重复尿道行手术治疗后阴茎坏死医疗损害1例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 简要案情

李某，男，10岁。某年5月2日，李某因“反复阴茎根部溃烂4年余”至某市人民医院就诊，初步诊断为“阴茎根部包皮肿块”，医院于5月6日为其施行“阴茎脓肿切除术”，术后3h出现包皮、阴囊血肿，急诊行“阴茎血肿清除术”。术后阴茎皮肤逐渐出现发黑及坏死物渗出，6月4日再次为其施行“阴茎皮肤、海绵体清创术”，拔除导尿管后多次出现排尿困难，行尿道外口扩张术效果不佳后，又于8月12日行“尿道外口成形术”。

李某家长认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

某年5月2日，李某因“反复阴茎根部溃烂4年余”入住某市人民医院。现病史：患者于4年前无明显诱因出现阴茎根部包皮绿豆大小肿物，疼痛，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等，后尿道口流白色脓液，遂去当地诊所行切开引脓等治疗（详细过程不清），治疗后有所好转，于3年前再次复发，行相同治疗，治疗后好转。今年4月9日再次发现阴茎根部肿块，现为进一步诊治来我院就医，门诊以“阴茎根部包皮肿块”收入我院。查体：耻骨下阴茎根部背侧脓肿口破溃，流少许黄色脓液伴血样分泌物，手术切口部分愈合，触及肿块约0.5cm×1.0cm，边缘尚清，无压痛。入院诊断为阴茎根部包皮肿块。

入院后医院完善相关检查，先予以抗感染治疗，后于5月6日为李某施行“阴茎脓肿切除术”，手术记录记载“沿阴茎根部脓肿破溃的皮肤环形切开皮肤，剪除皮下粘连组织，在剪除挤压过程中见有黄白色分泌物从尿道外口溢出，仔细检查溢出口，呈针眼大小，可以插入F5输尿管导管，继续沿阴茎海绵体之间寻找潜行的破溃通道分离，将多余的粘连组织切除干净，缝合包皮，结束手术”。

术后3h，患儿家属诉患儿哭闹不止，阴茎胀痛，查体见“阴茎及阴囊皮肤光亮，明显血肿”，考虑术区阴茎内出血，急诊行血肿清除术，手术记录记载“沿阴茎根部原切口打开，见阴茎背浅筋膜有出血的血肿，将血肿挤破、清除后未见有活动性出血点，继续检查，在阴茎海绵体检见一大血肿，挑开血肿，见海绵体上活动性渗血，给予电凝止血，将包皮下的血肿也逐一清除后未见出血点，留置引流条按原切口缝合包皮”。术后切除标本经组织病理学检验，提示“炎性肉芽组织，局灶表面见少许鳞状上皮被覆，边缘胶原纤维玻璃样变”。

李某于术后第6天开始出现阴茎前端表皮发黑，其后阴茎皮肤发黑面积逐渐增大，并开始出现坏死物渗出。术后第25天临床查体见“阴茎包皮、海绵体干瘪、发黑，有少许坏死物渗出，阴茎根部皮肤局部溃烂流脓”。医院于6月4日再次为李某施行“阴茎皮肤、海绵体清创术”，手术记录记载“沿阴茎根部皮肤环形切开坏死、发黑皮肤，发现阴茎海绵体及外皮肤已坏死发黑，无血运，保留尿道，清除坏死发黑组织。成功切除坏死发黑组织部分后，清除坏死组织直达阴茎根部，可见有大量积脓，沿下探查可见脓腔形成，清除脓腔，切除周边发黑、坏死皮肤。将尿道远端由阴茎内拖出，将尿道远端纵行剖开，与阴囊缝合，留置12号导尿管，逐层缝合皮肤”。

拔除导尿管后，李某多次出现排尿困难，行尿道外口扩张术效果不佳，又于8月12日为其施行“尿道外口成形术”。

1.3 法医学检验

神清，步入检查室，查体合作。阴茎自根部缺如，尿道外口呈成形术后外观。

1.4 鉴定意见

某人民医院在对被鉴定人李某实施的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与李某阴茎坏死的损害后果之间存在因果关系（系同等原因）。

2 讨 论

根据李某阴茎根部反复溃烂的病史以及某市人民医院为其施行阴茎脓肿切除术时探查见“黄白色分泌物从尿道外口溢出，仔细检查溢出口，呈针眼大小，可以插入F5输尿管导管”，结合手术切除标本的病理检验、医院手术探查见两个尿道口，分析认为医院探查所见并切除的组织为李某的副尿道，其原发疾病应为尿道重复畸形。

尿道重复畸形是极少见的先天性疾病，畸形的重复尿道一般呈垂直或矢状排列，腹侧尿道的口径正常或接近正常，而背侧尿道往往发生狭窄或发育不全。按两个尿道排列位置可分为上下位重复尿道（又称矢状位重复尿道）及左右并列位重复尿道两种类型。尿道重复畸形可无症状，也可有双线排尿、阴茎背屈、出口梗阻、尿潴留、尿道感染、局部感染等症状。根据病史、体格检查，结合排尿期膀胱造影等检查有助于尿道重复畸形的诊断。尿道重复畸形根据不同类型、严重程度，可采取不同的治疗方式。对于无症状、不影响生活和功能的重复尿道患者可不治疗，否则应考虑手术治疗，手术主要是切除副尿道（电灼、结扎等），伴有重复膀胱者应同时行膀胱融合术或副膀胱切除术[1-2]。

本例中，某市人民医院作出“阴茎根部包皮肿块”的术前临床诊断可以成立，选择为其施行“阴茎脓肿切除术”的治疗方式符合李某当时的实际情况。但医院在手术探查过程中发现可能存在尿道重复畸形的情况下，仍然认为是破溃的窦道，将其分离并切除，存在对该疾病认识不足所致的误诊。

李某在某市人民医院为其行阴茎脓肿切除术及阴茎血肿清除术后出现阴茎包皮发黑，其后逐渐进展为阴茎包皮、海绵体坏死，考虑与医院在阴茎脓肿切除术时沿阴茎根部环形切开皮肤破坏了包皮血供以及阴茎的背浅、背深血管有关。因此，医院在上述手术操作过程中存在操作不当，应属医疗过错。

若医院能在手术过程中及时诊断重复尿道，将副尿道完整切除并结扎，同时不采用阴茎根部的环形切口，保留阴茎及包皮的正常血供，则李某阴茎坏死的后果在一定程度上可以避免。当然，李某自身患有罕见的尿道重复畸形，阴茎及尿道局部的解剖结构与正常情况相比存在较大的差异，在客观上给医院的正确诊断以及术中避免重要血管损伤带来了较大的困难。同时，李某有多年的阴茎反复感染病史，此次亦因阴茎脓肿就诊，反复感染本身也会对阴茎及包皮的血供产生不利影响，若得不到有效控制，亦有可能出现阴茎坏死的后果。因此，李某最终阴茎坏死的后果系自身疾病与医方对其疾病认识不足及术中损伤阴茎、包皮血供的医疗过错共同作用所致。

综上所述，李某最终阴茎坏死的后果系自身疾病与医院对其疾病认识不足及术中损伤阴茎、包皮血供的医疗过错共同作用所致，医疗过错与李某阴茎坏死的损害后果之间存在因果关系（系同等原因）。