复发性多软骨炎累及呼吸道1例

张月华 杨锐英

【关键词】 复发性多软骨炎；呼吸道；病案

复发性多软骨炎（relapsing polychondritis，RP）是一种罕见的、多系统受累的自身免疫性疾病，病变主要累及富含蛋白质的组织，尤其是耳、鼻、呼吸道、关节，此外心脏、动脉、眼睛及皮肤也可受累，其特征为反复炎症和破坏[1]。本病较少见，临床表现多样，尤其以气道受累为首发和主要表现的患者更易被误诊或漏诊，故以呼吸道症状首发的RP，临床需高度重视早期诊治。现将宁夏医科大学总医院收治的1例RP累及呼吸道患者报道如下，并进行相关文献复习，以期为临床工作提供帮助。

1 病例资料

患者，男，53岁，因反复咳嗽、咳痰伴多关节肿痛、双耳红肿4个月余，加重20 d，于2017年9月13日入院。患者入院前4个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰量少，痰色白呈泡沫样，伴多关节肿痛，以掌指关节及近端指关节、踝关节、足趾关节为主，握持及行走活动障碍，伴双耳红肿变形，多次就诊骨科门诊，检查血清尿酸295 μmol·L-1，血常规白细胞6.82×109·L-1，中性粒细胞百分比68.3%，血红蛋白131 g·L-1，血小板计数458×109·L-1；C-反应蛋白153 mg·L-1；红细胞沉降率99 mm·h-1。考虑骨关节炎，给予青鹏膏剂、醋氯芬酸止痛等治疗后缓解不明显，再次就诊当地医院考虑肺部感染等抗炎、平喘治疗半个月后，关节肿痛较前缓解。入院20 d前咳嗽加重，咳痰不易，伴活动后胸闷、气促，夜间不能平卧，呈张口呼吸状。病程中无胸痛、咯血，无发热、畏寒，无皮疹、口腔溃疡，无双下肢水肿。既往有结膜炎病史1年，无高血压、糖尿病、冠心病，无肿瘤病史、肺结核病史、肺结核接触病史及吸烟史。入院查体：T 36.5 ℃，P 80次·min-1，R 20次·min-1，Bp 130/70 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。神清，双侧耳廓软骨变形肿大，呈菜花样，鼻梁无塌陷，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双侧胸廓扩张度正常，两肺叩诊呈清音，两肺闻及痰鸣音，心界无扩大，P 82次·min-1，律齐，无病理性杂音，肝脾肋下未触及，下肢无水肿，掌指关节、近端指关节、足趾关节压痛及活动痛（+）。神经系统检查无异常。辅助检查：动脉血气分析示pH 7.44，二氧化碳分压 32.5 mm Hg，氧分压77.6 mm Hg，碳酸氢根 21.5 mmol·L-1，血氧饱和度94%。痰抗酸染色3次均阴性。乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性；免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体类、HLA-B27均正常。心脏B超示主动脉瓣及右房室瓣轻度反流。肺动脉造影示：①左下肺散在炎症；②未见血栓栓塞症。双手X线片示骨质疏松。胸部CT（入院前1个月）：①左下肺散在炎症；②左肺下叶多发陈旧病灶。胸部CT（9月18日）：主支气管壁增厚，左右主支气管轻度狭窄。支气管镜：气管下段开始黏膜轻度水肿、肥厚，右中叶及左上叶开口黏膜肥厚，软骨结构消失，开口狭窄气管镜不能进入，余气管及支气管腔尚通畅，于右叶活检过程中，患者呼吸困难明显、氧饱和度下降而未成功。综上，考虑RP，予口服甲基泼尼松龙每日80 mg，12 d，逐渐减量，患者症状减轻。为求进一步诊治已转诊西安某医院。

2 讨 论

RP不是一种未知的疾病。皮尔逊等1960年首次提出了RP。CA?AS等[2]的一项研究发现，与没有软骨外伤病史的RP比较，有软骨外伤的RP患者免疫特征更显著。RP的发病率和流行程度目前尚未统计，各年龄阶段均可发病，好发年龄为30～60岁，一般发病无性别倾向。但是TRENTHAM等[3]发现女性发病多见，本病没有家族倾向。

RP累及器官有外耳、鼻、关节、气管等，约50%的患者可累及呼吸道，主要表现有咳嗽、声音哑、喘息、气短、呼吸困难等。咽喉或气管狭窄阻塞是RP发病和死亡的主要原因。KONG等[4]病例报道示，气道并发症在东方人群中最常见。RP的诊断有临床表现、放射学检查及软骨活检，无特异性诊断方法，主要依赖于疾病的临床表现[5]。

