坏死性胰腺炎手术治疗进展

卢炯地，丁乙轩，曹 锋，李 非

(首都医科大学宣武医院，北京，100053)

坏死性胰腺炎常表现为累及胰腺实质、胰周组织或仅胰腺周围组织坏死；少有坏死仅限于胰腺实质。因此，坏死性胰腺炎可分为胰腺实质坏死、胰腺实质坏死与胰腺周围坏死、胰腺周围坏死。胰腺实质受累通常预示预后较差，术后并发症发生率、死亡率均高于仅胰周坏死的患者[1-2]。感染坏死性胰腺炎(infected necrotic pancreatitis，INP)的诊断依据中华医学会外科学分会胰腺学组指南进行[1,3-4]:(1)CT等影像学提示坏死物中可见气体征象；(2)细针穿刺抽吸出坏死组织或革兰染色、培养阳性；(3)临床表现上存在怀疑感染的症状:①T≥38.5℃，炎性指标呈持续上升趋势；②持续或新发器官衰竭。INP较水肿型胰腺炎患者并发症多，预后差，死亡率高，如患者同时存在持续性器官衰竭，死亡风险增加2倍[5]。随着外科治疗理念的发展，国际上推荐的INP治疗原则为“3D原则”(延迟-引流-清创)[1-2]。延迟干预的优势在于疾病后期坏死组织与正常组织之间产生分界，此后行坏死清创，正常组织的损伤将最小化，利于更好地保持胰腺内分泌、外分泌功能，并减少术后不良事件。怀疑或确诊INP后，应将延迟干预作为首要治疗策略，发病最初几周对INP的干预通常与不良预后有关，对于病情恶化严重的INP患者，应尽可能保守治疗。疾病早期的干预指征：即在急性胰腺炎发病72 h内，怀疑或术中确诊存在肠道缺血、内脏穿孔、急性出血、内脏瘘或肠梗阻、腹腔间隔综合征等急性并发症，早期手术可能不会产生有益的预期效果。

INP干预治疗的经典术式为开放性坏死组织清创术，由Beger等首次提出，行开腹或腹膜后侧方切口，以彻底清除坏死组织，术后腹部可保持开放或放置引流管进行术后连续灌洗。术后冲洗技术与手术次数、术后并发症的减少有关[6]。但其死亡率(44%)、再手术率(22%)均较高，约32%的患者因术后并发症需在出院6个月内再次住院治疗[5,7]。目前国际上多推荐微创干预，干预手段可分为引流与清创两个阶段。

1 INP的引流术式

1.1 经皮穿刺置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD) PCD由Freeny等首次报道[8]，其理论基础是在压力下引流感染积液，以帮助患者康复或延缓病情进展，达到延期手术的目的，也可于开放清创手术后引流残余积液[9]。PCD的指征：(1)怀疑或证实INP；(2)存在胃肠道梗阻症状；(3)在最大程度保守治疗后仍出现病情恶化趋势[10-11]。其优点包括：广泛可用，可通过腹腔、腹膜后途径进入腹部、骨盆的左右两侧，放置多个导管，并能在两次手术之间冲洗导管。在一项以PCD治疗INP的研究中[10]，70%的患者存在感染性坏死，平均放置2支引流管，术后并发症发生率约为20%，胰瘘、肠瘘是最常见的并发症，可通过保守治疗痊愈。较少见的并发症是腹痛、导管移位及自身局限性气胸，潜在的危及生命的并发症为脾动脉撕裂、结肠穿孔(很少见)。荟萃分析发现，约55.7%的患者可通过PCD获得治愈，但文章包含众多小样本回顾性研究，有的研究未提供基础数据(如干预措施、与感染有关的结果、PCD时器官衰竭患者的比例)，因此可能存在较大偏倚。一项来自荷兰的随机对照研究指出，在其纳入的怀疑或确诊为胰腺坏死的患者(n=88)中，“进阶”治疗组(n=44)仅35%的患者可通过PCD来避免手术[12]；62%～84%的患者行PCD后出现临床症状好转[2,5,10]，并可通过PCD来推迟手术干预，在此期间，不论患者康复或坏死物成熟后被包裹，均证明对此后的坏死清创是有益的[4,10]。因此PCD越来越多地被作为干预INP的首选，以推迟或避免手术，或作为坏死组织清除术的辅助手段[1,4,10]。

1.2 内镜经腔道引流术(endoscopic transluminal drainage，ETD) ETD多应用于感染集中在胃后壁或十二指肠壁周围的病例，在超声内镜(endoscopic ultrasound，EUS)引导下定位胃后壁或十二指肠壁的最佳穿刺部位，确定感染区域的内容，测量其与肠腔的距离，并避开血管、胆囊等正常结构[13-14]。与常规引流手术相比，超声内镜引导下引流成功率更高，不仅可通过定位选择最安全的穿刺及引流部位，以降低并发症发生率，而且可到达其他入路难以到达的坏死区域，EUS在评价、引流胰腺假性囊肿方面具有核心作用[6,14]，这些结果已在近期的前瞻性随机对照研究中得到证实。

