6) min；术中出血量20～55 ml，平均(27.4±6.7) ml；住院7～12 d，平均(9.1±2.5) d。发生胆漏3例，术后2～6 d腹腔双套管引流胆汁，最大引流量20～260 ml，1例予以双套管负压冲洗引流，2例因引流量少，予以双套管引流，胆汁引流量渐少，术后3～15 d拔除腹腔双套管，胆漏治愈。发生腹腔感染2例(术后第4天、第8天)，1例与胆漏有关，1例与腹腔积液有关，均经抗感染、充分引流后治愈。发生肺炎2例(术后4～9 d)，加强抗感染后治愈，无呼吸衰竭患者。切口感染1例(术后第7天)，切口清创换药后愈合。术后1个月、3个月、半年、1年、2年，采用门诊随访与电话随访相结合，无死亡及胆漏、残留小胆囊、胆囊管结石残留、残留胆囊壁癌变患者。

3 讨 论

损伤控制外科最先应用于创伤，后应用于外科学各领域，其核心是尽快控制病情，以患者的生存为目标，以减少并发症、改善生存质量为前提，设计个体化治疗方案[6]。萎缩性胆囊炎因胆囊结石长期刺激、慢性炎症反复发作等因素导致胆囊纤维化，体积缩小，胆囊三角常呈冰冻状，胆囊附着肝床紧密，周围组织粘连严重，解剖困难，分离易出血[8]。此类患者行常规腹腔镜胆囊切除术，强调解剖关键安全视野并不能解决问题，甚至有造成医源性胆管损伤的可能[2]。而腹腔镜胆囊次全切除术亦有其不足之处，如残留“小胆囊”及胆囊管结石等。为此，我们以损伤控制外科理念为指导，改进手术细节，采用腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞术，强调“胆囊开窗、避免小胆囊、双套管引流、大网膜填塞、损伤控制外科理念下胆囊壁次全切除”，疗效较好。本组26例均顺利完成手术，手术时间平均(95.5±13.6) min；术中出血量平均(27.4±6.7) ml；平均住院(9.1±2.5) d，无中转开腹、医源性胆道损伤发生，患者均顺利出院。

3.1 术前诊断与MRCP 本组26例患者主要以彩超等影像学检查为诊断依据，如果提示胆囊轮廓萎缩变小，壁增厚，液性暗区消失或明显减少，囊腔闭锁，即可诊断为萎缩性胆囊炎[9]。术前患者均行MRCP，优点在于：(1)了解胆囊管情况，如胆囊管长短、胆囊管汇入胆总管的类型与角度、胆囊管结石情况等。(2)了解肝外胆管情况，如因结石挤压、瘢痕牵拉造成的解剖学改变或解剖变异等。(3)预判Mirizzi综合征、胆囊消化道瘘。(4)预判胆总管结石、肿瘤情况。同时重视术前上腹部增强MRI检查及术中冰冻病理检查的价值，既往研究认为萎缩性胆囊炎有胆囊癌变的可能，术前B超提示胆囊壁增厚>0.5 cm者应行MRI增强扫描；术中怀疑胆囊癌变的患者，行快速病理检查，以减少误诊。

3.2 胆囊开窗与腹腔污染 胆囊常与大网膜、结肠、十二指肠粘连包裹，多采用锐性与钝性相结合的方法解剖，本着“宁伤胆、勿伤肠、切胆沿着胆”的原则，钝性“撕剥”粘连组织忌用暴力，锐性解剖时防止“热损伤”。对于严重粘连无法暴露胆囊时，考虑中转开腹。为防止胆汁污染及胆囊结石散落腹腔，胆囊周围预先放置纱条，腹腔穿刺针吸尽胆汁，再行开窗，取出胆囊内结石并装入预先置入腹腔的取物袋内。胆囊开窗自胆囊底胆囊腹侧开始，并向胆囊壶腹方向进行，纵行全层切开胆囊，采用“边观察、边开窗”的原则，邻近胆囊三角处须小心谨慎，一般预先保留部分Hartmann袋，以防止损伤。开窗的优点：(1)避开了难以解剖的冰冻样Calot三角,减少了医源性损伤，此为典型的“复杂问题简单化”。(2)减压胆囊，便于胆囊的抓持及显露。(3)以胆囊腔作为指引，向内向后切至囊腔明显变细处，一般为胆囊管开口。(4)便于发现Mirizzi综合征、胆囊消化道瘘。本组发现Mirizzi Ⅰ型综合征2例及常规方法切除胆囊只能使瘘口扩大，我们采用胆囊开窗取出结石，保留部分胆囊颈部组织后切除胆囊，残端胆囊壁缝合关闭瘘口，术后恢复顺利，无残留小胆囊及胆漏发生。对于MirizziⅡ、Ⅲ、Ⅳ型综合征及胆囊消化道瘘，建议中转开腹，一般由胆囊腔内寻找内口，视内口情况再制定进一步手术方案。

