都江堰市长期照护保险试点工作的实践与思考

苏艳

成都市长期照护保险是为长期失能人员（主要是失能老人）基本生活照料和与基本生活密切相关的日常护理等服务提供基本保障的一个全新社会保险制度。都江堰市老龄化率较高，启动长期照护保险试点工作，弥补了对长期失能人群的保障空白，标志着社会保障体系的进一步完善。

一、长期照护保险试点情况

长期照护保险申请人或代理人（代理人应为申请人的法定监护人或直系亲属，并提供代理人与申请人关系证明原件和委托书原件）可以通过向现住地所在区（市）县受委托的商业保险经办机构服务网点受理窗口书面提出申请和通过手机APP两种方式提出申请。经过失能评定审核后，方能享受长期照护保险待遇。

截至今年5月底，都江堰市长期照护保险累计审核1098人，初审通过841人，通过率为76.59%。其中，通过评估达到重度失能人员累计668人（重度一级427人、重度二级237人、重度三级4人）。截至5月31日，都江堰全市已签订长期照护保险协议655人，其中选择居家照护626人，机构照护29人。长期照护保险待遇支付371.31万元，其中照护费用357.93万元，评定费用13.38万元。

试点期间，开展了评估人员培训交流，目前有评估专家10人，评估人员62人。培训居家照护人员587人次，开展居家照护个体服务人员上门指导，服务指导2665人次。

二、试点工作经验做法

加强评估人员管理。一是对评估能力不足不能胜任工作、不能按照政策公平公正进行评估、责任意识淡薄等情形的评估员取消评估资格。二是将评估机构及评估员的工作纳入医疗机构的年度考核评分范围。三是挑选典型案例组织讨论，研究问题，形成学习培训交流长效机制。

坚持前置调查。评估前对失能人员基本情况进行全面掌握，查阅病历了解失能原因，减少评估资源浪费。

加强事中观察。一是“两个提前”。要求委托经办机构工作人员提前向评估员介绍前置调查情况，并提供患者的病历记录、康复记录等资料；提前开始影像采集，做好视频影像记录。二是主动观察。要求委托经办机构工作人员与评估员在评估工作中，发挥好服务、观察、记录、监督作用，对有疑虑的评估结论，应当提出暂缓下达评估结论建议，进入组织复评程序。

加强巡查回访，建立纠错修正机制。一是对疑问人员（包括失能人员、评估人员）开展稽核调查工作，核实后按照政策规定处理。二是建立随访和考查机制，督促开展检查工作。对巡查中发现未尽照护义务、照护能力不足及存在疑似虐待病人等情况的照护人员进行重点监管回访和约谈，未改善的，建议变更照护人员或照护方式。

三、思考和建议

一是关注居家照护人员。重度失能人员中多以居家照护为主，照护人多为已退休子女或者配偶，照护能力不足，照护质量下降，对该部分人群建议实施机构照护或机构居家照护。同时，对居家护理人员加强培训，提高护理水平。

二是建立评估复查制度和专家复审制度。在评估过程中先评估打分，再会同委托经办工作人员观看评估视频进行复查，对存在明显偏差的项目，提出修改申请；对不能准确判断的项目，进行二次判断、修正。同时，定期组织复评专家对评估视频开展评审，发挥专家对评估工作的督查作用。

三是关注机构照护。目前“四二一”（一对夫妻养育一个子女，赡养4个老人）的家庭结构较为普遍，一旦老人失能，家庭精神压力将超过经济负担，失能老人也不能得到更好地照护。因此，建议适当增加照护机构数量，增加可使用床位，以满足失能家庭自主选择机构照护的需求。

四是建立定期重新定级制度。失能人员身体情况变化较为普遍，为保证失能程度与待遇相匹配，建议对享受长期照护保险政策一年后的失能人员进行再次评估重新确定等级，确保失能等级与待遇匹配，确保政策制度公平性。

五是建立费用分担制度。为应对抱着“试一试”心态申请评估群体数量的增加，以及申请复评后人员不到场现象等情况，建议对申请评估和复评人员收取一定费用，减少资源浪费，提高经办机构和评估工作的有效性。