有学者联合PCD与ETD治疗INP，并将其命名为“双模式引流”[15]。即在CT引导下行PCD定位胰腺坏死积液，同时行ETD，以预防胰瘘再次发生、降低单独PCD引流的高胰瘘发生率[16]。与单纯PCD相比，双模式引流患者住院时间较长，但重复操作次数低于PCD。文献认为，双模式引流可完全避免胰瘘、手术清创及与手术有关的重大不良事件，患者再次清创率为0，死亡率仅为3.4%，但作者指出其结果明显存在选择偏差，因为只有患者包裹性坏死位于胃后壁或十二指肠周围时才符合双模式引流的要求。因此，其结果不能推广至远离消化道的包裹性坏死患者身上。

2 INP的清创术式

2.1 腹膜后入路 腹膜后入路多通过胰腺与肾旁间隙、肠系膜根部与横结肠系膜之间的解剖通路到达坏死区域。视频辅助腹膜后清创术(video-assisted retroperitoneal debridement，VARD)由van Santvoort等于2007年首次提出[17]。研究指出，与开放手术相比，VARD能明显降低术后主要并发症发生率与死亡率，但有的患者腹膜后坏死组织范围较大或较深，如果VARD无法彻底清除坏死组织，仍需行开腹手术。有学者建议，在术野放置一金属腹膜支架以支撑坏死腔道，此后在腔镜直视下取出坏死组织；研究指出，这一策略将手术创伤、手术干预后炎症反应降至最低，进一步降低了并发症发生率与死亡率[18-19]。近期，有研究报道了三孔法后腹腔镜下坏死切除术[20]与单孔腹膜后腹腔镜下三套管清创术[21]的小样本研究结果，主要的结果似乎与传统VARD相似，与开放手术相比，降低了患者发病率与死亡率，但此术式多适于坏死范围小于30%，且坏死区域位于胰周或坏死累及左侧肾旁间隙的患者[20]。可通过向脓腔内注气或注水来增加操作空间。与ETD、PCD、经腹腔入路等术式相比，腹膜后入路可避免腹腔污染的风险，具有手术时间短、坏死组织清创彻底、止血容易、操作简单、引流方便等优点[22]。

2.2 经腹腔入路 Mori等于2005年报道了腹腔镜手术治疗胰腺坏死(laparoscopic necrosectomy，LN)的研究[23]，以腹腔镜经胃胰腺坏死组织清除术最常用，多适于位于胃后壁已成熟的包裹性坏死[24]。研究认为，此术式降低了坏死性胰腺炎的死亡率及术后并发症发生率。然而，研究中并未提及干预前是否证实感染存在；也未描述疾病的严重程度。与开腹手术相比，LN在术后并发症(瘘、肺部感染、切口感染)方面具有明显优势，但死亡率无差异，且LN需行胃造口术，可能导致腹腔内感染播散。由于缺乏关于LN精心设计的前瞻性对照研究，且需要丰富的手术经验，因此文献不推荐将其作为INP的标准方法[2,25]。

内镜下坏死组织清除术(endoscopic transluminal necrosectomy，ETN)由Baron等首先报道[26]。利用球囊扩张器将窦道扩至15～20 mm后，用不同的手术器械将坏死组织取出并放入胃内，去除松动的坏死组织后，再次放置多个双尾支架及鼻囊导管，以维持瘘道，随着时间的推移，感染的液体及潜在的坏死组织经肠道排出[12,27]。但也有研究指出，脓肿位置较深(如脓肿扩展至结肠旁沟或骨盆)或持续存在感染症状，导致内镜无法彻底引流清创或控制患者症状，约20%的患者仍需外科手术干预[4,27]。ETN的缺点主要是需多次重复干预才能完全清除坏死组织，虽然这些重复的干预措施并未导致新发的器官功能衰竭。一项关于ETN的系统回顾研究指出(n=455)，约57%的患者被诊断为INP，患者平均需进行4次内镜干预，81%的患者达到临床治愈。研究结果显示并发症发生率与死亡率分别为36%与6%，主要并发症为出血(18%)、胰瘘(5%)及空腔器官自发性穿孔(4%)，一种罕见但可能致命的并发症是空气栓塞，因为在手术清除坏死组织过程中需对肠道连续注气[28]。

荷兰的一项研究指出[9]，在INP患者中，虽然内镜下“进阶”式清创在减少主要并发症或死亡方面并不优于外科“阶梯”式入路，但内镜组胰瘘发生率低，住院时间短。建议将内镜下阶梯式入路作为治疗坏死胰腺炎的首选方法。研究认为，ETN更适于治疗胰腺或胰周包裹性坏死，而位于结肠旁沟的侧方积液则应根据积液性质(液态与固态坏死的比例)优先考虑PCD或VARD[29]。

随着医疗技术、理念的进步与发展，在急性胰腺炎的不同演变状态下，已有多种干预措施可用于治疗胰腺及胰周坏死。目前，多数病例可在专门医疗中心采用微创技术进行治疗。PCD、内镜及腹腔镜均是治疗INP的可行方法。对于胰腺周围广泛坏死的患者，“进阶”手术策略(PCD/ETD+VARD/ETN)可能是有效治疗INP及其严重并发症(如继发肠瘘、胰管断裂综合征等)的最佳选择[11,30-32]。INP最重要的干预原则是没有哪一种方法对所有患者都是最佳的，应采用个体化手术方案，以达到最佳的治疗效果[4-5,12]。