美军新版《战术战伤救治指南》简介

李丽娟,邢克飞,刁天喜*

(1.军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所，北京 100850；2.西藏军区总医院普外科，拉萨 850007)

美军于1996年发布首个《战术战伤救治指南》,以下简称《指南》。自2001年开始美军每季度对该《指南》评估一次，并根据需要加以更新。该《指南》在军队卫生系统网站和院前创伤生命支持网站公布。每隔3～4 年，《战术战伤救治指南》以《院前创伤生命支持手册》军队版的形式更新出版。

1 《战术战伤救治指南》的制定背景

战术战伤救治包括一系列战场使用的创伤管理指南，即《战术战伤救治指南》。最初美军将其应用于特种作战部队，但在伊拉克和阿富汗战争中逐步发展成为美军所有军种应用的标准规范。该《指南》通过战术战伤救治委员会定期讨论更新。

美海军特种作战部队于1993年启动战术战伤救治(TCCC)项目，之后由美国特种作战司令部(USSOCOM)负责组织开展。项目的目标是制定一套适应战场战术环境的战伤救治指南，该《指南》于1996年在美国《军事医学》杂志增刊发表[1]。对于战术环境中的创伤救治，战术战伤救治有三个目标：①救治伤员；②防止伤员进一步受伤；③协助部队完成作战任务。

1999年，《战术战伤救治指南》被列入美国《院前创伤生命支持手册》第四版，该手册中的建议经过美国外科医师学会创伤学委员会和国家急救医师学会的批准，成为唯一通过美国外科医师学会和国家急救医师学会认证批准，并用于战术环境中伤员管理的标准规范。在伊拉克和阿富汗战争中，战术战伤救治成为美军战术环境中战伤伤员管理的标准规范[2]。

美军《战术战伤救治指南》将战术战伤救治分为三个阶段: 火线救治、战术战场救治和战术后送救治。《战术战伤救治指南》分别针对三个阶段制定详细的救治策略[3]。

2 《战术战伤救治指南》的制定和更新

美军设有战术战伤救治委员会，负责《指南》的更新。战术战伤救治委员会工作的基本原则，是尽可能为伤员提供与战术一致的创伤管理计划。战术战伤救治委员会由42名来自陆海空三军的人员组成，包括美国外科医师学会创伤学委员会主席、陆海空三军卫生总监的创伤顾问，以及陆海空三军的医师和卫生员代表。2008年3月，战术战伤救治委员会从海军作业医学研究所转归国防卫生理事会管理。2013年2月，根据负责人事与战备的副国防部长的指令，战术战伤救治委员会迁至联合创伤系统，与国防部的其他创伤系统机构安置在一起。

美军对《指南》的更新主要基于院前创伤相关文献回顾，与军队战伤救治研究实验室的交流，战斗卫生员及救生员的经验，以及军队和地方创伤专家的建议。《指南》由战术战伤救治委员会每季度审查，并根据需要更新。每项更新内容必须得到委员会三分之二以上的人员同意。随后由战术战伤救治委员会提交给创伤和损伤分委会及国防卫生理事会批准。得到批准后，《指南》在军队卫生系统网站和院前创伤生命支持网站公布。

3 《战术战伤救治指南》的主要内容

国防卫生理事会于2009年8月建议向所有部署的参战人员和所有作战单位卫生人员提供战术战伤救治培训。2014年10月，美军更新《指南》，更新的内容同时也列入美国《院前创伤生命支持手册》第八版。与2011年第七版手册相比，新版《指南》对出血控制、液体复苏、镇痛、烧伤管理等内容做出较大更新。指南详细规定战场上所有士兵、战斗救生员及各级卫生员需要掌握的技能，共包括9个方面41项技能(表1)[4]。

