盆底超声对压力性尿失禁初产妇盆膈裂孔的动态观察

穆　靓，刘　莉，南淑良，韦爱华，管湘平，李　玢, 胡　盈

女性压力性尿失禁(stress urinary incon￣tinence，SUI)是老龄化疾患常见的临床表现之一，随年龄增长SUI发病率呈上升趋势，孕期和产后早期亦多见。流行病学调查结果显示，妊娠和分娩是盆底发生损伤及缺陷的第一位独立危险因素，可能与妊娠分娩时盆底肌肉、神经、韧带等受到损伤有关[1]。本研究借助盆底三维超声检查，旨在研究SUI初产妇盆底解剖结构与功能的变化。

1资料与方法

1.1研究对象

选取2015年7月至2017年6月在陕西省人民医院妇产科门诊行产后42天常规检查的单胎妊娠初产妇108例(产后组)，所有入选产妇均无妊娠前盆腔脏器脱垂史，无急性妇科炎症，无盆底手术、盆底外伤，无妊娠前慢性咳嗽或漏尿便秘史，无妊娠并发症及严重内、外科疾病。同期选择未孕的无漏尿及便秘的健康妇女60例为对照组。记录产后组与对照组妇女年龄、身高、体重等一般情况。所有研究对象均知情同意。

1.2方法

1.2.1仪器设备

经会阴盆底三维超声检查采用美国GE公司Voluson E8 Expert彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D型及RAB4-8-D型三维容积探头，频率范围分别为5～9MHz、4～8MHz，探头二维发射角度分别为146°、70°，摆动角度分别为135°、85°、步进角度均为5°。

1.2.2经会阴盆底三维超声检查

检查前嘱受试者排空直肠和膀胱，取仰卧截石位，适度加压探头以能够清晰显示耻骨联合、尿道、阴道及直肠肛管连接部的矢状面，并以此为基础平面，调节增益等参数获得满意的二维图像，然后行容积扫描，调整选择框合适大小，包括耻骨联合、膀胱颈、尿道、阴道、远端直肠及近端肛管，启动三维采集系统进行三维图像采集，动态观察产妇及对照组妇女在静息状态、缩肛动作及Valsalva动作时盆膈裂孔的三维重建改变。每位受检者的三种状态均扫查两次。

1.2.3测量指标

分别测量各组妇女3种状态下的盆膈裂孔周长、面积及耻骨直肠肌厚度。

1.3统计学方法

应用SPSS 13.0软件对所有数据进行统计学分析，计量资料先使用k-s检验进行正态性检验，对于正态分布的资料以(χ±S)表示，两样本间的比较采用t检验，多个样本间的比较采用方差分析，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组妇女一般资料结果

108例产后组妇女与60例对照组妇女的年龄、身高、体重比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。产后组妇女中，有SUI者42例(SUI产后妇女)，无SUI者66例(非SUI产后妇女)，两者的一般情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1产后组妇女(孕前)与对照组妇女的一般情况比较(χ±S)

Table 1Comparison of general data between postpartum group and control group(χ±S)

组别例数(n)年龄(岁)身高(cm)体重(kg)产后组10827．10±5．30160．40±5．2055．30±6．70对照组6026．40±4．20158．80±3．9054．40±6．10t0．851．030．68P0．400．300．50

表2SUI产后妇女与非SUI产后妇女的一般情况比较(χ±S)

Table 2Comparison of general data between postpartum women with SUI and those without SUI (χ±S)

项目SUI产后妇女(n=42)非SUI产后妇女(n=66)tP孕次(次)1．50±1．301．70±1．800．810．42年龄(岁)27．10±3．1028．30±6．800．950．34身高(cm)158．40±6．30160．9±3．801．070．29孕前体重(kg)56．20±5．3054．30±6．700．760．45孕前体质指数(kg/m2)20．20±1．4019．00±2．100．880．38分娩时体重(kg)74．10±6．7073．40±5．400．680．50分娩时体质指数(kg/m2)28．30±2．1027．90±3．401．100．27新生儿出生体重(g)3343．40±476．303407．80±420．700．910．36

2.2两组妇女盆底超声图像特点

对照组妇女盆膈裂孔结构完整紧凑，盆膈裂孔内尿道、阴道、直肠呈直线依次排列，两侧耻骨直肠肌对称且连续性好。产后组妇女盆底组织结构疏松，间隙增宽，其中13例(约12.04%)产妇可以观察到双侧耻骨直肠肌不对称，该13例全部为SUI产妇。

2.3两组妇女经会阴盆底三维超声盆膈裂孔各项指标差异

两组妇女3种状态下盆膈裂孔各项指标结果均符合正态分布，采用t检验，产后组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下测得的盆底盆膈裂孔大小及耻骨直肠肌厚度均大于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4产后组妇女SUI产妇与非SUI产妇经会阴盆底三维超声盆膈裂孔各项指标差异

