COOK水囊在瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩中的应用

黄丽慧，杨益民

(1.湖南省妇幼保健院产一科，湖南 长沙 410000；2.中南大学湘雅三医院妇科，湖南 长沙 410000)

剖宫产是保障异常分娩、高危妊娠孕妇及新生儿生命安全的重要手段，随着二孩政策的放开，我国瘢痕子宫再次妊娠人数逐渐增多，国内剖宫产率逐年上升，既往瘢痕子宫再次妊娠者以剖宫产为主要分娩方式，但20世纪70年代以后随着产前诊断水平不断提升，剖宫产手术技术水平不断提高和术后护理等有效处理，使得瘢痕愈合良好，阴道分娩者逐渐增多，目前，国内外文献报道证实瘢痕子宫妊娠经阴道分娩有较高安全性[1]，且Spong等(2007年)研究结果也显示，瘢痕子宫再次妊娠发生子宫破裂与分娩方式无明显相关性。寻求探讨一种安全有效的引产方法对降低再次剖宫产率有积极的意义，但目前国内外没有足够的循证医学证据证明何种引产方式较安全有效，球囊催产用于计划生育已有30多年的历史，取得了较好的效果，国内外文献报道COOK球囊在促宫颈成熟并分娩方面是安全有效的。但COOK球囊用于瘢痕子宫足月妊娠促宫颈成熟的历史尚短。本研究旨在探讨COOK球囊引产在瘢痕子宫足月妊娠中的应用，以及对降低剖宫产率的价值。

1资料与方法

1.1研究对象

选择2014年8月至2017年10月在湖南省妇幼保健院住院分娩的瘢痕子宫孕妇180例，符合下列条件：① 有一次子宫下段横切口剖宫产史，伤口愈合良好，无感染，无再次子宫损伤史，如子宫穿孔/子宫肌瘤剔除及子宫破裂。前次剖宫产指征不存在，未发现新的剖宫产指征，本次妊娠距前次剖宫产19个月以上，产前超声检查孕妇子宫下段无瘢痕缺陷；②骨产道正常，无明显的头盆不称，为单胎头位，固定或半固定；③妊娠 37～41周，胎膜完整、胎儿估重<3 500g，各项指标提示胎儿已成熟、宫颈Bishop评分<6分；④孕期无严重的并发症及合并症，无其他不适于阴道分娩的内外科合并症存在；⑤入院前2周无性生活及盆浴史，患者体温正常，无感染等征象，入院查阴道分泌物检查、血常规、CRP及PCT等感染指标正常；⑥患者在了解阴道分娩和再次剖宫产的利弊后仍愿意阴道试产；⑦具有良好的监护条件，产科、儿科及麻醉科人员和手术室齐全，能随时进行手术、输血及抢救。将产妇随机分为COOK球囊组及缩宫素组，每组各90例；两组孕妇的年龄、孕周及引产前宫颈Bishop评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2药械

COOK宫颈扩张球囊(美国COOK公司，产品型号：J-CRB-184000)，18号Fr导管长度40cm，远端为两个球囊，球囊最大容积均为80mL。

1.3研究方法

两组孕妇入院后均进行阴道分泌物检查、胎心监测、骨盆测量，均由专人进行阴道检查、宫颈Bishop评分，以减少不同人员由于主观因素造成宫颈Bishop评分偏差。

1.3.1 COOK球囊

患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，阴道窥阴器暴露宫颈，将COOK球囊导管远端置入宫颈，直至双球囊均进入宫腔内，将40mL生理盐水注入一个球囊相接标记有“U”字母的红色活塞的导管内，称第一个充起的球囊为子宫球囊。一旦子宫球囊被充盈后，将球囊往后拉直至子宫球囊紧贴住宫颈内口，将与第二个球囊相接标记有“V”字母绿色活塞的导管，注入20mL常规生理盐水。称第二个被充起的球囊为阴道球囊，确定两个球囊分别位于宫颈内外，取出阴道窥器，再分别将宫颈球囊容积增加至80mL，阴道球囊容积增加至60mL。同时观察孕妇有无不适，监测胎心变化，将导管近端贴于孕妇大腿内侧，防过敏胶布固定。球囊放置后嘱孕妇平卧2小时，2小时后不限制活动。自动进入产程，球囊留置时间不到12小时，有规律宫缩并出现宫口开大，水囊自然脱落，这是最好的临床结果，这有可能是内源性前列腺素分泌增加导致的。宫缩情况如果良好，胎膜有可能发生自发性破裂，如胎膜一直保持完整可实施人工破膜，然后按科室流程监测产程进展即可。球囊留置时间达到12小时无宫缩或宫缩不规则，水囊仍未自行脱出，取出球囊后重新由专人进行宫颈Bishop评分。宫颈Bishop评分≥6分，先露位于S-3及以下，行人工破膜，若1小时后无规律宫缩，静脉滴注0.5%缩宫素诱发有效宫缩，监测产程进展。若宫颈Bishop评分≥6分，先露高于S3，则先静脉滴注0.5%缩宫素，先露下降后再行人工破膜。若宫颈仍未成熟，继续静脉滴注缩宫素促宫颈成熟，最多可静脉滴注3天。

