品管圈提高日首台手术医师准点到达率

李艳华，赵 棱，马晓菁，苏 清，王 艺，王 玺，顾桂国

(上海市浦东新区周浦医院医务部，上海 201318)

手术室在每家综合医院中的作用至关重要，手术室的工作效率直接决定整个医院的运行效率。第一台手术准时开始是一个高效率的手术室应具备的特征，同时也是影响手术间利用率的重要因素，更是有效利用手术室人力物力资源、降低成本、增加收益的基础[1]。手术室的运转需要多部门的合作，任何一个环节出现故障都将影响整个团队的工作，因此管理也颇有难度[2]。手术间定时开启层流设备，如果手术未准时开始，直接增加了各科成本，浪费能源[3]。每台手术顺利、高效完成是手术医师、麻醉医师、手术室护理人员密切配合的结果，手术医师不能准时到达手术室，直接导致麻醉医师、手术室护士的等待，既造成人力资源、设备资源的浪费，又不利于医院各科室间的团结合作。日首例手术延时开始不但使手术室工作效率降低，增加医疗费用，而且易引起患者及家属误解，甚至产生不满情绪[4]，极有可能造成医患矛盾，不利于医患和谐。首台手术准时开始十分重要，手术医师准点到达手术室是首台手术准时开始的基础，因此需医院质量管理人员重视。

品管圈(Quality Control Circle，QCC)全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，应用品管工具进行分析、解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[5]。小团体全员参加，对自己的工作现场进行持续改善活动，称为品管圈活动[6]。2015年7月至2016年12月针对日首台手术医师未准点到达的原因，本院医务部联合手术室及部分手术科室，开展品管圈小组活动，以“提高日首台手术医师准点到达率”为活动主题，进行持续质量改进，成果显著。

1 资料与方法

1.1品管圈小组根据自愿原则，设定圈长1 名，圈员7 名；辅导员由医疗副院长担任。根据品管圈活动需要多部门合作的原则， 8 名成员分别来自医院质量管理部门医务部、手术室、麻醉科、手术科室(骨科、普外科、妇产科、泌尿外科)。全体成员采用头脑风暴的方法拟定圈名、圈徽。圈名“准点圈”旨在激励医务人员精诚团结、守时高效(表1，表2)。

表1 品管圈小组组成

表2 品管圈小组成员

1.2活动主题全体圈员共同参与，先采用头脑风暴法，建立评价矩阵，列出所需解决的问题，再采用评价法对所列出的问题就其上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面分别打分，根据得分排名(表3)，最终确定以“提高日首台手术医师准点到达率”为活动主题。日首台手术为每日每个手术间的第一台手术。准点到达时间以本院规定的9:00为准。日首台手术医师准点到达率=日首台手术医师准点到达例数/日首台手术总例数×100%。

表3 活动主题选定

注：以评价法进行主题确定，共8人参与选题，分数：5分最高、3分普通、1分最低，确定第一顺位为本次活动主题。

本院现状：首台手术医师到位晚，导致当日手术开始时间过迟；接台手术医师延迟接台，致医患、医护、手术医师间矛盾增加；首台人员到位时间不确定，手术间层流净化时间延长，导致医院运行成本增加(表4)。

成果衡量指标：①日首台手术医师准点到达率；②麻醉医师、手术室护士、其他接台手术医师满意度；③患者满意度。

1.3活动计划采用甘特图拟定活动计划。活动为期共18个月，第1个月：活动主题选定与活动计划拟定；第2～3个月：现状把握；第4个月：目标设定；第5个月：原因分析；第6个月：对策制定；第7～10 个月：实施对策与检验；第11～12个月：初步效果确认；第13～16个月：持续改进，巩固效果；第17～18个月：最终效果确认，发表成果。