3.1止血评估所有不明原因出血，并控制所有部位的出血。应用战术战伤救治委员会推荐的止血带控制危及生命的外部出血，包括解剖学上适合应用止血带的外部出血或者是创伤性截肢伤员。如果出血部位适合应用交界部位止血带，立即应用战术战伤救治委员会推荐的交界部位止血带。止血带应用之前需要裸露伤口，并判断是否需要止血带。如果时间和战术情况允许，应进行远端脉搏检查。如果仍有远端脉搏，考虑加紧止血带或紧挨着第一条应用第二条止血带，以消除远端脉搏。裸露所有应用止血带的部位，并用不易擦掉的记号笔明确标记所有止血带的应用时间。

对于不适用止血带的出血或者止血带移除后(如果后送时间超过2个小时)，应用战斗止血纱布(Combat Gauze，CG)作为首选止血敷料。如果没有CG时，也可应用Celox Gauze和Chito Gauze。止血敷料应直接压迫至少3分钟。

3.2复苏

3.2.1 复苏液体优先使用顺序 如果伤员预期需要大量输血(如失血性休克、一个或多个肢体截肢、严重出血)，尽快在伤后3小时以内给予含1克氨甲环酸的100毫升生理盐水或乳酸林格氏液。在羟乙基淀粉溶液或其他液体治疗后，开始第二次给予1克氨甲环酸。失血性休克伤员的液体复苏优先选择顺序是：全血，1∶1∶1的血浆、红细胞和血小板，1∶1的血浆和红细胞，血浆或红细胞单独使用，羟乙基淀粉溶液，晶体液(乳酸林格氏液或电解质溶液)。

3.2.2 不同伤情采取的液体复苏措施 评估失血性休克(没有脑损伤的伤员精神状态改变或无桡动脉)，并采取不同的处理措施：①如果伤员没有休克，意识清醒并能吞咽，不必立即给予静脉输液，可口服补充液体；②如果伤员休克并根据战场血液制品应用协议配有血液制品，给予全血复苏；③给予1个单位的血液制品后再次评估伤员，持续复苏直到有可触及的桡动脉脉搏，精神状态好转或收缩压维持在80～90毫米汞柱；④每输注500毫升液体后对伤员进行再评估，持续应用液体复苏直到有可触及的桡动脉脉搏，精神状态好转或收缩压维持在80～90毫米汞柱，达到一个或多个以上指标时可停止给予液体；⑤如果由于创伤性脑损伤，伤员精神状态改变，外周脉搏微弱或消失，需要复苏或维持正常的桡动脉脉搏。

需要注意的是，美军战场采集的全血或机采血小板均未通过FDA批准。因此，全血和机采血小板复苏仅在所有其他FDA批准的血液制品不可用，或应用1∶1∶1的复苏没有效果的情况下使用。

3.3止痛

3.3.1 三种止痛方法 美军战场止痛通常有三种方法：①对于可以耐受空运的中度至重度疼痛伤员，给予战术战伤救治战斗急救包中的药：口服对乙酰氨基酚胶囊(650毫克)一次2片，每8小时一次；口服美洛昔康(15毫克)，每天一次；②对于中度至重度疼痛，未发生休克或呼吸障碍并且没有发生休克或呼吸障碍风险的伤员，含服800微克芬太尼锭剂；③对于中度至重度疼痛，失血性休克、呼吸障碍或有发生休克或呼吸障碍风险的伤员，肌注或骨髓腔给予50毫克氯胺酮或缓慢静脉注射20毫克。对于肌注或骨髓腔给药的伤员，视伤情每30分钟重复给药一次，对于静脉注射的每20分钟重复给药一次。

3.3.2 止痛的注意事项 止痛需要注意的事项包括：①给予芬太尼或氯胺酮后的伤员需要解除其武装，所有给予阿片类药物或氯胺酮的伤员需要密切关注其气道、呼吸和循环；②给予芬太尼锭剂的伤员，15分钟内重新评估伤员状态，如有必要可给予第二个锭剂控制重度疼痛，监测呼吸抑制情况；③如果可以成功取得静脉通道，静脉注射5毫克吗啡，10分钟后再次评估伤员情况，如有必要可每10分钟重复给药一次控制重度疼痛，监测呼吸抑制情况；④使用阿片类镇痛药时应静脉或肌肉注射0.4毫克纳洛酮；⑤氯胺酮和芬太尼均可加重创伤性脑损伤症状，如果伤员可以主诉疼痛，说明创伤性脑损伤症状不足以严重到不能使用氯胺酮和芬太尼；⑥眼伤不能作为不能使用氯胺酮的原因，使用氯胺酮对眼部损伤的风险很低；⑦对已经接受过吗啡或含服芬太尼锭剂的伤员再给予氯胺酮是安全的；⑧如果给予阿片或氯胺酮，伤员出现呼吸抑制，应用气泵面罩或口面罩给予通气支持；⑨对于伴随恶心或呕吐症状的伤员，可每6小时静脉或肌肉注射25毫升异丙嗪。

