牙槽内移植在外伤冠根折牙治疗中的临床应用

周艳明　冯明　余西江

牙槽内移植(Intraalveolar transplantation)是自体牙移植的一种类型。最初是作为对常规方法或根尖外科等难以治愈的患牙进行补救性治疗的手段[1]，近几年随着对牙外伤、牙周膜愈合机理的深入和临床药物治疗技术的进展，牙槽内移植作为一种治疗或补救方式对复杂的前牙冠根折得到越来越多的临床应用，虽然各学者报道的技术细节有所不同，但均取得了较好的效果，成功率可达95%[2]～100%[3]。本临床研究对治牙槽内移植疗复杂的上前牙冠根折病例进行技术优化，并对15 例18 颗前牙冠根折的外伤牙进行了临床观察，临床效果满意，现报道于下。

1　资料与方法

1.1　临床资料

15 例18 颗外伤冠根折患牙来乌鲁木齐市口腔医院齿槽外科就诊患者，男 10 例，女5 例，年龄11.5～62 岁，平均33 岁，上颌中切牙15 颗，侧切牙2 颗，上第一前磨牙1 颗，其中11 颗牙临床观察36 个月， 3 颗临床观察24 个月， 4 颗临床观察6 月。所有患者术前均请牙周科医生等会诊，认为冠延长效果欠佳或者常规治疗需要拔除者，患者同意牙槽内移植治疗。

1.2　治疗方法

阿替卡因肾上腺素注射液术区局部麻醉，拔除冠方残片，清理根管牙髓，根管内置Metapex糊剂，牙胶暂封根管口，分离牙龈，微创拔出剩余牙根，牙钳夹持部分根断面，对根折于腭侧较深者牵出后旋转180°，唇侧较深者直接牵出，使较深断面位于唇侧龈缘或龈缘上下不超过1 mm，牙根近远中龈乳头1-0丝线拉拢缝合使牙根基本就位，坚固超强纤维带(VACTRISE,美国)+Beautifil flow流动树脂(日本松风公司)夹板将残根与邻牙固定，调。 口服消炎药3 d，术后1 周拆线，术后4 周拆除夹板固定，术后2～3 月完善根管治疗及排龈后树脂冠/桩冠修复。手术前后，术后1、 6 月、 1 年及2 年复诊拍片，观察牙周/牙根愈合情况(图 1～2)。

1.3　预后评估标准

A： 根折裂线; B: 牵引后的位置； C： 术后1 月； D： 术后2 月； E： 术后3 年

图 111、 21治疗前后X线片

A:Fracture line; B: Exaction of the teeth; C: 1 month after treatment; D: 2 month after treatment; E: 3 years after treatment

Fig 111 and 21 roentgenogram before and after treatment

A： 外伤正面咬合； B： 牙根180°旋转牵引后正面； C： 树脂冠修复3 年后

图 2治疗前后咬合

A： Before treatment； B： 180°rotation of the roots; C: 3 years after treatment with composite resin-crown

Fig 2Occlution before and after treatment

成功的牙槽内移植需满足：牙能行使正常功能，患者对术后功能和美观满意；牙松动度<Ⅰ°，叩(-)，牙周软硬组织健康，龈袋≤2 mm， 牙槽骨高度和牙龈高度降低≤1 mm， 牙龈软组织形态与周围协调， 不需治疗或仅简单的洁治和冲洗能维持其持续健康， 能行使正常功能； X片示牙周膜愈合，牙根周骨愈合，可控的根吸收及骨吸收。

2　结　果

所有患者在观察终点对牙槽内移植的牙齿功能和美观满意。无临床失败病例，成功率100%； 12 颗(12/18， 66.67%)颗腭侧较深者牵出后旋转180°进行固定， 6 颗(6/18,33.33%)唇侧较深者牵出未旋转。牙根牵引距离3～6 mm， 平均4.0 mm, 术后1～3 月完成根管治疗后牙松动度<Ⅰ°，龈袋≤2 mm，叩(-)，牙周软组织健康，X片示根周硬组织生长从根尖向牙槽嵴进行，术后1 个月根尖周空虚骨创密度明显增高，根上1/2与牙槽骨间间隙明显大于正常牙周膜影像，可见≤1 mm的水平骨吸收和角形吸收影像，至术后3 个月间隙正常，但新生牙槽骨硬板影像不清晰， 3～6 月及以后复诊观测中水平骨吸收未有进一步进展，角形吸收影像消失，根周硬组织影像清晰； 1 例早期病例发现牙根尖1/4吸收，吸收程度和Metapex超充包裹范围一致，在随后3 年的观察时间中牙根没见进一步吸收；其余牙在术后6 个月及以后的复诊中没见明显根吸收，并可见牙槽硬板影像形成。 10 颗牙(10/18， 55.56%)唇侧牙龈与邻牙或者正常牙龈高度比较可见轻度退缩(≤1 mm)。