1.4现况把握

表4 上海市浦东新区周浦医院日首台手术未准点到达率

说明： 2015.08.01—2015.09.30日首台手术总例数为488次，手术医师未准点到达例数为133次，手术医师未准点到达率27.25%

图1 改善前柏拉图

人 员总数非常满意满意较不满意非常不满意满意度(%)手术室医护人员241074370.83患者4420127572.73

图1可见，医师交班及查房时间长、编制不合理致外科医师少管理床位多、医务部检查发现后提醒未制定惩罚措施这三方面因素导致首台手术医师迟到，是影响日首台手术未准点到达率的主要原因，占80.45%。根据80/20原则[6](80% 的结果是由20% 的原因造成的)，故本圈改善重点是医务部检查发现后提醒未制定惩罚措施、医师交班及查房时间长、编制不合理致外科医师少管理床位多。

1.5目标设定根据品管圈目标值计算方法，目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力，现况值：①准点圈现况值100.00%-27.25%=72.75%;②手术室医护人员满意度70.83%;③患者满意度72.73%(表5)。改善重点：现状把握中需要改善的特性的累计影响度，数值可根据柏拉图得到为80.45%。圈能力：用一个具体的百分比数值来表示完成目标的实际能力，如表6为60%。计算结果：①准点圈目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力=85.90%;②手术室医护人员满意度目标值=84.91%;③患者满意度目标值=85.89%。

表6 准点圈圈能力

1.6解析明确目标后，对重点项目进行改善，首先着重分析其原因。

1.6.1 医师交接班及查房时间长的原因 ①医师对管床患者病史熟悉程度不够、床旁交接班时间过长。②业务院长、主任查房、主治查房后讨论总结时间过长。③科内业务学习、病例讨论、术前讨论等。④医师处理较紧急的医嘱，花费时间过长(包括新开紧急用药、修改医嘱、补开手术医嘱)。⑤开具紧急的或临时的化验单及检查单。⑥应患者需求，紧急开具出院医嘱、完成出院小结。⑦医师换药时间较长(手术患者多，换药医师人数不足)。⑧医师处理患者(处理新入院患者、处理病情突然变化者、术前谈话及签字、患者或家属咨询医师问题等)。⑨其他原因(电梯等待时间过长、手术医师临时接到医院指令性任务、个别手术医师行为拖拉等)。

1.6.2 编制不合理 外科医师少管理床位多的原因 ①由于医院搬迁，外科业务量增加明显，外科医师没有明显增加。②新入职外科医师未能解决编制问题，留不住外科人才。③卫生行业特别是医院，整体编制紧缺。

1.6.3 医务部检查发现后提醒未制定惩罚措施的原因 ①医院管理部门未充分认识到惩罚机制的必要性。②医院管理部门过高估计手术医师的首台准时自觉性。③对“口头及书面提醒”这一管理方式有效性期望值过高。

针对以上原因，品管圈小组成员发挥集体智慧，联合医务部、质控办、手术科室、运行保障部、人力资源部，共同寻求改进措施。

1.7改善对策的拟定与实施针对要因，全体圈员通过头脑风暴寻求改善对策，共拟定以下对策。

1.7.1 对医师交接班及查房时间长 制定如下改进措施

1.7.1.1 手术医师合理安排工作时间 ①鼓励排第一台手术的医师早上稍微提早上班。交接好管床患者。②如遇院长或主任查房，预计时间较长不能按时进行首台手术者，宜在手术通知单上注明，以便手术室能够稍微晚接患者。③业务学习、院周会传达、病例讨论、术前讨论尽量不安排在早上时间。

1.7.1.2 手术医师合理安排工作内容 ①换药工作尽量安排在非早上时间，适当安排实习医师、进修医师分管换药等工作。②主刀医师来不及的情况下，可由一助理医师先到手术室安排手术事宜。③如遇首台手术医师临时有事的情况，应及时通知手术室，以便手术室安排其他手术。④与患者积极沟通解释，使患者的病情咨询选择其他时间讨论。⑤手术医师如遇出院患者，出院小结等资料前一天下午完成。⑥如遇其他不可预知的情况，手术医师应以手术为重，手术优先。

