靶控输注异丙酚和异丙酚复合瑞芬太尼镇静在第三磨牙拔除术中应用的比较

张昊　侯亚丽　董福生　李向军　林瑞华

口腔治疗时患者容易产生焦虑恐惧情绪[1]，一部分患者甚至会发展为牙科恐惧症[2-3]。近年来，在国内外开始将异丙酚作为镇静药物应用于口腔治疗中[3-6]。最近，异丙酚复合瑞芬太尼镇静也开始被应用到口腔治疗中[7-8]。本研究在第三磨牙拔除手术中分别采用靶控异丙酚输注和异丙酚复合瑞芬太尼输注镇静，并用Narcotrend麻醉深度监测仪监测镇静深度，以比较2 种方法的效果及安全性。

1　资料与方法

1.1　对象选择与分组

60 例择期接受第三磨牙拔除术的住院患者，男性39 例，女性21 例， 年龄 18～49 岁， ASA分级I～Ⅱ级。随机将患者分为2 组， P组即异丙酚组(n=30)和PR组即异丙酚复合瑞芬太尼组(n=30)。本研究经本院伦理委员会批准，与患者或家属签署知情同意书。

1.2　方法

2 组患者进入手术室后，常规建立上肢静脉通路，静点林格氏液。用S/5多功能监护仪(GE公司，美国)常规监测ECG、无创血压、心率、呼吸频率、和血氧饱和度(SpO2)。应用Narcotrend麻醉深度监测仪(Schiller公司，瑞士)监测镇静深度。

异丙酚组：用滴定法经双通道靶控注射泵(北京思路高公司)靶控输注异丙酚，初始血浆浓度0.8 g/ml，每2 min增加浓度0.2 g/ml。应用改良OAA/S镇静评分(表 1) 评价麻醉镇静深度，至OAA/S评分3分时， 2%利多卡因与1∶200 000肾上腺素混合液局麻后进行手术。手术过程中根据情况，调节异丙酚靶控浓度，保持OAA/S(observer assessment of alertness/sedation score)评分为3分至手术结束。术中如血氧饱和度低于93%，立即给予吸氧。手术结束时，立即停止异丙酚输注，待患者清醒，Narcotrend指数(NI指数)达到清醒状态即95～100，改良麻醉后出院评分(PADS)[9]≥9 min时送回病房。

表 1　改良OAA/S镇静评分

异丙酚复合瑞芬太尼组：经双通道靶控注射泵(北京思路高公司)靶控输注瑞芬太尼目标浓度为1 ng/ml，并维持该浓度至手术结束；用滴定法靶控输注异丙酚，初始血浆浓度0.8 g/ml， 每2 min增加浓度0.2 g/ml。应用改良OAA/S镇静评分(表 1) 评价麻醉镇静深度，至OAA/S评分3 分时， 2%利多卡因与1∶200 000肾上腺素混合液局麻后进行手术。手术过程中根据情况，调节异丙酚靶控浓度，保持OAA/S评分为3 分至手术结束。术中如血氧饱和度低于93%，立即给予吸氧。手术结束时，立即停止异丙酚及瑞芬太尼输注，待患者清醒，Narcotrend指数(NI指数)达到清醒状态即95～100，改良麻醉后出院评分(PADS)≥9 分时送回病房。

1.3　2 组患者均由同1 名医生进行实施拔牙

观察手术过程中患者在拔牙时的反应情况。记录两组患者入室平静后(T0)、输注异丙酚或异丙酚复合瑞芬太尼起效时(T1)、局麻时(T2)、手术开始(T3)、术中(T4)、手术结束时(T5)以及出室时(T6)的心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率和NI指数，并记录相关并发症或相关反应情况、药物输注情况、患者是否满意以及术者对2 组患者术中反应的评价。

1.4　统计学处理

2　结　果

2 组患者一般资料各指标比较差异无统计学意义(P>0.05)(表 2)。

注： 2 组相比较， 无统计学差异，P>0.05

各监测指标情况：呼吸频率在T1、T2、T3、T4和T5时PR组低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)，血氧饱和度在T1、 T2、 T3和T5时PR组均低于P组(P<0.05)，但均基本在正常范围内； 但PR组中有22 人血氧饱和度术中低于93%，需给予吸氧， P组中血氧饱和度术中均高于93%，无需吸氧。心率、收缩压、舒张压及NI值度2 组无明显差异(表 3)。

2 组患者对于镇静情况满意率均为30/30(P>0.05)。 术者对于2 组患者的评价为在牙脱位等刺激较强的操作时PR组患者的反应好于P组。

2 组患者相关并发症或不良反应方面，牙拔出时的不适感及术后疼痛方面，PR组低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)(表 4)。

在异丙酚起效时的靶控血浆药物浓度和平均剂量方面，PR组低于P组，差异有统计学意义(P<0.05)(表 5)

3　讨　论

第三磨牙由于阻生或位置不正往往需要手术拔除[10-12]，这是口腔颌面外科常见的手术之一。手术大多需要切开牙龈，翻开粘骨膜，去除牙周围部分骨组织，部分需牙齿截断，以解除阻力而拔出牙齿。这个过程中需要用到骨凿、骨锤、高速钻和超声骨刀等。手术过程和器械都会引起或加重患者的恐惧感，引起血流动力学改变。近年来异丙酚镇静也开始被应用于口腔治疗中[13-14]，异丙酚复合瑞芬太尼镇静在国外也有个别学者应用在第三磨牙拔除手术中[7]。我们将这2 种方法应用于第三磨牙拔除术，观察并比较2 种方法的镇静效果及其安全性。

表 3　2 组患者各时间点心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和NI指数的比较

注： 与P组比较， ①P<0.05

表 4　2 组患者相关并发症或不良反应

注： 与P组比较， ①P<0.05(完全遗忘: 指局麻和拔牙过程均遗忘; 部分遗忘: 指只记得局麻过程或者只记得全部或部分拔牙过程)

本观察结果显示，镇静期间两组心率、血压和呼吸频率均无明显差异。血氧饱和度方面，PR组稍低于P组，PR组有22人需要吸氧，表明在呼吸抑制方面P组优于PR组，但吸氧后PR组可达到正常范围。在镇静深度方面， NI指数2 组无明显差异。 2 组均无心血管不良反应发生。以上结果表明，在呼吸抑制方面，异丙酚组优于异丙酚复合瑞芬太尼组。

表 5　2 组异丙酚输注情况

注： ①与P组比较，P<0.05 [起效时间： 指从给药开始至OAA/S评分3 分的时间； 恢复时间： 指从手术结束到患者清醒，Narcotrend指数(NI指数)达到清醒状态即95～100，改良麻醉后出院评分(PADS)≥9 min的时间]

在患者舒适程度方面，牙脱位时有不适感者异丙酚组有8 人，异丙酚复合瑞芬太尼组0 人，产生遗忘者(包括完全遗忘和部分遗忘)异丙酚组有12 人， 异丙酚复合瑞芬太尼组23 人。 2 组均未出现恶心呕吐现象。以上结果表明，在舒适程度方面，异丙酚复合瑞芬太尼组优于异丙酚组。

从恢复时间来看，异丙酚组为(8.67±2.339) min； 异丙酚复合瑞芬太尼组为(8.93±1.639) min。所以在恢复时间上2 组基本相同。

从患者满意度来看， 2 组患者均表示满意，无明显差别。

综上所述，在第三磨牙拔除术中，靶控输注异丙酚和靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼镇静这两种方法都是安全有效的。在吸氧状态下，靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼镇静优于异丙酚镇静。

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