资阳：统筹谋划 全力推进医疗保险异地结算

资阳市医保局围绕省、市工作安排和部署，积极贯彻落实工作任务要求，周密安排部署、层层压实责任，采取了健全机制、提升培训、优化服务、宣传扩面等一系列举措，抓实抓好改革涉及的本地人员异地就医备案登记与异地参保人员在资阳本地就医直接结算两项重点工作，切实保障异地就医直接结算改革在全市扎实推进、平稳落地。

9月18日，对资阳市安岳县参保职工李朝发和他的家人来说是特别的一天。当天，他在四川省肿瘤医院通过省异地就医直接结算平台报销了住院期间产生的医疗费用合计5245.53元。“总费用为5800余元，报销了5200余元，自己仅支付了600余元，大大减轻了家庭负担。”对于实现异地就医直接刷卡结算，李朝发直言方便、惠民。

李朝发享受到的正是资阳市大力落实医疗保险异地就医直接结算带来的便捷。统计显示，截至2018年9月底，全市参保人员异地就医直接结算31420人次，发生总费用30655.18万元，基金支出合计16376.09万元。市外参保人员到本市就医6047人次，发生总费用2999.33万元，基金支出合计1839.55万元。

强宣传 提高异地就医结算知晓率

▲苌弘广场宣传

一是充分利用电视、报纸、本地门户网站、“两微一端”自媒体等平台，对政策要点、办理流程进行通俗易懂的解读；编写政策说明、办事指南、新闻报道等宣传信息，在活跃度高的论坛社区、朋友圈、QQ群等转发，正面评论引导。二是积极协调全市1400余家定点医药机构，开辟宣传栏，滚动播放宣传片，在醒目位置张贴宣传海报、投放宣传折页和专刊等形式宣传异地就医结算。三是利用春节前后农民工集中返乡、家庭团圆之际，针对外地务工人员等重点人群，通过组成宣传工作队深入车站、定点医疗机构、街道社区、乡镇、用人单位等五类基层一线搭设宣传展台，发放宣传资料、结合异地就医的一些问题现场解疑答惑，让城乡居民充分了解异地就医结算政策，熟悉办理流程，切实让参保群众听明白、会办理。

强服务 提升异地就医结算满意度

为提高异地就医结算经办服务能力，资阳市多次开展异地就医直接结算专题业务培训，培训对象涵盖医保经办机构、参保单位、定点医疗机构的异地就医结算经办人员，让经办人员更加熟悉业务知识，熟练业务操作。

今年2月，资阳市还组织市、县（区）医保局异地就医结算经办人员到资阳市人民医院、安岳县人民医院、乐至县人民医院等7所开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构，开展异地就医结算窗口蹲点工作。就参保群众关心的政策要点、办理流程、管理服务要求、服务方式等热点问题与参保患者面对面解答，现场解决跨省异地就医直接结算出现的问题，并收集参保人员的意见建议，不断改进异地就医结算服务水平。在定点医疗机构窗口蹲点服务现场共解决问题105人次，问题解决满意度100%。医保工作人员亲民、为民的服务态度受到群众好评点赞，进一步树立了人社、医保部门良好的公共服务形象。

表1：2014年—2018年资阳市异地就医直接结算人次

强监管 守好异地就医结算救命钱

资阳市制定了全市统一的医保经办管理规程，对参保登记、缴费管理、就医管理、医药机构管理、费用结算与审核、基金管理、稽核与监管、个人权益与管理、信息化管理和统计分析等业务项目的办理流程和工作程序进行了规范统一，梳理划分了各级医保经办机构、社保经办机构、街道（乡镇）、社区（村）等人社基层服务平台的职能职责，实现医保经办精准管理，有效提升了医保市级统筹管理水平。以医保经办风险管理专项行动自查和省级检查评估为契机，进一步完善业务运行、基金财务管理、信息系统管理和内控监督管理，理顺经办管理流程，堵住经办管理漏洞。

加快推进新医保系统异地就医智能审核监控系统的上线运行，有效利用智能监控审核系统，扎实做好医疗保险智能监管工作。通过智能审核监控系统发现异常数据10015条，其中违规7003条，高度可疑362条，可疑2650条，核实违规2527条，涉及违规金额143.16万元，督促整改2527条，约谈医院11家。积极利用省内异地医疗服务智能监控系统，加大异地就医结算审核力度。截止目前，通过全省异地就医智能监控审核系统，审出问题单据237人次，共计疑点1315条，涉及违规总金额9.29万元。认真开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，持续打击欺诈骗取医保基金违法行为，规范定点机构医疗服务行为，加大基金监管力度，防范基金风险。

强整合 助推异地就医结算少跑路

全力推进群众满意的人社公共服务体系建设，实施医保经办“最多跑一次”工程，全面清理医保经办领域公共服务事项，确定并录入规范化目录清单27项，简化了异地就医备案、异地就医费用报销、特殊疾病申办程序。下沉部分经办业务，如特殊材料、药品（白蛋白）的审批等工作放在了就医医疗机构，解决了老百姓在医保局和医院之间往返跑路的问题。完善信息系统，整合信息资源，实现“信息数据全集中、结算网络全覆盖、协同平台全联通”，使信息系统上下、内外层级通畅。从方便群众参保入手，配合市人社局开发了医保一体化自助经办服务系统、手机APP、银保通系统等医保协同平台，推行“互联网+医保”益民服务，医保缴费、查询等服务前移下沉到乡镇、街道和社区，延伸到电脑、手机等网络载体，努力实现医保业务“马上办、网上办、就近办、一次办”。

截至目前，资阳市上传有效异地就医备案信息40203人次，其中，省内异地长驻人员13770人次，省内转诊转院20567人次，急诊抢救备案2622人次，省外异地长驻人员2374人次，省外转诊转院870人次。

资阳市自2014年开通异地就医直接结算以来，已有15家医院先后开通了省内异地住院联网即时结算服务；5家医院开通特病门诊省内异地就医联网即时结算；7家医院（含全部6家三级医院和1家二级医院）接入跨省异地住院联网即时结算平台，确保每个县区至少1家跨省定点医疗机构，实现县级行政区全覆盖。

今年8月1日，资阳统筹区作为四川首批市级试点开通医保个人账户省内异地刷卡直接结算，目前全市已有23家医疗机构开通异地个人账户门诊直接结算业务，163家药店开通异地个人账户药店购药业务。

开通异地就医直接结算以来，异地就医直接结算人次显著增加（具体情况见表1），大大降低了异地就医手工报销率，减轻了参保人员现金垫付医疗费用的负担，缓减了异地长期居住退休人员“两头跑”的麻烦。