1.3.2 缩宫素引产方法

2.5IU缩宫素加入林格氏液500mL静脉滴注，以4滴/分钟开始，30分钟无规律宫缩可逐渐上调，每次上调4滴/分钟，最大滴数可调至48滴/分钟，每日用量不超过7.5IU，每日静脉滴注8小时，第2日再次由专人行宫颈Bishop评分，若未临产，但宫颈Bishop评分≥6分，先露位于S3及以下，行人工破膜，若1小时后无规律宫缩，静脉滴注0.5%缩宫素诱发有效宫缩，严密监测产程进展。若宫颈Bishop评分≥6分，先露高于S3，则先静脉滴注0.5%缩宫素，先露下降后再行人工破膜。若宫颈仍未成熟，继续静脉滴注缩宫素促宫颈成熟，最多可静脉滴注3天，若3天内无有效宫缩，则视为引产失败[2]。

1.4观察指标

分析比较两种方法对促宫颈成熟的效果、阴道分娩率、剖宫产率、平均总产程、平均产后出血量(只算产后2小时内)及两组治疗方法不良反应的比较。

1.5疗效判断标准

显效：实施引产12小时宫颈Bishop评分≥3分；有效：实施引产12小时宫颈Bishop评分2～3分；无效：实施引产12小时宫颈Bishop评分<2分。以显效与有效计算总有效率。实施引产72小时未临产为引产失败。

1.6统计学方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析处理，计量资料以均数±标准差(χ±S)表示，两组之间的比较用t检验。计数资料以率(%)表示，采用卡方检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组孕妇引产前一般情况及引产指征比较

两组入选的对象要严格按照瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩引产指征的要求选择相应的病例，两组孕妇引产前孕周、年龄、身高、体重、宫颈成熟度的评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。实验组总有效率高于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表1

表1两种引产方法临床疗效比较[n(%)]

Table 1Comparison of clinical efficacy of induced labor between two methods [n(%)]

项目实验组(n=90)对照组(n=90)χ2P显效39(43．33)28(31．11)有效27(30．00)20(22．22)无效24(26．67)42(46．67)总有效66(73．33)48(53．33)6．9140．008

2.2分娩方式比较

实验组90例中剖宫产24例，阴道分娩66例，阴道分娩率77.33%；对照组90例中剖宫产42例，阴道分娩48例，阴道分娩率53.33%，实验组剖宫产率显著低于对照组(P<0.05)，见表2。其中对照组42例剖宫产指征依次是胎儿窘迫13例，引产失败11例，活跃期停滞10例，持续性枕横位8例；实验组24例剖宫产依次为胎儿窘迫10例，活跃期停滞6例，引产失败5例，持续性枕横位3例，见表3。

表2两组孕妇妊娠结局及新生儿情况比较[χ±S, n(%)]

Table 2Comparison of pregnancy outcomes and neonatal status between two groups [χ±S, n(%)]

组别　例数(n)产后2小时出血量(mL)新生儿Apgar评分剖宫产产褥感染实验组90212．16±55．239．23±0．3424(26．67)2(2．22)对照组90229．45±51．819．12±0．4542(46．67)1(1．11)t/χ20．1020．4713．8710．718P0．4320．6270．0460．741

表3两组孕妇改行剖宫产的指征[n(%)]

Table 3Indications of cesarean section of pregnant women in two groups[n(%)]

组别　例数(n)胎儿窘迫引产失败活跃期停滞持续性枕横位实验组2410(41．67)5(20．85)6(25．00)3(12．50)对照组4213(30．95)11(26．19)10(23．81)8(19．05)χ20．7720．2390．0120．471P0．3800．6250．9140．492

2.3两组引产方法不良反应比较

对照组及对照组均未发生胎盘早剥、子宫破裂及强直子宫收缩，实验组发生2例新生儿窒息，占2.22%；对照组发生3例新生儿窒息，占3.33%，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.206，P=0.65)。

3讨论

3.1瘢痕子宫阴道分娩催引产的问题

瘢痕子宫形成多见于剖宫产、肌瘤剔除术或子宫穿孔修补等术后[3]，瘢痕子宫妊娠分娩方式选择非常重要，其足月妊娠剖宫产风险高于阴道分娩，且子宫瘢痕及盆腹腔组织粘连，盆腔解剖结构改变等均可使再次剖宫产手术难度增加，围手术期并发症发生率较高。故寻求探讨一种对瘢痕子宫足月妊娠安全有效的引产方法对降低再次剖宫产率有积极的意义。且随着孕期保健工作的深入，孕妇对阴道分娩更有益于母婴健康的认同感提高，选择阴道分娩的孕妇明显增加。因此，有关疤痕子宫再次妊娠后阴道试产、催产等有关方面的问题，越来越受到产科界同仁们的关注。