3　讨　论

上前牙复杂的冠根折常因涉及牙槽骨和牙龈缘，折裂部位的牙髓和牙周韧带和口腔相交通，口腔细菌侵入并引起炎症，使得牙齿冠根折部位的反应性修复或愈合变得不可能，导致拔牙缺牙[4]。鉴于治疗复杂冠根折患牙预后的复杂性，作为自体牙移植的一大分类，牙槽内移植不失为牙根保存的一种有效方式和补救方法，Hayashi 等[5]的研究表明牙槽内移植尤其适用于纵折前牙，王孜等[3]应用外科牵引治疗前牙冠根折14例，无一失败，本组研究观察18 颗牙亦无失败，临床和X线片检查患牙周围软硬组织愈合满足临床功能和美观的要求，说明该方法可以作为临床处理较复杂冠根折的有效方式。

牙槽内移植时如何有效利用剩余牙根，促进根周愈合是手术时考虑的重点，目前存在2 种手术方式：拔出并将牙根180°旋转牵引至目标位置[6-7]和拔出牙根不旋转直接牵引至目标位置固定[3]。旋转者认为旋转后未有折裂线的根面牙周膜有利于根折线处牙槽窝、牙周膜损伤的愈合。这两种牵引方式都没有对折裂部位和方向进行区别，比较笼统，本研究只将腭侧断面较深的牵引并旋转180°固定，而唇侧较深时只是直接牵引至目标位置固定。除了考虑的上面的愈合因素外还有： ① 在解剖结构上，上颌前牙及牙槽突存在唇向倾斜，牙槽突在腭侧较唇侧稍低，更近合平面，根折裂处位置于唇侧可以使牙根往下牵出的距离变小，有相对多的健康根面和腭侧牙槽骨接触，若腭侧较深时不旋转牵出较旋转后牵引额外需要多牵出； ② 牙根折线在唇侧龈缘处可以避开了粘接时根面的牙周膜干扰，方便树脂粘接固定，也有利于后期桩冠/树脂修复； ③ 外伤或者牵引牙根后，唇侧牙槽骨在创伤的作用下更容易吸收，所以部分病例的术后唇侧龈缘位置会轻度退缩，而腭侧的有效牙根长度和牙槽骨则相对稳定。因此建议在拔牙过程中尽量不用牙挺的杠杆力，减少牙槽突及根面的损伤，避免或减少术后唇腭侧的牙槽突高度的降低，微创器械及微创拔牙技术的应用不适为较好的方式； ④ 牙槽内移植时牙根的牵出可以对剩余牙体进行直观评判，避免X片和检查带来的误判。

牙槽内移植或者牙创伤后最常见的并发症是牙根吸收，保持/保存牙周膜特别是根周的牙周膜对减少术后并发症的发生至关重要。Andreasen[8]基于对猴的中切牙牙根表面及牙槽窝牙周膜的不同处理的研究证明牙根表面的牙周膜的完整性及活力是保证再植牙愈合的重要原因，当牙周膜损伤25%以上时，移植牙发生炎性吸收的概率显著增加[9]，手术时尽可能减少牙根体外存留时间，特别是体外存留时要保持根面湿润，若患牙在全脱位后15～20 min内再植，可认为其根面绝大部分牙周膜细胞具有活性[10]。内科治疗如拔髓，根管内封Metapex等含钙药物尽量在牙根手术牵出前完成，减少体外操作时间，这也减少了体外根管清理时根周牙周膜污染或损伤的可能性。后期根充延迟至术后4 周以后或者至根周硬组织形成，一味强调缩短手术时间而延后的拔髓等内科治疗是不建议的，因为牙髓的坏疽、崩解可能弥散至根周，造成牙根的吸收或者骨粘连，根管内含钙药物的早期运用可减少这种根外吸收和促进牙根周组织的愈合。有研究提示人工骨的植入或有利于移植牙初期稳定性或者诱导骨的生成，本组1例牙根尖1/4吸收，吸收程度和Metapex超充包裹范围一致，提示药物的超充或者植骨会影响牙根周的生物活性，导致牙根吸收，故不建议根尖骨创植骨。