目前，比较公认的是MACADAM的诊断标准：①双耳复发性软骨炎；②非侵蚀性多关节炎；③鼻软骨炎；④眼炎症；⑤喉或（和）气管软骨炎；⑥耳蜗和（或）前庭受损。符合以上3条及3条以上者即可诊断，不需病理学证实。本例患者有双耳、气管软骨炎累及表现，既往有结膜炎病史，查体见菜花样耳，双手关节肿痛无畸形，双手X线片示骨质疏松，支气管镜示气管狭窄，给予激素治療后症状减轻，综上，临床可诊断RP。

RP累及呼吸道常易被误诊为支气管炎、支气管哮喘、气道肿瘤或内膜结核，合并肺结核或肺部感染等更易被漏诊。本例患者因反复咳嗽、咳痰、多关节肿痛多次就诊骨科、呼吸科、胸外科、急诊科、风湿科门诊，起病4个月余后被确诊。基于常见症状的反复就诊患者，临床医生需要注意什么？笔者认为，接诊医师除考虑常见病如支气管炎、肺炎、骨关节炎或类风湿关节炎等外，给予相关治疗缓解不明显，那么要注意做多系统的联系及评估，如本例患者肺外的临床表现（典型的菜花样耳），要多一份疑难疾病可能或罕见病存在的考虑。同时笔者个人提出医院门诊管理系统应对近期反复就诊的患者信息增加特殊标志。第一方面，这个标志可以给接诊医师一份提醒，多一份思考；第二方面，医院可以通过标志信息的统计建立门诊疑难病例讨论，为接诊医师提供学习和交流经验的机会。临床医师的目标和理想是为患者解除病痛，这除了需要自己的学习外，还需要医院的支持、患者的配合、社会的认可等。

疾病诊治过程的每一步是结果亦是开始。疾病确诊后就是治疗方案的选择。关于RP的治疗主要是药物治疗，包括糖皮质激素、氨苯砜等免疫抑制剂以及生物制剂，且尚未达成共识。而RP累及呼吸道时，张晶等[6-7]报道使用激素有效，HONG等[8]回顾性研究分析12例RP累及呼吸道患者，临床治疗中推荐早期大剂量激素联合甲氨蝶呤。本例患者单用激素，同时加强呼吸道雾化吸入等治疗后症状有减轻，但咳痰不易，考虑后期存在窒息或反复继发肺部感染等高风险。有文献报道，早期的气道介入可以预防及延迟软骨的不可逆破坏[9]。因本院气道内介入治疗未开展，患者已转诊上级医院行进一步治疗。因RP的病因不明及罕见性，治疗方面仍存在困难。笔者认为需要临床医师的早期诊断及治疗的资料提供，同时需要RP的相关科学研究提供帮助。

3 参考文献

[1] PU?CHAL X，TERRIER B，MOUTHON L.Relapsing polychondritis[J].Joint Bone Spine，2014，81（2）：118-124.

[2] CA?AS CA，G?MEZ AR，ECHEVERRI AF，et al.Patients with relapsing polychondritis and previous cartilage trauma present more autoimmunity phenomena[J].Rheumatol Int，2012，32（2）：541-543.

[3] TRENTHAM DE，LE CH.Relapsing polychondritis[J].Ann Intern Med，1998，129（2）：114-122.

[4] KONG KO，VASOO S，TAY NS，et al.Relapsing polychondritis：an Oriental case series[J].Singapore Med J，2003，44（4）：197-200.

[5] CANTARINI L，VITALE A，BRIZI MG，et al.Diagnosis and classification of relapsing polychondritis[J].J Autoimmun，2014，48-49（2）：53-59.

[6] 張晶，雷军荣，罗国仕，等.复发性多软骨炎2例分析及文献复习[J].临床肺科杂志，2017，22（7）：1352-1354.

[7] 金金.复发性多发性软骨炎致气道狭窄一例报告[J].北京医学，2004，26（3）：213.

[8] HONG G，KIM H.Clinical characteristics and treatment outcomes of patients with relapsing polychondritis with airway involvement[J].Clin Rheumatol，2013，32（9）：1329-1335.

[9] SEGEL MJ，GODFREY S，BERKMAN N.Relapsing polychondritis：reversible airway obstruction is not always asthma[J].Mayo Clin Proc，2004，79（3）：407-409.