3.3 胆囊管口处理与胆囊管残端综合征 胆囊腔明显变细处一般为胆囊管口，但并非尽然，此变细处也可能为胆囊体、颈狭窄的交界部，此时缝扎变细处将残留“小胆囊”，甚至残留胆囊结石、胆囊管结石，引发胆囊管残端综合征[10]。笔者认为，以下方法有助判断:(1)如胆囊管开口处无胆汁溢出，可能为结石嵌顿或胆囊管闭塞。参考术前MRCP结果，如考虑胆囊管结石可能，可从变细处沿其下缘向下逐渐剖开，观察是否存在“豁然开朗”的小胆囊及结石。本组通过此法发现胆囊管结石3例，并成功取出，未发生肝外胆管损伤。(2)向下游离十二指肠球部，充分显露肝十二指肠韧带右缘，了解胆囊腔变细处与肝十二指肠韧带右缘这条纵线之间的解剖关系，从而判断有无残留“小胆囊”。本组由胆囊腔内缝闭胆囊管管口，避免了因缝闭较长的残留Hartmann袋而形成“小胆囊”。因腹腔镜下缝合技术难度稍大，术者需经历一定的学习曲线，缝合时需小心，勿缝合太深，防止损伤胆管、血管等。本组随访2年，无残留小胆囊及胆囊管结石，当然，随访仍需继续进行。

3.4 胆囊残壁的处理与残留胆囊壁癌变 胆囊萎缩时，胆囊壁的平滑肌细胞减少，纤维性成分增多，挛缩性增强，向肝实质内嵌入、固定，胆囊床结构不清，胆囊板消失[8]。切除萎缩的胆囊后壁时，多在肝实质内进行，剥离过深，易损伤右前叶肝管及肝中静脉，因此术中应注意预防这些结构的损伤，必要时可保留部分胆囊壁。既往研究认为，胆囊次全切除术后残留的胆囊壁有发生癌变的可能，术后病理只能反映已切除组织的情况，而留在体内的往往是炎症较重的部分，可能存在不典型增生[11]。本组患者强调术前明确诊断，术中快速病理检查，术后随访2年未发现残留胆囊壁癌变病例。笔者认为：(1)尽可能减少胆囊壁的残留，残留胆囊壁应电灼处理。(2)行胆囊开窗，缝闭胆囊管口，避免形成“小胆囊”。(3)嘱其术后长期随访，如果确诊“小胆囊”形成，不论有无结石均应积极再次手术。(4)发现胆囊次全切除术后的Calot三角占位性病变时，需考虑残留胆囊壁癌变的可能。

3.5 引流、大网膜填塞与胆漏 胆囊管口处放置腹腔双套管引流可引流腹腔渗液及胆漏，一旦发生严重胆漏，可行腹腔双套管冲洗引流，便于控制胆漏，减少再手术率。本组发生胆漏3例，1例予以双套管负压冲洗引流；2例因引流量较少，予以双套管被动引流，胆汁引流量渐少，术后3～15 d拔除腹腔双套管，胆漏治愈。发生腹腔感染2例，1例与胆漏有关，1例与腹腔积液有关，均经抗感染、充分引流后治愈。术毕我们将大网膜填塞于胆囊开口处、胆囊床及双套管周围。笔者认为，大网膜填塞的优点在于：(1)增加局部血运，吸收局部积液，粘连封堵胆囊管口，减少胆漏的发生。(2)刺激腹腔双套管周围形成坚固的窦道，一旦发生胆漏，可减少胆汁的腹腔扩散。(3)拔除腹腔双套管后，窦道塌陷形成的局部高压区，利于胆汁经胆总管流入肠腔。

综上，腹腔镜胆囊开窗次全切除术+大网膜填塞治疗Calot三角冰冻萎缩性胆囊炎，无严重并发症发生，符合损伤控制外科理念，是安全、可行的。为保障患者安全，应重视术前MRCP检查及术后长期随访，腹腔镜下操作困难时不应排斥中转开腹。

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