产后组SUI产妇与非SUI产妇3种状态下盆膈裂孔各项指标结果均符合正态分布，采用t检验，产后组SUI产妇在3种状态下的盆膈裂孔大小各项指标均大于非SUI产妇，差异均有统计学意义(P<0.05)。在缩肛动作时，SUI产妇的耻骨直肠肌厚度小于非SUI产妇，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；在静息状态和Valsalva动作时，SUI产后妇女与非SUI产后妇女的耻骨直肠肌厚度的测值差异均无统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3两组妇女在3种状态下经会阴盆底三维超声测量的盆底结构各项指标比较(χ±S)

Table 3Comparison of measured values of pelvic floor hiatus between two groups at three maneuvers(χ±S)

项目产后组(n=108)对照组(n=60)tP盆膈裂孔周长(cm)　静息状态15．90±1．5013．40±1．702．610．01　缩肛动作14．10±1．2012．00±1．902．700．01　Valsalva动作19．90±2．0014．10±1．903．880．00盆膈裂孔面积(cm2)　静息状态15．70±1．6012．80±2．102．750．01　缩肛动作15．30±1．8012．20±2．002．910．00　Valsalva动作19．80±2．7014．60±2．204．020．00耻骨直肠肌厚度(mm)　静息状态7．30±1．506．90±1．303．010．00　缩肛动作7．80±1．807．20±1．503．520．00　Valsalva动作7．10±1．906．80±1．502．860．00

表4SUI产妇与非SUI产妇在3种状态下三维超声测量的盆底结构各指标比较(χ±S)

Table 4Comparison of measured values of pelvic floor hiatus between postpartum women with SUI and without SUI at three maneuvers(χ±S)

项目SUI产后妇女(n=42)非SUI产后妇女(n=66)tP盆膈裂孔周长(cm)　静息状态16．80±1．3014．00±1．602．690．01　缩肛动作16．70±1．7013．90±2．103．210．00　Valsalva动作20．90±1．9017．80±1．404．010．00盆膈裂孔面积(cm2)　静息状态17．00±1．3014．60±1．102．910．00　缩肛动作15．90±1．8012．90±1．402．880．00　Valsalva动作20．70±2．2017．70±1．903．440．00耻骨直肠肌厚度(mm)　静息状态7．40±1．507．30±1．401．030．31　缩肛动作7．50±1．307．90±1．404．020．00　Valsalva动作7．00±1．007．10±1．300．980．33

3讨论

3.1妊娠分娩与SUI的关系

妊娠和分娩对于盆膈裂孔及其周围的支持组织产生了巨大的压力，盆底组织发生了一系列重塑过程以维持盆底结构的整体性和功能的完善性，围产期盆底组织的重塑过程包括结构和功能的重塑，贯穿于整个围产期，一旦这种稳定状态失去平衡，就表现为盆底功能障碍性疾病，出现SUI、便秘等症状。首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查分析显示，盆底损伤可持续至产后[2-3]。国际尿控协会将SUI定义为“在咳嗽、打喷嚏、大笑等腹压突然增加的情况下出现非意愿性漏尿”，2001年又重新定义为“任何不自主的漏尿状态”。SUI严重危及广大妇女身心健康和生活质量。因此，认识围产期尤其产后的盆底结构和功能的重塑变化，有助于临床医生尽早对SUI进行预防、诊断和治疗。盆底组织的解剖，尤其是盆膈裂孔的形态和面积，是盆膈裂孔顺应性和弹性的重要指标之一，它对盆底损伤、盆腔器官脱垂以及脱垂手术后的疗效评估均有较大的影响。

3.2盆底三维超声对产妇盆膈裂孔检查的优势

以往的研究发现，产后盆底功能障碍与肛提肌变化有关，支持组织损伤的妇女有可能发展为尿失禁、子宫脱垂、便秘。对于产后SUI女性，仅根据症状、体征及临床检查的结果，很难了解盆底结构或功能哪一部分发生异常，且盆底组织和器官相对较为封闭和隐匿，物理检查和生物学试验往往不能全面地发现和诊断损伤区域，盆底超声弥补了这一缺陷，运用三维超声技术观察女性盆底结构，对盆膈裂孔进行成像方面的临床价值已得到肯定[4]，已有文献表明，三维超声在观察盆底解剖结构的可靠性，以及图像重建和测量结果的精准性方面具有明显的优势[5]，并能客观评估产后康复效果[6-7]。三维超声与磁共振检查比较，静息状态的盆底检查二者临床价值相似，而三维超声可以动态观察盆底解剖变化，为临床提供更多信息[8]。超声以其无创、可重复性、经济以及无放射性等优点，更易于被孕产妇接受。

