浅谈如何安全度过腹腔镜胰十二指肠切除术学习曲线

蔡云强，彭 兵

(四川大学华西医院，成都上锦南府医院肝胆胰微创中心，四川 成都，610041)

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗壶腹部肿瘤、胰头部肿瘤的标准术式，因其涉及器官较多、消化道重建难度大、并发症发生率及死亡率较高，因此PD一直被认为是消化外科难度最大的手术之一[1]。与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、康复快、并发症发生率低、美容效果好等优势。Gagner等[2]于1994年报道了世界首例腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)，此后，又有多位学者陆续报道了小样本的LPD病例。但早期的研究显示，与开腹手术相比，LPD手术难度极大、术后并发症发生率更高，且不能缩短住院时间[3]。直至2007年，Palanivelu等[4]报道了42例LPD，出血量平均仅65 ml，手术时间平均370 min，围手术期并发症发生率为28.6%、死亡率为2.4%。此后，LPD逐步得到推广。随着近年技术水平的进步及手术器械的改进，LPD的安全性得到了极大提高，多项研究证实，LPD不仅技术可行，而且与开腹胰十二指肠切除术相比，具有创伤小、康复快、并发症发生率更低的优点[5]。同时，由于LPD术后患者恢复更快，可更加迅速的进入辅助治疗，使其肿瘤综合治疗效果优于开腹手术[6-7]。

然而，由于胰腺解剖位置深在、周围毗邻较多大血管，显露困难，出血时难以控制，同时腹腔镜下消化道重建难度较大，因此其具有非常明显的学习曲线[8]。研究表明[9]，在部分PD手术量较小的中心，LPD的并发症发生率较高。我中心的前期研究发现，前11例为学习曲线初期，并发症发生率相对较高，因此宜选择壶腹部肿瘤、胆管胰管扩张、体重指数较小的患者[10]。但如何安全地度过学习曲线仍是亟待解决的问题。自2010年10月以来，我中心已开展400余例LPD，LPD已成为我科常规开展的术式之一，手术步骤也已流程化、模块化。现将我中心开展LPD的经验及如何安全度过LPD学习曲线作一概述。

与开腹手术相似，我中心将LPD分为探查、切除、重建三大模块，每个模块相对独立又相辅相成。每个模块、每一手术步骤都有相对固定的起点、终点，手术思路清晰，可有效避免反复操作，缩短了手术时间。同时，手术步骤流程化、固定化可有效缩短初学者的学习曲线。

1 探 查

虽然目前随着影像学的发展，术前可对壶腹部肿瘤、胰头肿瘤的分期及可切除性做出较为准确的评估，但我中心仍然非常强调探查在LPD中的重要性。充分探查可有效避免对已出现肿瘤肝脏转移或腹腔播散的Ⅳ期患者行LPD，也可避免离断关键管道后才发现肿瘤不可切除而被迫行R1甚至R2切除的尴尬局面。探查包括全腹腔探查、Kocher切口探查、建立胰后隧道等重要步骤。全腹腔探查应彻底，不仅要探查肝脏膈面、网膜表面，也应探查肝脏脏面、胆囊周围(肿大的胆囊可遮挡胆囊周围的肝脏转移灶)及盆底。自左向右打开网膜囊，彻底下降结肠肝曲及横结肠系膜，充分显露胰体尾及胰头/十二指肠环。我中心非常重视彻底下降结肠肝曲及横结肠系膜，必须降至显露整个十二指肠水平部，以充分显露胰头、十二指肠区域。该步骤在肥胖或需联合肠系膜上静脉/门静脉切除重建的患者中显得更为重要。十二指肠水平部显露后可自下而上做充分的Kocher切口，充分显露下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上动脉、左肾静脉及近端空肠。然后解剖胰腺下缘，显露肠系膜上静脉并建立胰颈后方隧道。解剖胰腺上缘，显露肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉及门静脉，完成探查。

2 切 除

我中心常规行保留幽门的LPD。离断胃网膜右动、静脉及胃右动、静脉后，距幽门环以远2～4 cm离断十二指肠。仔细辨认肝总动脉、肝固有动脉及左右肝动脉关系后离断胃十二指肠动脉。逆行切除胆囊，用哈巴狗钳阻断肝总管后离断肝总管。距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠及其系膜，将近段空肠经肠系膜上血管后方隧道拖向右上腹。超声刀离断胰颈，建议用剪刀离断主胰管，以便于胰肠吻合。胰颈离断后将肠系膜上静脉/门静脉向左侧牵拉，可显露侧后方的肠系膜上动脉轮廓，用超声刀逐层打开肠系膜上动脉血管鞘，整块切除右侧180°的组织。显露胰十二指肠下动脉，用血管夹夹闭后离断。整块切除No.14a/b、No.8、No.9、No.12组淋巴结，将标本装入取物袋后延长脐周观察孔取出。