3.2 COOK球囊在瘢痕子宫引产中的应用

妊娠晚期，引产成功与否和宫颈成熟度密切相关，宫颈Bishop评分越高，表明宫颈成熟度越高，分娩成功率越高。宫颈Bishop评分≥9分时，分娩成功率为100%；宫颈Bishop评分≤6分时，分娩失败率达20%。因此，宫颈不成熟常导致分娩失败，并增加胎儿窒息的发生率，因此，方便安全的促宫颈成熟方法是引产成功的关键。对于促进宫颈成熟来讲，理想的方法应与宫颈自然成熟过程相仿，不引起子宫收缩及过度刺激，不影响子宫的血流量，同时还不引起胎膜早破增加孕妇的不适感。COOK球囊促宫颈成熟的机制：①依靠宫颈内外球囊对宫颈内外口逐级、持续、机械挤压刺激宫缩，使宫颈变短，质地变软，促宫颈成熟，并可使宫颈口在没有宫缩的情况下扩张宫颈。②通过类似剥膜作用，促进宫颈局部内源性前列腺素合成和释放，从而使宫颈软化成熟。正常分娩发动是通过胎头机械性压迫宫颈，放射性引起子宫收缩、子宫下段形成，进而使宫颈变短变软[4]，COOK球囊分娩运用的正是正常分娩的原理，COOK球囊用于分娩的成功率为75%～92%。本研究对90例瘢痕子宫妊娠产妇使用COOK球囊催产及90例瘢痕子宫妊娠缩宫素催产阴道试产进行观察，为探讨瘢痕子宫孕妇引产方法积累了经验。结果发现两组产妇无子宫破例、胎盘早剥、强直子宫收缩等不良并发症发生，且产后出血(2小时)、新生儿Apgar评分在两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明球囊引产不会给孕妇产程、新生儿结局带来不利影响，也不会增加产后出血及不良妊娠结局的发生率。两组阴道分娩率实验组高于对照组，剖宫产率在实验组则低于对照组，总产程较对照组明显缩短，差异均有统计学意义，这也印证了COOK 球囊用于瘢痕子宫引产是安全有效的观点。球囊引产最常见的并发症是产褥感染，本研究中由于严格消毒并严格按照球囊使用说明操作，产褥感染出现 2 例，与对照组相比无统计学意义(P>0.05)。在引产过程中无强制性子宫收缩、胎盘早剥、子宫破例发生，说明 COOK 球囊在引产安全性上是可信的。范翠芳等[5]报道COOK球囊促宫颈成熟及分娩效果明显优于缩宫素，且不增加母婴并发症，故该方法于引产而言是安全有效的。

3.3 COOK球囊较传统引产方法的优势

传统促宫颈成熟的方法是通过实用缩宫素引起宫缩。本研究发现：小剂量缩宫素分娩时间长，长时间的宫缩疼痛对孕妇心理产生不良影响，消磨了瘢痕子宫足月妊娠孕妇阴道试产的意志[6]；长时间静脉输液给孕妇带来了生活不便；胎儿长时间在宫缩刺激下，易发生胎儿窘迫。因此，传统方法促宫颈成熟的成功率很低，再次剖宫产率高，虽然剖宫产作为一种处理难产、高危妊娠的分娩方式的确在很大程度上减少了产科并发症、新生儿并发症的发生率，但它同时也有可能发生各种并发症，而且对新生儿并非全都是有益的， 剖宫产不能降低围产儿死亡率，反而使母婴并发症增多。Cromi 等[7]的研究显示，COOK球囊机械性引产与药物引产相比，在促宫颈成熟同时，无药物引产的副作用，安全性强，时间短，引产过程避免长时间的宫缩加重孕妇病情，缩短了整个产程，产程进展迅速顺利，使瘢痕子宫足月妊娠阴道分娩成功地得到了实现，却并没增加新生儿的窒息率及产妇并发症。 故全社会人均应从思想上、行动上支持阴道分娩，支持能够提高阴道分娩率的技术手段。本研究结果显示，两组总有效率大于50%，与文献报道一致[8]，但COOK球囊组总有效率高于缩宫素组(P<0.05)，COOK球囊组阴道分娩率高于缩宫素组(P<0.05)，两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组均未发生严重的并发症，提示两组方法用于瘢痕子宫足月妊娠引产安全、有效。综上所述，缩宫素和COOK水囊用于瘢痕子宫妊娠足月引产均安全、有效，但COOK球囊有效率更高，临床中应根据具体情况选择合适的引产方法。

[参考文献]

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