表1 美军战术战伤救治(TCCC)技能要求

注：所列技能中黑色标粗显示的内容为，与2011年第七版手册相比，新增加的内容。

* 2011年第七版为“输注压缩红细胞”

战场辅助医务人员(CPM)：包括特种作战部队高级战术卫生员、特种作战部队18D卫生员、空降兵救生员等。

3.4低体温预防低体温预防措施包括：①尽量减少伤员的暴露部位，使伤员穿戴防护装备；②应用干的衣服替换湿的；③尽快将伤员转移到隔温表面；④应用低体温预防护理包中的保温毯盖住伤员的躯干(不直接到皮肤上)，并应用热反射软壳覆盖伤员；⑤如果没有热反射软壳，也可以用以往应用的暴风雪救生毯和保温毯；⑥如果上述物品均不可用，应用干毛毯、斗篷、睡袋，或任何可以保存热量和保持伤员干燥的物品；⑦如果需要静脉输液，最好对液体进行加温。

3.5心肺复苏对于战场爆炸或贯通伤且没有脉搏、呼吸或其他生命体征的伤员，复苏可能无效，因此不应尝试；但是，对于在给予芬太尼时没有脉搏或呼吸的躯干或多发伤伤员，应该给予双侧穿刺减压。躯干创伤或多发伤伤员，如果在战术后送过程中无脉搏或呼吸，应用双侧穿刺减压，确保没有气胸。如果伤员没有明显致命伤，并可以在短时间内到达具有外科手术能力的医疗机构，可以尝试在此阶段对伤员进行心肺复苏。心肺复苏不应影响其他伤员的救命措施。

3.6生命体征监测脉搏血氧测量仪需作为临床监测的辅助。中度和重度创伤性脑损伤伤员均应监测脉搏血氧。条件允许时，对中度或重度创伤性脑损伤伤员给予吸氧，保持血氧饱和度>90%。

中度和重度创伤性脑损伤伤员应该监测以下指征：意识减弱，瞳孔散开，收缩压>90毫米汞柱，氧饱和度>90，低体温，二氧化碳分压(如果可以有二氧化碳图，维持在35～40毫米汞柱)，对伴随颅脑贯通伤的伤员给予抗生素，评估脊柱(颈部)损伤直到排除。

单侧瞳孔放大伴随意识减弱，可能意味着脑疝即将形成，如果出现这些情况，要采取以下措施降低颅内压：给予250毫升3%或5%的高张生理盐水；将伤员的头部抬高30度；呼吸频率保持在20次，二氧化碳图用于维持二氧化碳在30～35，维持最大氧浓度用于加强呼吸。如果没有出现疝气，无需加强呼吸。应该用袋瓣面罩(bag-valve-mask)对伤员进行辅助加强呼吸。

[1] Butler F K, Hagmann J, Butler E G.Tactical Combat Casualty Care in Special Operations[J]. Mil Med,2012,16 (Suppl):11-16.

[2] Butler F K，Blackbourne L H． Battlefield trauma care then and now: a decade of tactical combat casualty care[J].J Trauma AcuteCare Surg,2012,73(5 Suppl):s395-s402.

[3] U.S. Army,Introduction To Tactical Combat Casualty Care[EB/OL].http: www.naemt.org，2012-05-15.

[4] The Comittee on TCCC,Tactical Combat Casualty Care Guidelines[EB/OL].http:www.naemt.org,2015-11-19.