1.7.1.3 联系运行保障部 设立手术专用电梯，手术医师凭卡进梯，减少等待时间。

1.7.1.4 提高手术医师团队意识及自我要求 手术医师在思想上引起重视，自觉遵守手术室的时间规定，培养自律精神，改变拖拉习惯。

1.7.2 对编制不合理 外科医师少管理床位多 制定改进措施

① 协调人力资源、手术科室科主任，根据科室自身人力配置情况，合理向院部提交增加人力申请。

② 对于新进外科医师，积极向卫生管理部门申请编制，一旦有名额，优先解决外科一线人员编制问题。

③ 推行同工同酬政策，减少乃至消除编制外人员待遇差异，提高编制外医师工作积极性。

1.7.3 医务部联合相关管理部门 制定相应处罚及管理措施

① 医务部制定手术室管理规定补充条例，在院内OA网发布手术室管理规定，手术科室人员充分了解内容。出台医师迟到处罚规定，对首台医师连续两次未准时开始手术的，取消首台手术资格。

② 手术室护士在每间手术室设立首台手术到达情况登记本，详细记录各手术医师到达手术室时间。

③ 医务部派专员每周定期检查首台手术开始的准时情况，并在院周会上通报检查结果，并在每月劳务考核予以相应扣分、扣款。

2 结 果

2.1有形成果表7、8可见，通过品管圈活动，日首台手术医师准点到达率、手术室医护满意度、患者满意度均有明显提高；因为医务部检查发现后提醒未制定惩罚措施而迟到的情况已经不存在，医师交班及查房时间长而引发的迟到已经明显改善，编制不合理致外科医师少管理床位多引发的迟到已初步改善(图2)。

表7 改善前后数据

表8 改善后柏拉图数据

注：时间段2016.11.1—2016.12.31

图2 改善后柏拉图

2.2无形成果表9、图3可见，品管圈活动使医务人员在QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉、凝聚力7个方面有不同程度提高。

表9 无形成果数据

注：由圈员8人评分，每项每人最高10分，最低1分。

图3 无形成果雷达图

3 分析讨论

本院为上海市浦东新区中部地段性的中心医院，服务人口近百万，手术室作为一个专业科室，平均日手术量30余台，工作繁重、节奏紧张，首台手术医师不能准时到达，直接影响手术室运转效率。通过品管圈的活动，找到“日首台手术医师准点到达率低”的要因，制定基于要因(医务部管理、手术医师交接班及查房、编制不合理)的改进措施，实施手术室管理规定补充条例，培养手术科室守时的良好习惯，有效提高手术室运行效率。督促医师合理安排工作时间及工作内容，提高工作效率，减少医患矛盾，提高医护人员自身及医患双方的满意度。此次活动利用品管圈管理常用的手法分析要因、制定对策，运用PDCA循环，不断发现问题解决问题，充分调动医务人员工作积极性、主动性和创造性，同时增强医院管理部门的管理意识，使医院质量管理更加科学化、系统化、精细化。本次品管圈活动以问题为目标，以实践为基调，以精益管理为方向，着重解决临床实际问题，并将临床管理与科研相结合，以此为患者提供更加优质高效的医疗服务。

4 小 结

品管圈强调让员工自动自发地参与活动，使自己享有更高的自主权、参与权、管理权[3]。本次以“提高日首台手术医师准点到达率”为主题的品管圈活动，对医院、患者、医务人员均有较重大的意义。对医院而言，通过此次活动，减少手术室无效运行时间，提高手术室运行效率，节约能源，降低手术室成本；对患者而言，减少等待时间，减轻患者“焦灼等待”心理负担；对医护人员而言，减少工作矛盾，加强团队合作，提高工作效率。本次品管圈活动具有以下优点：普遍性，小组成员涵盖手术科室、手术室、医务部、质控办等部门也给予支持，实现各部门的通力合作，提高参与感和主人翁意识，效果显著；分工合作性，此次活动圈员发挥特长，分工合作，提升每个人解决问题的能力，使质量持续改进的观念深入人心，使提升质量逐步成为自发行为，提高整体的工作效率。本次活动尚存在一些不足：部分问题尚有待解决，例如医师人员不足致每位医师管的床位数过多这个问题，科室负责人正在与院部领导及人力资源部积极沟通，还需进一步落实。由于“提高日首台手术医师准点到达率”的主题效果显著，本院进一步探索，将“提高手术准点划刀率”作为下一期活动的主题，在原有基础上提高手术室的工作效率，持续改进医疗质量，切实实现PDCA循环。

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