3.3 产后妇女盆膈裂孔形态学改变

本研究中13例(约12.04%)产后妇女可观察到双侧耻骨直肠肌不对称，单侧或双侧耻骨直肠肌撕裂，静息状态发现肌肉形态异常，缩肛动作时均确定撕裂，该13例产后妇女均为SUI产后妇女，提示产后SUI女性已经存在盆底组织结构的损伤。Chantarasorn等[9]、Garcia-Mejido[10]认为肛提肌尿道间距可作为临床诊断肛提肌断裂的指标，通常在肛提肌收缩的时候，缺损会更容易被发现，盆膈裂孔出现扭曲，在Valsalva动作时，缺损会进一步扩大。刘菲菲等[11]研究发现，产后尿道膀胱连接部和宫颈外口的位置均低于对照组，产后早期盆底支持组织存在薄弱，以前、中盆腔明显，但是该研究并没有分析盆膈裂孔的改变。另有研究表明，与选择性剖腹产妇女比较，阴道分娩妇女盆膈裂孔面积增大明显，不同的分娩方式对盆底结构造成的影响程度不同，但是研究中并未涉及SUI初产妇的盆膈裂孔大小特征[12-13]。也有研究提出，产后42天部分产妇盆底组织尚未完全恢复，可能会使盆底功能障碍性疾病的检出率偏高，有待延长检查时间后进一步观察[14]。

3.4产后妇女三种不同状态盆膈裂孔的比较

本研究中，产后组妇女在静息状态、缩肛动作和Valsalva动作3种状态下，盆膈裂孔的周长和面积以及耻骨直肠肌厚度均明显大于对照组妇女，在Valsalva动作时，盆膈裂孔的周长及面积最大，而缩肛动作时相应的测量值最小，提示经历妊娠和分娩，女性的盆底解剖发生了结构重塑。产后组SUI妇女在静息状态、Valsalva动作及缩肛动作时的盆膈裂孔周长和面积测值均显著大于非SUI产后妇女，提示产后盆膈裂孔增大与SUI的发生有相关性。虽然静息状态及Valsalva动作时二者的耻骨直肠肌厚度无统计学差异，但缩肛状态下SUI产妇的耻骨直肠肌厚度薄于非SUI产妇。妊娠与分娩造成的腹腔压力增高，超过肛提肌的生理极限，肛提肌损伤或萎缩，裂孔扩大，盆底支持组织变薄弱，肌张力下降，收缩功能降低，因此，产后盆膈裂孔扩大、盆底肌肉收缩功能的损伤与SUI症状相关，这也为盆底肌肉训练防治SUI提供了理论依据。

综上所述，经会阴三维超声能够显示产后女性盆底的解剖结构及功能变化，产后SUI妇女盆底肌肉收缩及舒张功能均下降，肛提肌裂孔面积及周长增大，部分产妇伴有盆底肌肉的撕裂，这些结构改变与SUI密切相关。

[参考文献]

[1]Lukacz E S, Santiago-Lastra Y, Albo M E,etal.Urinary incontinence in women: a review[J]. JAMA,2017,318(16):1592-1604.

[2]毛永江,武佳薇,张辉,等.首次分娩女性产后6～8周盆底超声检查分析[J].中国全科医学,2017,20(27):3443-3447.

[3]Dietz H P.Clinical consequences of levator trauma[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2012,39(4):367-371.

[4]Siafarikas F,Staer-Jensen J,Hilde G,etal.The levator ani muscle during pregnancy and major levator ani muscle defects diagnosed postpartum: a three- and four-dimensional transperineal ultrasound study[J].BJOG,2015,122(8):1083-1091.

[5]Rostaminia G,Peck J D,Quiroz L H,etal．Characteristics associated with pelvic organ prolapse in women with significant levator ani muscle deficiency[J]．Int Urogynecol J,2016,27(2):261-267．

[6]冯娅琴,谢丽丹,陈方红,等.经会阴超声评估对产后女性盆底功能康复治疗的分析[J].中国妇幼健康研究,2017,28(6):700-703.

[7]谭健坤,谭燕萍,梁晓丽.产后盆底康复技术对女性盆底功能障碍防治效果的研究[J].中国妇幼健康研究,2016,27(2):228-230.

[8]Vergeldt T F, Notten K J, Stoker J,etal．Comparison of translabial three-dimensional ultrasound with magnetic resonance imaging for measurement of levator hiatal biometry at rest [J]．Ultrasound Obstet Gynecol,2016,47(5):636-641.

[9]Chantarasorn V,Dietz H P. Diagnosis of cystocele type by clinical examination and pelvic floor ultrasound[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,39(6):710-714.

[10]Garcia-Mejido J A, Gutierrez L, Fernandez-Palacín A,etal.Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2017,30(16):1891-1896.

[11]刘菲菲,徐莲,陶均佳,等.超声对产后女性盆底三腔室运动的观察[J].中华超声影像学杂志,2013,22(9):796-799.

[12]Minassian V A,Devore E,Hagan K,etal. Severity of urinary incontinence and effect on quality of life in women by incontinence type[J].Obstet Gynecol,2013,121(5):1083-1090.

[13]van Delft K W,Sultan A H,Thakar R,etal.Agreement between palpation and transperineal and endovaginal ultrasound in the diagnosis of levator ani avulsion[J].Int Urogynecol J,2015,26(1):33-39.

[14]Oliveira M, Ferreira M, Azevedo M J,etal.Pelvic floor muscle training protocol for stress urinary incontinence in women: a systematic review[J].Rev Assoc Med Bras (1992),2017,63(7):642-650.