牙槽内移植后患牙相当于全脱位，并且牙根周空虚，需要进行适当的固定以保持牵引牙根在适当的位置，维持稳定性，以促进牙周膜愈合，目前的趋同看法是尽可能短的时间的弹性固定，即所谓的生理性固定。不同的研究对术后固定时间及方式是不同的，如王孜等[3]的研究采用简单的双侧牙龈缝合加牙周塞治的固定1 周即取得了满意效果，并认为可有效避免牙根吸收，骨粘连等并发症，本组病例采用近远中的颊舌侧牙龈缝合初步牙根定位后弹性纤维-树脂固定4周，临床效果也很好，可见固定方式及时间需根据医患自身临床条件是灵活的。本组病例观察到术后至3 月根周硬组织影像改善最为剧烈和明显，术后早期(术后3 个月内)的X线片观察可见牙槽嵴顶的水平吸收或者密度变低及角形吸收影像，估计和创伤或者拔牙时器械的挤压的骨组织愈合反应有关， 3～6 月后角形吸收影像变浅消失，说明暂时的角形吸收影像可能是牵引后牙槽窝横截面积较牙根大形成的愈合过程中的正常影像，而不是有学者认为的牙槽窝暴露于龈沟附近的细菌引起的上皮和骨组织愈合反应[11]。虽然学者们建议这类手术后的观察期应该延长到术后5年，但考虑到牙槽内移植后牙周硬组织和牙周膜的形成速度，若进行规范的治疗， 6～24 个月的观察期发现骨硬板形成就足够了。

综上，牙槽内移植治疗上颌前牙根折/冠根折相较其他方式不需要复杂的临床治疗，疗程较短，费用低廉且疗效确切，可以作为保存复杂冠根折牙外伤的一种有效治疗和补救方法。

参考资料

[1]Grossman LI. Intentional replantation of teeth: A clinical evaluation[J]. J Am Dent Assoc, 1982, 104(5): 633-639.

[2]Kahnberg KE. Intra-alveolar transplantation. I. A 10-year follow-up of a method for surgical extrusion of root fractured teeth[J]. Swed Dent J, 1996, 20(5): 165-172.

[3]王孜, 樊明文, 范兵. 外科牵引治疗冠根折的临床研究[J]. 口腔医学研究, 2004, 20(2): 180-182.

[4]Andreasen JO, Andreasen FM, Andersson L. Textbook and color atlas of traumatic injuries to the teeth[M]. 4th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd, 2007:314-336.

[5]Hayashi M, Kinomoto Y, Takeshige F, et al. Prognosis of intentional replantation of vertically fractured roots reconstructed with dentin-bonded resin[J]. J Endod, 2004, 30(3): 145-148.

[6]Kim DS, Shin DR, Choi GW, et al. Management of complicated crown-root fractures using intentional replantation: Two case reports[J]. Dent Traumatol, 2013, 29(4): 334-337.

[7]Kawanami M, Sugaya T, Gama H, et al. Periodontal healing after replantation of intentionally rotated teeth with healthy and denuded root surfaces[J]. Dent Traumatol, 2001, 17(3): 127-133.

[8]Andreasen JO. Periodontal healing after replantation and autotransplantation of incisors in monkeys[J]. Int J Oral Surg, 1981, 10(1): 54-61.

[9]Andreasen JO, Paulsen HU, Yu Z, et al. A long-term study of 370 autotransplanted premolars. Part II. Tooth survival and pulp healing subsequent to transplantation[J]. Eur J Orthod, 1990, 12(1): 14-24.

[10]Trope M. Avulsion of permanent teeth: Theory to practice[J]. Dent Traumatol, 2011, 27(4): 281-294.

[11]Kahnberg KE, Warfvinge J, Birgersson B. Intraalveolar transplantation. (I). The use of autologous bone transplants in the periapical region[J]. Int J Oral Surg, 1982, 11(6): 372-379.