关于建档立卡贫困户住院情况的调研报告

文莉 王清

医保经办机构要加大医保基金支出的监管力度。利用有效监管手段，对医疗服务中违规违纪行为进行重点检查。

针对有政协委员提出的“贫困户过度医疗，欠费、逃费”等问题，遂宁市射洪县医保局高度重视，立即安排专人在全县范围内调研不同层次的定点医疗机构，收集建档立卡贫困户住院情况，并形成调研情况报告。

一、医保基金使用情况

2017年全县城乡居民参保人数806048人（其中建档立卡贫困户46151人），全年住院总人数为124577人次，住院总费用为61121万元，基本医疗保险报销金额33175万元。建档立卡贫困户住院人数17128人次，占居民住院总人次数14%；总费用7438万元，基本医疗保险报销金额4482万元，倾斜支付报销金额1947万元，占居民报销费用的19%；大病补充医疗保险报销金额40.44万元，合计医疗保险报销金额6469万元。

二、存在的问题调研

射洪县城乡居民住院定点医疗机构47家，其中一般乡镇卫生院19家，中心卫生院11家，社区卫生服务中心4家，县级医疗机构3家，民营医疗机构10家。为调研清楚各个层面医疗机构存在的问题，县医保局分别到10家不同层次各具代表性的医院收集数据，了解详情，发现存在以下问题。

一是有个别建档立卡贫困户到医疗机构要求以住院为名进行全面体检，但因其未达到住院指征，医疗机构基本能够拒绝。二是凡是达到出院指征的，基本上都能按时出院。仍有个例坚持不出院的，这种情况主要是重症（癌症）患者或临终关怀的建档立卡贫困户。三是一般乡镇卫生院、民营医疗机构没有建档立卡贫困户逃费、欠费现象。部分中心卫生院有逃费个例，两家县级医院均存在不同程度的逃费、欠费行为。

三、问题形成的原因

一是政策优惠。由于建档立卡贫困户在县域内住院实行先诊疗后付费，个人不需缴纳住院押金可直接住院，故对患者无任何约束力。2017年5月之前，建档立卡贫困户县域内住院执行的是个人“零支付”政策，个人不支付任何费用，诊疗结束之后即全部报销，个别贫困户出院时不履行任何手续，不提供任何资料，觉得反正是政府买单，医疗机构处理了就完了，认识上存在误区。

二是政策、系统调整。逃费、欠费现象的发生，有部分是政策调整和系统动态调整前后衔接所致。如入院时系统显示该患者是贫困户，出院时已做了动态调整，系统显示为不再是建档立卡贫困户，患者由于不满就会逃费、欠费。

三是宣传导向。有的镇村干部和帮扶责任人在宣传医疗扶贫政策时，告知建档立卡贫困户有病就去住院治疗，自己自付费用很少，若在门诊看病会加重其负担，导致这些贫困户只要生病就都要求住院治疗。

四是分级诊疗报销差距。在一般乡镇卫生院和中心卫生院住院的患者，在基本医疗保险报销和倾斜性支付后，自付费用极少，基本上都没有超过10%的情况。由于县级医院（三级）报付比乡镇医院低，个人自付费用相应的高于乡镇卫生院，患者接受程度较差，所以会欠费逃费。

五是报销流程。患者出院时，除自付10%的费用外，还要先行垫付由卫生扶贫基金救助的超出10%部分，有的贫困户在出院结算的觉得个人支付较多，出现逃费、欠费行为。

四、意见和建议

应加强对基本医疗保险报销政策、报付流程的宣传力度，力争让建档立卡贫困户家喻户晓，同时医保、卫计、医疗机构、村医生、镇村干部、帮扶责任人应加强对建档立卡贫困户的教育，引导他们要知恩感恩，合理治疗，避免医疗资源的浪费，感召其自觉履行应承担的社会责任。

建议对建档立卡贫困户住院建立相应的约束机制，入院时预缴总费用的10%左右，出院时按政策、按流程结算，促使整个群体有一定的社会责任感和压力，约束其逃费、欠费行为。

探索建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对恶意拖欠住院费用的，医疗机构有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（危急重伤病除外），并向医保经办机构报告有关信息。医保经办机构暂停其基本医疗保险待遇，直到所欠费用全部结清，促使其及时办理出院结算相关手续，避免逃费、欠费行为。

医保经办机构要加大医保基金支出的监管力度。利用有效监管手段，对医疗服务中违规违纪行为进行重点检查。对问题严重的，按照《医保服务协议》的相关规定，扣除违约金，直至停办医保服务业务。

建议卫计部门加强对医疗机构诊疗行为的管理，提高服务质量，共同做好建档立卡贫困户的医疗扶贫工作。