3 消化道重建

3.1 胰肠吻合/胰胃吻合 虽然文献报道胰胃吻合胰瘘发生率低于胰肠吻合，但将胰腺残端置于胃腔有迟发性出血的风险，且胰肠吻合更加符合生理，因此胰肠吻合仍是目前最主流的重建方式。胰肠吻合方式多样，主要分为导管对黏膜吻合、套入式吻合两大类，目前国内仍以导管对黏膜吻合为主。我中心常规采用缝合4层的导管对黏膜的胰肠吻合。第一层用4-0 Prolene缝线行胰腺后壁与空肠浆肌层连续缝合；在主胰管对应位置用超声刀将空肠开孔，第二层用5-0 PDS II缝线全层“8”字缝合主胰管后壁与空肠孔后壁，置入支撑引流管作内引流；第三层用5-0 PDS II缝线连续缝合主胰管与空肠孔上壁、前壁、下壁；第四层用4-0 Prolene缝线连续缝合胰腺前壁与空肠前壁浆肌层，完全关闭胰腺与空肠之间的间隙。

3.2 胆肠吻合 我中心常规用4-0可吸收缝线单层连续缝合肝总管空肠。对于肝总管直径<5 mm的病例，可置入内支撑引流管。

3.3 十二指肠空肠吻合/胃肠吻合 对于保留幽门的PD，我中心均手工缝合行十二指肠空肠端侧吻合。用4-0 Prolene线连续缝合十二指肠空肠浆肌层，3-0可吸收线全层缝合十二指肠空肠。对于不保留幽门的PD，则采用切割闭合器行胃肠吻合。

4 术中意外情况的处理

文献报道[11]，难以控制的出血是LPD中转开腹最重要的原因之一，也是LPD开展初期最难处理的意外情况。结合我中心的经验，笔者总结了LPD最常见的出血部位，包括：胃结肠静脉干、空肠第一支静脉、胰十二指肠下动脉等。胃结肠静脉干解剖变异较多，一般由结肠右/副结肠右静脉、胃网膜右静脉汇合而成，有时还有胰十二指肠前下静脉汇合而成。胃结肠干出血多系解剖分离胰头部时张力过大撕扯其属支引起的，尤其行Kocher切口时撕裂结肠右/副结肠右静脉引起的出血最为常见。下降横结肠系膜可显露胃结肠干结肠属支，行Kocher切口前将其离断可有效避免此部位出血。必要时可将胃结肠干主干处理后再行Kocher切口。空肠第一支静脉多汇入肠系膜上静脉左后壁，钩突切除时可将其拖至肠系膜上静脉右侧，部分患者胰十二指肠下静脉可汇入空肠第一支静脉。此处解剖位置深在、显露困难、周围静脉属支多，是钩突切除最容易出血、且最难控制的出血部位，应以预防为主。对于非胰头部肿瘤，用可吸收夹整块夹闭空肠第一支静脉胰腺侧属支后用能量器械离断；对于胰头导管腺癌，应仔细解剖、妥善处理属支后逐支离断；对于钩突部肿瘤，肿瘤可侵犯空肠第一支静脉，需缝合后切除。空肠第一支静脉离断后多不会引起空肠淤血。胰十二指肠下动脉多发自肠系膜上动脉，部分患者发自空肠第一支动脉，动脉入路的钩突切除可清楚显露胰十二指肠下动脉后离断。总体而言，肠系膜上静脉/门静脉周围的静脉属支应慎用血管夹，警惕术中、术后血管夹脱落引起出血。

5 肝动脉变异

文献报道[12]，肝总动脉及其分支变异率为24.3%～45.0%，其中最常见的为变异右肝动脉，发生率为12.9%～22.0%。由于腹腔镜手术丧失了触觉，因此术前检查对于发现肝动脉变异尤为重要。我中心术前对LPD患者常规行血管成像，以了解有无肝动脉变异及变异类型。最常见的肝动脉变异为右肝动脉起源于肠系膜上动脉。对于此类病例，可在离断肝总管后显露并悬吊变异右肝动脉及门静脉，充分显露其走行后再行钩突切除，钩突切除时推荐动脉入路，可显露变异右肝动脉的根部，防止损伤。

虽然近年LPD在国内得到迅速普及，大量医院逐步开展了LPD，部分单位可常规开展。但如何度过LPD学习曲线仍是每位胰腺外科医生必须面对的难题。首先，开展初期，病例选择非常重要，建议首选壶腹部肿瘤。其次，与开腹手术不同的是腹腔镜手术更加强调团队协作，因此我中心彭兵教授在国内率先提出了双主刀模式的LPD。传统腹腔镜手术模式中，主刀几乎负责所有的分离、切割、吻合等重要手术步骤，助手仅负责牵拉、显露、吸引。双主刀模式中，不严格区分主刀与助手，秉承“谁方便谁操作”的原则，尽量使每个步骤最优化。术中术者几乎无需改变站位，整个手术过程更加流畅，手术时间缩短。双主刀模式在给助手提供操作机会的同时也提出了更大的挑战，对助手腹腔镜下缝合、打结等基本功的要求更高。我中心的经验是青年医生在担任LPD一助前必须在腹腔镜模拟器上熟练掌握缝合打结、双手调针、单手调针、360°调针等基本技能。每台手术均录像，术后反复观看手术录像，找到自己在手术操作、与主刀配合等方面的不足，并予以纠正，不断提高操作水平，逐步掌握LPD术野显露、切除、消化道重建技巧，顺利度过LPD的学习曲线。

参考文献：

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